夏益林

自 2006年 9月至 2009年 10月,筆者利用微創(chuàng)接骨板固定技術(shù),選用解剖型脛骨遠(yuǎn)端鎖定加壓接骨板配合中藥治療脛骨遠(yuǎn)端骨折 24例,取得了良好的臨床療效。報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共 24例,男 14例,女 10例;年齡 22～70歲,平均 52歲。左側(cè) 13例,右側(cè) 11例。按照AO分型:A型 11例,B型 7例,C型 6例,其中開放性骨折 3例。致傷原因:交通事故傷 13例,墜落傷 7例,扭傷 4例。22例新鮮骨折,2例陳舊骨折.傷后至手術(shù)時(shí)間:開放性骨折 3、4、5 h各 1例,閉合型骨折 4 h～15 d。平均 7 d。

1.2 治療方法 采用全身麻醉或者硬膜外麻醉,取仰臥位,患側(cè)大腿根部上止血帶,有腓骨骨折者,先行腓骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定。對有移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,采用有限切開復(fù)位。C型臂 X線機(jī)確定關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位后,克氏針臨時(shí)固定。對于干骺端和骨干骨折,則采用間接復(fù)位。對于骨斷端為螺旋形,斜形等難以復(fù)位的骨折,也可采用有限切開復(fù)位,但注意不要?jiǎng)冸x骨膜。取踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)切口,長 3～4 cm,深達(dá)骨膜。用骨膜起子于深筋膜下,骨膜外向骨折近端分離軟組織,形成一個(gè)軟組織隧道。之后將解剖型脛骨遠(yuǎn)端鎖定加壓接骨板的近端沿隧道方向插入,使鋼板跨越骨折斷端。調(diào)整位置,使其遠(yuǎn)端與脛骨干骺端貼服。C型臂X線機(jī)檢查骨折復(fù)位情況及鋼板的位置滿意后,則選用鎖定螺釘固定骨折遠(yuǎn)近端,每側(cè)一般 3～4枚螺釘即可。因?yàn)榇虽摪褰说尼斂诪榻M合孔,既可擰入鎖定螺釘又可擰入標(biāo)準(zhǔn)螺釘,所以術(shù)中可根據(jù)情況配合應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)螺釘,達(dá)到加壓目的。固定近骨折段螺釘時(shí),可用一相同的鋼板在體外作標(biāo)志,以確定鋼板螺釘孔所在位置,再于皮膚上作 1 cm左右的小切口。對于開放性骨折則根據(jù)傷口情況進(jìn)行徹底清創(chuàng),之后行鋼板固定。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后患肢抬高,靜脈滴注甘露醇或 β-七葉皂苷納,使用廣譜抗生素 5 d,術(shù)后第二天服用中藥治療,方選桃紅四物湯合活絡(luò)效靈丹加減:桃仁 10 g,紅花 10 g,當(dāng)歸 10 g,赤芍 10 g,丹參 15g,制乳香 6 g,制沒藥 6 g,田七粉 3 g(分2次沖服),香附 10 g,川牛膝 10 g:若患部有所熱感,去辛溫之香附加寒涼之川楝子 10g,若患部腫脹明顯,甚則出現(xiàn)張力性小皰,酌加大腹皮、木通利水消腫;若患部痛甚,酌加徐長卿增止痛之力;若伴心悸失眠,酌加琥珀、合歡皮定驚安神解郁,并能活血化瘀。每日一劑,水煎服,連用一周。以期腫脹消退活血化瘀功效。術(shù)后第 3天拔除引流管,開始患肢功能鍛煉,14 d拆線。4周開始扶拐逐漸下地行走,6～8周經(jīng)復(fù)查X線片示骨折端有骨痂形成時(shí),增加負(fù)重量。

2 結(jié)果

24例全部獲得隨訪,隨訪時(shí)間4～24個(gè)月,平均14個(gè)月。骨折均獲愈合,臨床愈合時(shí)間 3～6個(gè)月,平均 3.8個(gè)月。按Johner-W ruhs評分法,功能優(yōu) 16例,良 6例,中 2例,差 0例,優(yōu)良率 91.67%。

