王巍 呂微

低分子肝素鈣(IMWH)是一種低分子量的肝素,由普通肝素解聚而成,皮下注射后能形成有效的血漿肝素濃度發(fā)揮其降低高凝狀態(tài)的抗血栓形成的作用,治療效果顯著,臨床上應(yīng)用不需要連續(xù)實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)。2次/d,每 12 h皮下注射給藥1次即可。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本科 2008年 12月至 2009年 12月 80例心肌梗死患者中應(yīng)用低分子肝素鈣治療,男 42例,女 38例;年齡 40～75歲,平均 55.3歲。其中接受低分子肝素鈣治療時(shí)間最短 3 d,最長(zhǎng) 10 d。

1.2 方法 患者去仰臥位,雙腿微屈,使患者腹部皮膚放松,注射部位選擇臍上下 5 cm,左右 10 cm范圍內(nèi)(除外臍周 1 cm)注射,左右上下交替。2次注射點(diǎn)間距 2 cm以上。注射時(shí)避開皮膚破損處,手術(shù)瘢痕,有斑或痣的部位。垂直皺褶法注射,即注射時(shí)左手拇指食指捏起腹壁皮膚形成皺褶,在皮褶最高點(diǎn)針頭垂直(90°)刺入,深度以針頭進(jìn)去皮褶為宜。進(jìn)針 0.5～1 cm,無回血,緩慢推注藥物。注射時(shí)應(yīng)深入脂肪層,固定好針頭并在注射全過程保持皮膚皺褶狀態(tài),垂直皺褶法始終保持藥液均勻注入皮下脂肪組織,減少局部組織的損傷[1]。

2 護(hù)理體會(huì)

2.1 用藥前全面評(píng)估 詳細(xì)詢問患者的過敏史和疾病史,為防止LMWH引起的皮膚黏膜出血,應(yīng)慎用于血小板減少癥和血小板缺陷,嚴(yán)重肝腎功能不全,急性胃十二指腸潰瘍,腦出血,嚴(yán)重凝血系統(tǒng)疾病,視網(wǎng)膜血管病及行手術(shù)的患者。在使用過程中,檢查血小板計(jì)數(shù),密切觀察有無出血,血小板減少等情況。

2.2 注射針頭不帶藥 皮下注射前常規(guī)是排凈注射器內(nèi)空氣,以免空氣進(jìn)入皮下,但低分子肝素注射時(shí)按常規(guī)方法注射會(huì)排掉 0.02ml的藥物,同時(shí)由于排氣不當(dāng)藥液會(huì)從針尖處溢出附于針頭表面在注射中誤傷表皮毛細(xì)血管,導(dǎo)致局部皮膚瘀斑形成。因此在注射前針頭向下,把空氣彈至藥液上方。注射時(shí)不再需要排氣。注射完畢后剛好使 0.1 ml空氣遺留于針管乳頭部位。可大大避免藥液浪費(fèi),同時(shí)保證注射后針尖無藥液污染,避免針頭損傷毛細(xì)血管而引起瘀斑。

2.3 規(guī)律輪換間隔注射 低分子肝素鈣皮下注射濃度高,對(duì)局部毛細(xì)血管有破壞作用,易引起出血,所以最好輪流注射,2次注射點(diǎn)間距 2 cm以上。每次注射均采用垂直注射法,垂直進(jìn)針可了解前次注射的部位,并避免在同一部位重復(fù)注射導(dǎo)致皮下硬結(jié)。開月梅報(bào)道采用以患者臍部為中點(diǎn),做“十”字線將腹部分成 4個(gè)象限,每個(gè)象限順時(shí)針向上下,錯(cuò)開標(biāo)上abcd4個(gè)不同的位置,注射時(shí)自患者的腹壁從左向右,自上而下 4個(gè)象限順時(shí)針輪換注射,可減少皮下出血發(fā)生率及出血面積。

2.4 用藥后觀察 用藥后應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者的觀察,護(hù)士在用藥期間及每次注射前后均應(yīng)詳細(xì)檢查患者的局部出血情況及全身各系統(tǒng)有無出血傾向及其他不良反應(yīng)。常見的有牙齦出血及大小便出血。如腹部注射部位出現(xiàn)硬結(jié)、瘀斑、疼痛等,應(yīng)警惕有出血可能。在使用過程中定期檢測(cè)血小板計(jì)數(shù),出凝血時(shí)間,部分凝血活酶時(shí)間纖維蛋白原及肝腎功能等使凝血酶原時(shí)間維持在正常人2倍左右,不僅能產(chǎn)生抗凝作用,且不引起明顯出血。

2.5 加強(qiáng)健康教育 應(yīng)用低分子肝素鈣時(shí),護(hù)士除了嚴(yán)密觀察外,還應(yīng)該教會(huì)患者重視并進(jìn)行自我監(jiān)測(cè),包括注意大便、尿液顏色及皮膚黏膜、牙齦有無出血傾向。發(fā)現(xiàn)出血情況及時(shí)匯報(bào)。加強(qiáng)患者自我防范意識(shí),如注意避免劇烈活動(dòng),注意避免跌傷擦傷,勿摳鼻孔,刷牙動(dòng)作輕柔,并使用軟毛牙刷,輸液拔針后,壓迫止血時(shí)間適當(dāng)延長(zhǎng)。

2.6 皮下出血的處理 注射后禁忌熱敷、理療或用力在注射處按揉,以免引起毛細(xì)血管破裂出血。如有皮下出血可告知患者 2 cm×3 cm的瘀斑,局部出現(xiàn)硬結(jié)或疼痛時(shí)應(yīng)讓患者適當(dāng)減少活動(dòng),給予冷敷[3],冷敷可減輕局部疼痛和皮下出血的面積。如果注射前和注射后給予冷敷 5min可減少皮下出血的發(fā)生。

3 小結(jié)

大量的研究表明在應(yīng)用低分子肝素鈣時(shí)選擇腹部皮下注射和垂直皮褶進(jìn)針注射方法,采用合適的壓迫時(shí)間和壓迫力度,有規(guī)律的輪換注射部位,注射前能避免排氣,大大地減少皮下出血。用藥前加強(qiáng)健康教育,使患者充分了解藥物的性質(zhì)及不良反應(yīng),注射時(shí)與護(hù)士很好的配合也是必不可少的。

[1] 吳懷英,劉玉英,雷長(zhǎng)英.低分子肝素鈣注射方法及部位的研究.中國實(shí)用護(hù)理雜志,2006,20(9):53.

[2] 薛菊萍,周秋敏,蘇濤,等.低分子肝素皮下注射局部壓迫時(shí)間探討.臨床護(hù)理雜志,2005,18(10):40.

[3] 姜玲君.注射低分子肝素致皮下出血的原因分析.醫(yī)藥世界雜志,2008,5(6):12-13.