曹歡

微創(chuàng)技術(shù)目前已成為外科的一個重要治療手段。胸腔鏡手術(shù)與常規(guī)開胸手術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快和對美容影響小的優(yōu)點(diǎn)［1］。手術(shù)期間的室溫過低、冷液體大量輸入、患者的低代謝等導(dǎo)致的術(shù)中低體溫是外科手術(shù)中常見的并發(fā)癥，會導(dǎo)致一系列的病理生理改變。腔鏡手術(shù)中使用常溫或冷的CO2氣體，可能會對患者產(chǎn)生較大的生理干擾。和傳統(tǒng)的開腹、胸手術(shù)相比腔鏡手術(shù)同樣會引起患者體溫的下降［2］。因此，手術(shù)期間的有效的體溫監(jiān)測和調(diào)節(jié)，是保證患者圍術(shù)期安全的重要治療與護(hù)理措施。2009年6月～2010年3月，我們對80例全麻下行胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌手術(shù)患者的圍術(shù)期的臨床指標(biāo)及相關(guān)并發(fā)癥進(jìn)行觀察，探討綜合保溫對患者術(shù)后恢復(fù)期間生命體征及其他并發(fā)癥的發(fā)生是否存在影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取ASAⅠ～Ⅱ級需行胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)的食管癌患者80例，其中男52例，女28例;年齡45～65歲，體重40～85 kg。

1.2 方法

1.2.1 分組及麻醉方法 將患者隨機(jī)分為對照組(室溫組)及實(shí)驗(yàn)組(保溫組)，每組40例。兩組患者全部采用全身麻醉，以咪唑安定 0.3 mg/kg，舒芬太尼 0.4 μg/kg，異丙酚 1 mg/kg，阿曲庫胺0.5 mg/kg行全麻誘導(dǎo)插管，插管后以異丙酚、舒芬太尼、七氟醚及阿曲庫胺維持麻醉。

1.2.2 綜合保溫護(hù)理措施 對照組采用層流手術(shù)間常用溫度(22℃)，未作其他保溫處理;實(shí)驗(yàn)組患者進(jìn)入手術(shù)室前1 h預(yù)先把室溫調(diào)至26℃ ～28℃，手術(shù)開始后將室溫恒定在22℃至手術(shù)結(jié)束，采用電子加溫儀，設(shè)定溫度37℃對輸液輸血進(jìn)行保溫，沖洗液用水溫浴箱加溫至37℃。CO2氣腹機(jī)使用STORZ Thermoflator電子氣腹機(jī)，按下沖氣加熱開關(guān)，氣體自動加溫到37℃，設(shè)定風(fēng)熱機(jī)溫度43℃向風(fēng)熱毯內(nèi)患者鼓風(fēng)，使患者體溫維持在35.5℃ ～36.5℃。

1.3 觀察指標(biāo) 飛利浦多功能參數(shù)儀常規(guī)監(jiān)護(hù)患者血壓、心率、鼻咽溫度等生命體征參數(shù)。同時(shí)記錄輸液量、出血量、引流量、手術(shù)時(shí)間、氣管拔管時(shí)間、完全清醒時(shí)間、PACU滯留時(shí)間、寒戰(zhàn)及躁動等指標(biāo)，以觀察麻醉蘇醒期的并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者年齡、體重、手術(shù)時(shí)間、輸液量、出血量、引流量等一般資料的比較差異無顯著性(P＞0.05)，見表1。各組患者蘇醒期及并發(fā)癥的發(fā)生情況比較見表2。綜合組麻醉蘇醒期并發(fā)癥的發(fā)生率低于對照組麻醉蘇醒期并發(fā)癥的發(fā)生率(P＜0.05或P＜0.01)。

表1 兩組患者一般資料(n=40)

表2 兩組患者術(shù)后麻醉恢復(fù)期觀察指標(biāo)比較

3 討論

與傳統(tǒng)的開放手術(shù)相比，腔鏡手術(shù)時(shí)間相對較短，腔體暴露少等因素，體溫丟失的幅度較少，似乎術(shù)中保溫并不那么必要，但隨著復(fù)雜腔鏡手術(shù)的開展，手術(shù)使用的氣體又是常溫或冷CO2，這對短時(shí)間手術(shù)所致的生理干擾較小，而對大手術(shù)可能產(chǎn)生較大的影響，對于患者體溫的影響不容忽視。

