李昕

結(jié)核性腦膜炎(結(jié)腦)是小兒結(jié)核病中一種最嚴(yán)重的疾病，是結(jié)核桿菌經(jīng)血液循環(huán)進(jìn)入腦組織而引起。如診治不及時(shí)，嚴(yán)重者出現(xiàn)腦疝、顱內(nèi)繼發(fā)感染、嚴(yán)重顱內(nèi)高壓等，其病死率較高?，F(xiàn)就2003～2009年我科收治的45例小兒結(jié)腦的臨床資料及護(hù)理對(duì)策總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組45例均為我院2005～2009年我科住院的結(jié)腦患兒。其中男25例，女20例;年齡0～12歲;所有病例經(jīng)病史，臨床癥狀與體征、腦脊液生化與常規(guī)檢查及病原學(xué)檢查、頭顱CT檢查確診。

1.2 臨床表現(xiàn) 發(fā)熱：患兒大多數(shù)呈不規(guī)則低熱伴消瘦、盜汗，4例起病急者為高熱;精神萎糜淡漠，少言懶動(dòng)，煩躁不安，易激惹;腦膜刺激癥：常見(jiàn)為頸項(xiàng)強(qiáng)直，病理反射陽(yáng)性;顱內(nèi)壓增高：劇烈頭痛，噴射性嘔吐。年幼兒表情痛苦，常以手撫額。隆起緊張、嗜睡、拒乳、凝視、腦性尖叫，抽搐亦多見(jiàn)。晚期患兒常出現(xiàn)昏迷;顱神經(jīng)和腦實(shí)質(zhì)損害：本組1例失明，2例左下肢癱瘓;其他：腹痛、便秘及尿失禁等。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 腦脊液澄清、微混或血性，腦壓增高在310～400 mmH2O、淋巴細(xì)胞數(shù)＞20個(gè)、蛋白質(zhì)升高在1～5 g/L，糖＜2.5 mmol/L、氧化物降低，隱球菌和惡性細(xì)胞檢查陰性;X線檢查血播型結(jié)核28例、頭顱CT腦實(shí)質(zhì)粟粒灶、結(jié)核瘤、參出物、鈣化灶等，有腦積水、腦水腫、腦軟化、腦室擴(kuò)大等。

2 結(jié)果

本組患兒入院當(dāng)天或入院7 d以內(nèi)均有符合結(jié)腦診斷標(biāo)準(zhǔn)的臨床表現(xiàn)。入院1～10 d出現(xiàn)瞳孔不等大、對(duì)光反射遲鈍或消失、疑有腦疝形成的12例，合并有尿少、肝功能異常、消化道出血、心衰等15例;本組除2例死亡外，因病情惡化或無(wú)進(jìn)展、經(jīng)濟(jì)困難放棄治療12例，好轉(zhuǎn)31例。

3 護(hù)理

3.1 一般護(hù)理 應(yīng)積極對(duì)小兒及其家長(zhǎng)進(jìn)行健康教育，以提高其對(duì)結(jié)核病的認(rèn)知水平，積極配合治療;有發(fā)熱、中毒癥狀小兒應(yīng)予休息，給予高熱量、富含蛋白質(zhì)和維生素食物;保持床單衣被平整、干燥、潔凈，昏迷者翻身1次/1～2 h，溫水擦浴受壓部位2～3次/d，抽搐時(shí)將包裹紗布的壓舌板放于臼齒之間，防止咬傷;昏迷者予鼻飼;嚴(yán)格消毒隔離，防止醫(yī)源性感染和交叉重復(fù)感染;做好口腔和皮膚護(hù)理，預(yù)防口腔炎和褥瘡。

3.2 病情觀察 積極治療原發(fā)病、降低顱內(nèi)壓、控制腦水腫;遵醫(yī)囑給予脫水、止疼、鎮(zhèn)靜劑、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、提高機(jī)體免疫力，注意糾正水電解質(zhì)紊亂;嚴(yán)密觀察意識(shí)、生命體征及瞳孔變化。發(fā)現(xiàn)頭痛、嘔吐加重，意識(shí)障礙進(jìn)行性加重，兩側(cè)瞳孔不等大，脈搏和呼吸變慢，提示顱內(nèi)高壓和腦疝形成，要立即報(bào)告醫(yī)師，及時(shí)處理。

