湯合杰 南方醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院康復科（510630）

現(xiàn)代康復技術在腦卒中肢體訓練中的應用與啟發(fā)

湯合杰 南方醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院康復科（510630）

本文著重論述了現(xiàn)代康復技術在腦卒中肢體康復訓練中的應用，指出了肢體康復訓練中的重點及容易出現(xiàn)的問題，明確了解決辦法，大膽提出了“意念到也有效”這一康復治療新理念，并作了簡要論述。

康復訓練；腦卒中；偏癱

腦卒中患者多見于中老年人，大多表現(xiàn)有偏癱，通常對患者的生存質量及其家庭生活秩序都造成嚴重影響[1]。早期積極的進行專業(yè)系統(tǒng)的康復訓練對減輕后遺癥尤其重要[2]，本文重點討論現(xiàn)代康復技術在腦卒中肢體康復訓練中的應用與啟發(fā)。

1 意念到也有效，這一治療理念應貫穿康復全程

很多醫(yī)生和患者都認為，偏癱早期肢體完全喪失運動功能時，康復訓練只能采取按摩、關節(jié)松動術等被動功能訓練。這種觀點其實是片面的認識。他們忽略了意念的電生理傳感效應—肌電生物反饋機制[3], 應用該機制現(xiàn)已經發(fā)展了一種新的康復療法即肌電生物反饋技術，它利用傳感器將正常意識不到的肌肉電信號經放大濾波處理后轉變成人體可以感知的視聽信號,并反饋給患者。患者再根據(jù)這些信號進行有意識地自身調控，從而掌握調節(jié)、控制自身的技術和能力。這種自身調控的過程實質就是運動想象[4,5]，也就是通過意念來思維某種運動景象的過程。研究表明,運動想象和實際運動時同樣活化雙側運動前區(qū)、頂葉、基底節(jié)和小腦[6]，從而重塑大腦。思維本身就是一種腦電活動,人類的隨意運動是通過大腦思維活動發(fā)出相關指令性神經沖動到相應的效應器官才能完成，隨意運動標志著我們行為的目的和意圖，它取決于思維意識，也就是上面所提到得“意念”。在缺乏開展肌電生物反饋技術所需條件的情況下,意念不失為有效的替代途徑?；颊邞撏ㄟ^意念經常、反復的去想象正在用自己的患肢去完成相關運動的過程景象，比如抬肩、伸手、踢腿等基本動作等，盡管知道沒有明顯的隨意運動出現(xiàn)也應如此。

2 重視誘導在早期訓練中的作用

當患者處于偏癱弛緩期階段或關節(jié)的某一個或多個功能完全喪失時，除了患者自身加強運動想象的意念之外，治療師及早進行誘導訓練是很必要的。誘導的方法多應用神經肌肉促進技術，常用Brunnstrom技術和Bobath技術，比如：應用聯(lián)合反應現(xiàn)象，通過健肢抗阻力運動誘導患肢活動；通過交叉伸反射及腱反射誘導患肢腕背伸動作；利用屈曲回縮反射來反復刺激脛骨前肌腱從而誘導足背屈運動；利用對稱性緊張性頸反射這一現(xiàn)象，讓患者保持仰頭體位或經常做仰頭動作，誘導患側上肢的伸肌群及下肢的屈肌群收縮。通過早期誘導訓練促進大腦皮質功能重組[7]以及健側感覺運動皮質激活的增加實現(xiàn)運動功能缺陷的代償[8]。

3 床上訓練的體位選擇

通常偏癱肢體的康復順序是下肢先于上肢，上肢的康復效果通常也不如下肢，遺留后遺癥的可能性也較大，影響日常生活自理能力(ability of daily living,ADL)和步行的安全性[9]。因此強調上肢優(yōu)勢地位，最佳體位宜取仰臥頭后仰面向患側位，緊張性迷路反射和頸反射均能促進上肢伸展優(yōu)勢，且后者還可以促進下肢屈肌優(yōu)勢。同時患側上肢的手置于對側的髂前上嵴處，胸前墊一軟枕，患肘放在枕上面，借助上肢伸展共同運動的特征誘發(fā)伸腕動作。但是須防止繼發(fā)肩痛或肩手綜合征(shoulder-hand syndrome, SHS)，故宜與肩外展體位交替放置。

4 雙側上肢同時訓練同一動作，健肢抗阻力運動效應最佳

在康復訓練過程中強調雙側上肢同時訓練同一動作，也就是要左右兩側上肢同時同步進行同一種動作。利用聯(lián)合反應現(xiàn)象，健側肌肉收縮不僅可以加強健側肢體的活動功能，預防久病臥床導致骨鈣快速流失[10]，同時也可改善患肢的肌張力，防止廢用綜合征，雙側肢體同時訓練更能有效地促進患肢的功能恢復[11]。

