宋秀杰 馬晶

我們對(duì)急性早幼粒細(xì)胞白血病(APL)患者應(yīng)用三氧化二砷(As2O3)同時(shí)聯(lián)合常規(guī)化療方案即雙誘導(dǎo)進(jìn)行緩解期治療,達(dá)到完全緩解(CR)后再用As2O3與不同聯(lián)合化療交替進(jìn)行緩解后治療,取得較好效果,報(bào)告如下。

1 病例、診斷和治療

1.1 病例 17例 APL均為我院 2003年 1月至 2006年 5月住院患者,其中初治 14例,經(jīng)維甲酸治療未緩解 1例,維甲酸治療 CR后復(fù)發(fā) 2例。

1.2 診斷骨髓細(xì)胞學(xué)檢查、PML/RARa融合基因檢測、骨髓細(xì)胞染色體檢查等明確急性早幼粒細(xì)胞白血病的診斷。(符合張之南臨床血液學(xué)的診斷標(biāo)準(zhǔn))。

1.3 治療

1.3.1 誘導(dǎo)緩解方案、As2O36mg/(m·d),溶于葡萄糖溶液中靜脈滴注持續(xù) 2～3h,連續(xù) 4～6周,直至 CR為 1個(gè)療程,此期間同時(shí)常規(guī)聯(lián)合化療:DA方案(柔紅 40mg/(m·d)×3 d+阿糖胞苷 100mg/×5～7)。

1.3.2 化療藥物應(yīng)用時(shí)機(jī) ①給予 As2O3時(shí),若患者有彌散性血管內(nèi)凝血(DIC),則推遲化療;②若患者WBC＞80×109/L,也推遲化療,而行白細(xì)胞清除術(shù),待 WBC＜30×109/L再化療。

1.3.3 一般支持治療 有明顯出血傾向和(或)DIC時(shí),給予輸血漿、凝血因子及其他止血藥物治療,直至出血傾向明顯好轉(zhuǎn)或停止;血小板減少(BPC＜×109/L)時(shí),補(bǔ)充機(jī)采血小板,使血小板數(shù)量達(dá)到最低止血水平[BPC(30～50)×109/L],存在感染給予抗感染治療;白細(xì)胞減少(WBC＜1×109/L應(yīng)用G-CSF;紅細(xì)胞減少和血紅蛋白降低(Hb＜60 g/L)則輸注紅細(xì)胞濃縮制品。

1.3.4 緩解后治療 采用 As2O3于不同常規(guī)聯(lián)合化療方案交替進(jìn)行鞏固、強(qiáng)化和維持治療,第 1年每月 1次,第 2年、第3年分別每 2個(gè)月和每 3個(gè)月化療 1次。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況 17例 APL患者中女 10例,男 7例,年齡 15～69歲;有出血癥狀者 16例(94%),出凝血檢測指標(biāo)異常者 11例(65%),符合 DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)者 5例(29%);白細(xì)胞計(jì)數(shù)(1.7～55.6)×109/L,其中 ＜4.0×109/L4例(36%),血小板計(jì)數(shù) 40×109/L;細(xì)胞形態(tài)學(xué)分類:M 3a(粗顆粒型)12例(71%),M 3b(細(xì)顆粒型,或變異型 M 3V)5例(29%);細(xì)胞形態(tài)學(xué):染色體 t(15;17)11例,該 11例患者融合基因 PML/RARa檢測全部陽性。

2.2 療效 17例 APL患者中 14例(82%)達(dá)到 CR,包括維甲酸治療未緩解 1例,維甲酸治療 CR后復(fù)發(fā) 2例;2例(12%)部分緩解,1例治療第 3天死于腦出血。達(dá)到 CR的中位時(shí)間 23(15～34)d。

2.3 分子生物與細(xì)胞遺傳學(xué)反應(yīng) 經(jīng)As2O3與常規(guī)聯(lián)合化療雙重誘導(dǎo)以及緩解后治療,11例細(xì)胞遺傳學(xué)異?；颊逷ML/RARa融合基因檢測全部轉(zhuǎn)陰;8例(47%)CR時(shí)轉(zhuǎn)陰,另外 3例(18%)于 1年左右轉(zhuǎn)陰,融合基因轉(zhuǎn)陰的中位時(shí)間為 107(32～379)d。

2.4 隨訪結(jié)果 隨訪截止日期為 2008年 5月,17例患者中14例完成觀察隨訪,1例死亡,2例失訪,中位觀察隨訪時(shí)間35(4～54)個(gè)月,迄今 14例患者均存活。

3 討論

本組 17例 APL患者中有16例完成雙重誘導(dǎo)治療,14例達(dá)到 CR(82%)總有效率為 94%(2例部分緩解),1例在誘導(dǎo)早期死于DIC所致顱內(nèi)出血。14例達(dá) CR的中位時(shí)間 23 d,比單用 As2O3的 CR時(shí)間(30～35 d)[1,2],略短,3年無病存活率 65%,3年存活率 82%,復(fù)發(fā) 21%。

As2O3治療 APL過程中,白細(xì)胞升高者約占 65%(51%～77%)[2],重者可有白細(xì)胞淤積綜合征等不良反應(yīng),是砷劑治療APL時(shí)需要注意和防治的并發(fā)癥之一。我們應(yīng)用砷劑和聯(lián)合化療雙重誘導(dǎo)治療,多數(shù)患者白細(xì)胞升高得到控制,高白細(xì)胞發(fā)生率不高。同時(shí)DIC、肝損害不明顯,無猝死及尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速等嚴(yán)重心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)。

單用 As2O3治療 APL,療效肯定,但仍會(huì)復(fù)發(fā),Chen等[3]報(bào)道復(fù)發(fā)率 67%,隨訪 15例患者,14例臨床完全緩解時(shí),PML/RARa結(jié)果仍陽性,只有在強(qiáng)烈化療后才轉(zhuǎn)陰。國外資料表明,有效的抗白血病化療,在徹底治愈APL中起重要作用。我們的結(jié)果也支持這一點(diǎn),常規(guī)化療與 As2O3雙誘導(dǎo)治療APL,不僅能提高誘導(dǎo)緩解率,縮短誘導(dǎo)緩解時(shí)間,也是患者能夠長期無病生存的重要條件之一。

[1] Lengfeider E,Reichert A,Schoch C,et Ai.DoubIe induction strategyinc Iuding high dose cytarabing high dose cytarabine in combination with aII-trans retinoicacid:effects in patients with new Iy diagnosed acute promyeIocutic Ieu-kemia German.AML Cooperative Group Leukemia,2000,14:1362-1370.

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