秦秀廣

連枷胸為多根、多處肋骨骨折，形成浮動胸壁，局部胸廓軟化出現(xiàn)反常呼吸，造成縱隔撲動，嚴重影響呼吸和循環(huán)功能。血胸為胸腔內積血，積血不僅會占據(jù)胸腔內的空間，壓縮肺組織使呼吸功能減退，大量快速出血可引起失血性休克，如不及時給予處理，可危及患者生命。我科2007年5月至2009年6月收治的61例創(chuàng)傷性連枷胸合并血胸的臨床資料。現(xiàn)總結分析如下。

1 一般資料

1.1 臨床資料 本組連枷胸合并血胸患者61例，其中活動性血胸28例，遲發(fā)性血胸2例;男49例，女12例;年齡15～73歲，平均46.8歲;單例肋骨骨折3～20根，單側肋骨骨折16例，雙側肋骨骨折45例;合并損傷：胸骨骨折3例，四肢骨折46例，肝損傷7例、腸管損傷6例，顱腦損傷15例;致傷原因：車禍至傷57例，高處墜落傷4例;合并內科疾病：糖尿病23例，高血壓病19例，慢性阻塞性肺病15例。傷后到醫(yī)院就診時間30 min～2.5 h。本組患者均有傷后劇烈胸痛、呼吸困難等表現(xiàn)，體檢有局部或大面積胸壁軟化伴反常呼吸，胸部X線、CT檢查均提示胸部多根多處肋骨骨折，胸腔內積血。

1.2 治療方法 首先保持呼吸道通暢，積極搶救休克，維持生命體征平穩(wěn)，吸氧、止痛、止血、預防感染等治療，入院后立即行胸帶加壓包扎，放置胸腔閉式引流管。全麻+氣管插管下行肋骨斷端切開復位內固定、開胸探查積極止血，處理合并傷，術后化痰及深部機械震動排痰治療保持呼吸道通暢，避免肺部感染及肺不張。

2 結果治愈60例，平均住院12.3 d，隨訪3～18個月，肺功能無明顯受損，死亡1例，患者入院后相關檢查提示主動脈弓夾層動脈瘤，在診治過程中突發(fā)夾層動脈瘤破裂，搶救無效死亡。

3 討論

根據(jù)癥狀、體征、體檢或相關輔助檢查，不難明確診斷，正確的綜合施治是患者順利恢復的關鍵。

3.1 通暢呼吸道，防止誤吸 所收治患者中不乏醉酒狀態(tài)或合并顱腦損傷，易出現(xiàn)嘔吐，嘔出的胃內容物很容易造成誤吸，吸入性肺炎、窒息多見，這種情況會進一步加重患者缺氧。通暢呼吸道的方法是迅速清除呼吸道積血和分泌物，使患者頭部偏向一側。必要時放置胃管胃腸減壓管吸除胃內容物，根據(jù)情況適時行氣管切開吸出呼吸道分泌物，以及呼吸機輔助呼吸，改善患者低氧血癥。

3.2 控制反常呼吸 創(chuàng)傷性連枷胸以反常呼吸為其典型臨床體征，反常呼吸運動大幅度降低潮氣量及功能殘氣量，降低肺順應性，是引起呼吸障礙和低氧血癥的重要因素，同時由之引起的縱隔擺動，導致胸腔內壓改變，嚴重影響回心血量，可誘發(fā)肺水腫，加重肺挫傷。在實行全麻下肋骨骨折切開復位內固定術之前可采取簡易的胸帶加壓包扎暫時限制胸廓反常呼吸，此方法僅是暫時舉措，為后期手術爭取機會。

3.3 止疼 患者突然遭受巨大創(chuàng)傷，清醒狀態(tài)下往往難以忍受劇烈疼痛。不僅會是患者的呼吸幅度減低，潮氣量減少，在請相關科室鎮(zhèn)疼可以掩蓋病情的相關損傷后，可適當給予鎮(zhèn)痛治療，配合肋間神經阻滯或鎮(zhèn)疼泵應用則鎮(zhèn)痛效果確切。