5 矯形支具的分離運動作用

對于合并肩關節(jié)脫位、腕下垂、握拳手、髖外翻、足下垂、足內翻等畸形患者及時輔助于支具矯形治療，防止對上述關節(jié)的繼發(fā)性損傷，同時其分離運動作用能有效抑制畸形運動姿勢的出現(xiàn)。

6 強化腕關節(jié)背伸、踝關節(jié)背屈及拇指的功能訓練

通常偏癱表現(xiàn)以上肢伸展肌群和下肢屈肌群的功能受損更為明顯，比較容易留下后遺癥。肢體遠端關節(jié)的后遺癥較近端多見，腕關節(jié)掌屈、踝關節(jié)跖屈并足內翻、拇指屈曲等是較常見的后遺癥。踝關節(jié)跖屈并足內翻是導致偏癱步態(tài)出現(xiàn)的重要因素[12]，控制和減少腓腸肌的痙攣程度對改善偏癱步態(tài)至關重要[13]。腕關節(jié)掌屈限制了手腕的靈活性，拇指在五指中功能最為重要，特別在抓握動作時它的功能相當于其余四個手指的功能，一旦拇指功能喪失、整個手的功能基本上就廢了。因此，應該反復應用神經肌肉本體促進技術（PNF）強化腕背伸、踝背屈及拇指的功能訓練，患者早期也應該更多地意念到患肢的這些動作，治療師必須及早進行相應的誘導訓練，比如注意經常保持良肢位[14]、反復引發(fā)上肢伸展共同運動誘導伸腕、引發(fā)下肢屈曲共同運動誘導踝背伸等。

7 突出腦的中樞司令的控制效應

在主動訓練的過程中，要密切注意患者動作的穩(wěn)定性和節(jié)奏感，要求動作盡量做到和緩、沉穩(wěn)、有力、有序。比如手的訓練應兼顧“拿得起”和“放得下”，髖膝關節(jié)的分離運動訓練如橋式運動、直腿抬高等都應做到“慢起慢落”，等等。有意控制動作節(jié)奏，避免動作粗暴和過度憋氣。

8 分解動作與復合運動相結合的訓練方法

根據(jù)病人肢體功能的評估狀況，合理制定分解動作與復合運動的主動訓練時機、訓練方式和訓練強度?？梢韵确纸夂髲秃?，比如患肢用手觸摸對側肩部就相當于梳頭運動的分解動作；腕關節(jié)的尺偏和橈偏動作相當于腕關節(jié)旋轉的分解動作。也可以先復合后分解，比如先引出上肢伸展共同運動，然后再分解為肩胛骨前伸、肩關節(jié)前屈、旋前以及伸肘、伸腕、屈指等動作。

9 以運動再學習(motor relearning)技術為指導，參照正常的活動姿勢標準，進行系統(tǒng)的肢體功能訓練

偏癱肢體康復訓練的動作設計要以滿足日后生活自理需求為基本依據(jù)，嚴格遵守運動再學習技術規(guī)范。兼顧各大小關節(jié)生理運動功能訓練的同時，須根據(jù)肢體功能評估中發(fā)現(xiàn)的薄弱環(huán)節(jié)制定針對性的強化訓練動作來提高治療效果，縮短康復過程。強化訓練動作均以正常人標準活動姿勢為標準，否則就可能會引起活動時出現(xiàn)畸形姿態(tài)。比如：仰臥位訓練極度屈髖屈膝運動時，應以正常人上樓梯臺階運動時的步態(tài)作為參照標準，伸屈髖動作應該在人體矢狀面上進行，但是由于下肢屈曲共同運動反應以及患者出于省力的緣故或者是因為治療師未告知動作要領的原因，時常偏離上述正常運動軌跡，而是在髖關節(jié)外展外旋位做屈伸運動。如果不及時予以糾正，結果就有可能導致日后發(fā)展成外展畸形步態(tài)。

10 腦、眼、手的協(xié)調簡易訓練法

最后介紹一種康復中后期適合患者自我訓練的簡易方法：患者坐位或仰臥位，雙手置于胸前，兩眼始終注視雙手的動作。首先，雙手五指分別充分伸直展開如排球攔網手形狀作為預備姿勢，接著拇指屈曲，拇指尖向掌心靠攏，再按照由食指到小指的順序依次逐一屈指收緊握拳，握緊拇指于掌心形成實心拳，然后返回到預備姿勢，如此反復數(shù)次練習；其次,以拇指的指尖螺紋面分別依次與其余四指指尖螺紋面對指；再次，雙手五指微屈，相鄰指間保持一定的間距，在胸前做左右手五指指尖分別對應對指、分離、再對指動作；最后，做雙手十指伸展、掌心向相十指交叉、合拳連貫動作。根據(jù)聯(lián)合運動及聯(lián)合反應現(xiàn)象，以上動作均雙手同時訓練以加強訓練效果，需完整重復數(shù)遍，注意不宜過度疲勞。

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2010-06-01）.