3 討論

3.1 20世紀(jì) 70年代起 AO理論骨折治療的原則為解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定,操作技術(shù)和早期關(guān)節(jié)活動(dòng)在國際上得到廣泛認(rèn)可,臨床效果較以前治療方法有了很大提高。為了獲得解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定常需要廣泛切開直視下手術(shù)操作,導(dǎo)致了骨血流灌注減少,骨折塊血運(yùn)降低和易發(fā)感染。從 20世紀(jì)90年代初開始,AO學(xué)者 Palmar等相繼提出了生物學(xué)固定(biological osteosynthesis,BO)的新概念,強(qiáng)調(diào)骨折治療要重視骨的生物學(xué)特性,不破壞骨生長發(fā)育的正常生理環(huán)境。其內(nèi)容主要包括:①遠(yuǎn)離骨折部位進(jìn)行復(fù)位,以保護(hù)骨折局部軟組織的附著;②不強(qiáng)求骨折的解剖復(fù)位關(guān)節(jié)內(nèi)骨折仍要求解剖復(fù)位;③使用低彈性模量的內(nèi)固定物;④減少內(nèi)固定物與骨皮質(zhì)之間的接觸面積等。BO核心宗旨是保護(hù)骨的血供。在此基礎(chǔ)上 90年代晚期 Krettek等人提出微創(chuàng)接骨板固定技術(shù)(MIPO)。這一技術(shù)與傳統(tǒng)的所謂絕對穩(wěn)定固定技術(shù)不同,它避免直接暴露骨折部位,維持骨折適當(dāng)穩(wěn)定的固定,保留骨折周圍的血運(yùn),從而使骨折的愈合有更好的生物學(xué)環(huán)境。

3.2 脛骨骨折應(yīng)用髓內(nèi)固定系統(tǒng)已取得滿意療效,尤其是骨干部位的骨折已經(jīng)取代了傳統(tǒng)接骨板技術(shù)成為標(biāo)準(zhǔn)的治療方法。而脛骨干骺端骨折,其中部分病例骨折累及關(guān)節(jié)面,此種情況盡管有應(yīng)用髓內(nèi)釘固定的報(bào)道,但往往不牢固,小腿上端增加一手術(shù)切口,對開放骨折更增加了感染的機(jī)會(huì)。雖然外固定架技術(shù)治療此類骨折有時(shí)也能取得良好的效果,但是長期固定會(huì)合并釘?shù)栏腥尽⒐潭ㄡ斔蓜?dòng),嚴(yán)重影響踝關(guān)節(jié)功能。因此 MIPO技術(shù)就成為治療此類骨折的新理念。MIPO技術(shù)包括利用骨折間接復(fù)位技術(shù),經(jīng)骨折端兩側(cè)小切口,采用皮下或肌肉下插入接骨板,橫跨骨折端予以橋接,螺釘固定骨折遠(yuǎn)近端以獲得骨折有效固定。小切口對局部軟組織損傷輕,術(shù)后肢體腫脹時(shí)切口承受的張力小,在很大程度上避免了皮膚裂開和壞死,利于切口愈合。通過隧道安放鋼板可以保護(hù)骨膜,減少骨折周圍軟組織損傷和骨折端血液循環(huán)的破壞,保持了骨折塊的生物學(xué)活性。術(shù)中骨折處的碎骨片不要求解剖復(fù)位,重點(diǎn)在于恢復(fù)脛骨的長度、力線及糾正旋轉(zhuǎn)畸形。如合并腓骨骨折須首先固定腓骨,以恢復(fù)脛骨的長度增加脛骨的穩(wěn)定性。

3.3 創(chuàng)傷骨折,治療的目的除恢復(fù)骨折端本身的解剖生理位置,更主要的是恢復(fù)受傷肌體的生理功能,這就要求在骨折端良好的復(fù)位內(nèi)固定基礎(chǔ)上,選擇療效好、使用方便的藥物直接口服中藥治療,縮短骨折的整個(gè)愈合過程。中醫(yī)傷科學(xué)科認(rèn)為“血活則瘀去,瘀去則折續(xù)”。骨折的愈合過程亦即“瘀去、新生、骨合”的過程選用桃紅四物湯合活絡(luò)效靈丹加減,在臨床上有非常廣的應(yīng)用推廣價(jià)值。