3.3 呼吸道管理 患者分泌物粘稠或昏迷表現(xiàn)為口唇發(fā)紺、呼吸急促、喉部痰鳴音，給予平臥位，頭偏向一側(cè)，以利痰液排除，保持呼吸道通暢，及時(shí)清理口鼻腔分泌物，床旁備吸痰器，必要時(shí)吸痰。

3.4 預(yù)防控制驚厥 減少驚厥誘因，及時(shí)發(fā)現(xiàn)驚厥先兆：嬰幼兒驚厥常表現(xiàn)為凝視或斜視、屏氣、四肢擺動(dòng)或強(qiáng)直性伸展，局部或全身痙攣;控制驚厥：給患兒平臥，置床欄，頭偏向一側(cè)，禁止家長(zhǎng)摟抱、按壓患兒。保持呼吸道通暢，采用1～2 L/min鼻前庭間歇供氧。應(yīng)用止痙劑，如苯巴比妥鈉、安定及水合氯醛等，并觀察用藥效果，防止呼吸抑制等不良反應(yīng)。

3.5 減低顱內(nèi)高壓 保持患兒安靜，頭部高位(15°～30°)臥床休息，以維持足夠的腦脊液靜脈回流;高熱時(shí)要予物理降溫，必要時(shí)予藥物降溫。抽搐時(shí)予鎮(zhèn)靜劑，以減少腦的耗氧量和代謝率，達(dá)到減低顱內(nèi)壓的效果;保持呼吸道通暢，使PaCO2保持在2.2～4 kPa(15～30 mm Hg)，PaO2保持在13.3 kPa(100 mm Hg)以上，可明顯減低顱內(nèi)壓;應(yīng)用甘露醇等高滲脫水劑降低顱內(nèi)壓，注意勿使藥液外滲;預(yù)防患兒上呼吸道感染和保持大便通暢，避免用力咳嗽或排便，造成顱內(nèi)壓增加。

4 小結(jié)

結(jié)腦是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的常見(jiàn)病，兒童發(fā)病高于成人［1］。如診治不及時(shí)或不規(guī)則，可出現(xiàn)腦積水、腦出血、癲癇、失明、智力底下等嚴(yán)重后遺癥，故早期診斷并及早有效抗結(jié)核，是治愈結(jié)腦的關(guān)鍵;預(yù)防結(jié)腦的方法是：防止小兒受到結(jié)核菌感染，出生后即接種卡介苗，每隔3～4年復(fù)種，避免接觸結(jié)核病患者，當(dāng)小兒出現(xiàn)反復(fù)低熱、咳嗽不易治愈時(shí)，應(yīng)到專科醫(yī)院拍胸片，如確定為肺結(jié)核應(yīng)徹底治療，如長(zhǎng)期低熱、神智狀態(tài)或行為發(fā)生改變、持續(xù)頭痛、嘔吐應(yīng)到醫(yī)院檢查腦脊液，如確診為結(jié)腦，盡早開(kāi)始有效的抗結(jié)核治療，包括控制肺部感染，保護(hù)胃腸黏膜，預(yù)防和治療應(yīng)急性潰瘍出血，維持水電解質(zhì)平衡及酸堿平衡，加強(qiáng)病情觀察，減少后遺癥的發(fā)生。

［1］張敦熔.現(xiàn)代結(jié)核病學(xué).人民軍醫(yī)出版社，2001：331-348.

［2］吳敏秀，廖健敏.健康教育在肺結(jié)核治療中的作用.護(hù)士進(jìn)修雜志，2006，21(1)：73-74.

［3］賴慶三.基層肺結(jié)核病防治中的健康教育.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2002，21(1)：55.