3.4 及時處理內科疾病 隨著生活水平的提高和飲食結構的變化，相當一部分患者合并有高血壓、糖尿病，既往有吸煙史的患者有合并慢性阻塞性肺病等。創(chuàng)傷患者在應激條件下血壓會進一步升高，創(chuàng)面原已凝固的血痂很容易脫落造成再出血，原出血部位出血會加劇，加大了自行止血的難度，失血使患者生命體征難以維持，為后期的治療和恢復埋下隱患。同樣糖尿病患者在創(chuàng)傷應激的情況下血糖會升高，尤其是一型糖尿病患者更容易出現(xiàn)酮癥酸中毒等。給予降壓、降糖治療有利于恢復。

3.5 盡早施行胸腔閉式引流術 胸腔閉式術引流簡單易行，基本不受患者呼吸狀況的限制，明確診斷后，主張優(yōu)先放置胸腔閉式引流管，胸腔閉式引流管通暢直徑約1 cm左右，較粗，引流通暢且不易阻塞;可以盡早引流出積血減輕其對肺的壓迫，同時便于通過引流量估計出血情況;防止麻醉時呼吸機正壓通氣致肺破損漏氣形成張力性氣胸。便于及早發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性胸腔出血，尤其要提及的是，本組中2名患者出現(xiàn)遲發(fā)性活動性出血，已給予及時救治，有文獻報道甚至長達76 d后出現(xiàn)血胸，并將遲發(fā)性血胸分為突發(fā)型與隱匿型，卻無具體時間、癥狀等的界定［1］，胸腔閉式引流術實施的必要性不言而喻。

3.6 選用鎳鈦合金形狀記憶接骨板固定肋骨 傳統(tǒng)的肋骨固定的方法較為復雜，且固定牢固程度不是很理想，并發(fā)癥較多，現(xiàn)在由于科技進步，內固定材料的發(fā)展，為達到消除胸壁浮動、連枷胸，緩解患者的痛苦，采用內固定器械進行手術內固定治療肋骨骨折已成為趨勢［2］。手術內固定法其優(yōu)點是緩解胸痛，通過手術迅速牢固恢復胸廓的完整性，且患者可早期下床，減少了并發(fā)癥［3］。用鎳鈦合金形狀記憶接骨板固定肋骨，具有良好的組織相容性，符合人體植入材料的要求，可不去除，減少了二次痛苦。固定后迅速緩解骨折后胸部疼痛，固定部位以活動度較大3～7肋骨為主，多根多處額肋骨骨折局部胸壁軟化區(qū)中心部位至少固定2根以上肋骨，至少每間隔一根固定一根，兩斷端明顯錯位、單根多處肋骨骨折應優(yōu)先固定。固定肋骨最好在探查胸腔后實行，肋骨固定次序以由軟化區(qū)遠側向中心方向固定。

3.7 及時開胸探查 手術切口的選擇：常規(guī)應用標準后外側切口，利于處理胸腔內病變［4］，經“聽三角”微創(chuàng)切口可在直視下完成第四至第八肋骨中線至肩胛線范圍內骨折內固定［5］。超此范圍可同時便于延長，上下可以兼顧固定肋骨。本組膈肌裂傷中有3例，給予10號絲線縫合加固。胸腔內出血部位多見于肋間血管損傷，壁層胸膜或肋間肌，膈肌損傷，胸膜站連帶斷裂處，肺挫傷或挫裂傷處，心臟大血管大的損傷較少，有進一步施治的機會。

3.8 處理復合傷 根據(jù)患者的相關病史及相關輔助檢查，在維持患者生命體征的基礎上，盡早請相關科室會診，手術臺上發(fā)現(xiàn)新情況也要及時請會診，能夠全麻下同期手術是患者眾多病損恢復的保障。

［1］毛家模，羅蕓葆.遲發(fā)性血胸35例診治分析.創(chuàng)傷外科雜志，2003，5：381.

［2］費軍，余洪俊，黃顯凱，等.連枷胸手術內固定器械的選擇和意義.創(chuàng)傷外科雜志，2003，5(4)：310.

［3］李輝.現(xiàn)代胸外科急癥學.人民軍醫(yī)出版社，2006，527.

［4］何明，周靈飛，馬雙慰，等.多發(fā)性肋骨骨折的內固定治療.重慶醫(yī)學，2006，35(16)：1531.

［5］王海勇，崔健，喻光懋，等.經“聽三角”微創(chuàng)切口內固定治療多發(fā)肋骨骨折62例.浙江臨床醫(yī)學，2006，8(3)：277-279.