首先是麻醉的影響，其原因是全身麻醉和肌松藥引起血管擴(kuò)張熱量喪失。麻醉藥不但可以抑制體溫調(diào)節(jié)中樞的功能，而且還干擾機(jī)體隨環(huán)境溫度變化的體液重分布［3］。而術(shù)中低溫又可影響麻醉藥的體內(nèi)清除過程，延長其作用時(shí)間，術(shù)后清醒延遲［4］，在本實(shí)驗(yàn)中可以發(fā)現(xiàn)對照組的氣管拔管時(shí)間、完全清醒時(shí)間、PACU滯留時(shí)間明顯延長。

其次是環(huán)境溫度的影響。目前，手術(shù)室配有空氣凈化系統(tǒng)的情況已很普遍。研究發(fā)現(xiàn)，室溫低于21℃時(shí)，所有患者都會出現(xiàn)低體溫現(xiàn)象，這是由于皮膚環(huán)境溫差過大，輻射和對流的散熱顯著增加［5］。我們采取的措施是患者進(jìn)入手術(shù)間前1 h預(yù)先把室溫調(diào)至26℃ ～28℃，手術(shù)開始后將室溫恒定在20℃ ～22℃至手術(shù)結(jié)束，設(shè)定風(fēng)熱機(jī)溫度43℃向風(fēng)熱毯內(nèi)患者鼓風(fēng)方法，使患者體溫維持在35.5℃ ～36.5℃。

再次是術(shù)中輸液與沖洗液的影響。術(shù)中輸入大量與室溫等同溫度的液體或輸血，每升冷晶體液使體溫下降0.25℃，2單位4℃血液使體溫降低0.5℃［6］，因此，所有靜脈輸液管道接上電子加溫器，溫度調(diào)至37℃，輸血溫度嚴(yán)格掌握，不得超過37℃，以免破壞血液成分。沖洗液用水溫浴箱加溫至37℃。

還有CO2氣腹的影響。常規(guī)建立氣腹的 CO2溫度是21℃［7］。當(dāng)壓縮、不加溫的CO2通過調(diào)節(jié)閥從高壓到低壓，隨著氣體擴(kuò)散，患者的體溫也會下降。隨著手術(shù)時(shí)間的延長，患者體溫下降會更加的明顯。我們使用STORZ Thermoflator電子氣腹機(jī)，打開沖氣加熱開關(guān)，氣體自動加溫到37℃，可以有效地減小對體溫的影響。

最后是手術(shù)時(shí)間的影響。研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)時(shí)間與術(shù)中低體溫的發(fā)生密切相關(guān)，提示手術(shù)時(shí)間越長，患者術(shù)中發(fā)生低體溫的可能性越大［8］。Mouton等［9］研究結(jié)果表明，不加溫的CO2隨著手術(shù)時(shí)間的延長可引起患者的低體溫。而目前胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌手術(shù)時(shí)間平均在5 h左右，就必然對體溫造成很大的影響。

綜上所述，在胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌手術(shù)過程中對體溫的影響因素復(fù)雜，而低體溫對患者的危害性也是非常的嚴(yán)重，任何單一的保溫措施很難達(dá)到預(yù)期效果，因此我們采取復(fù)合保溫的護(hù)理治療措施對其進(jìn)行體溫干預(yù)，收到了較為滿意的效果，在術(shù)后寒戰(zhàn)、躁動的發(fā)生率上明顯低于常溫組，而且在氣管拔管時(shí)間、完全清醒時(shí)間、PACU滯留時(shí)間上也明顯低于常溫組，有利于患者的術(shù)后恢復(fù)，減少并發(fā)癥，減少住院費(fèi)用，具有巨大的經(jīng)濟(jì)效益和社會效益。

［1］陳鴻義，王俊.現(xiàn)代胸腔鏡外科學(xué).人民衛(wèi)生出版社，1997.

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