袁景茹 陳志蘭

化膿性胸膜炎又稱膿胸,是小兒常見(jiàn)且嚴(yán)重的疾病,多為肺部化膿性病灶侵及胸膜或病灶破潰直接累及胸膜腔所致[1]。我科自 2008年以來(lái),手術(shù)采用廊清術(shù)及臟層胸膜纖維板剝脫術(shù),術(shù)前、術(shù)后給予系統(tǒng)、細(xì)致的護(hù)理措施,共治愈小兒膿胸 56例,現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1 臨床資料

本組共 56例,其中男 26例,女 30例,年齡 2～8歲,病灶在右側(cè) 34例,左側(cè) 22例,病程 2周以內(nèi)者 5例,2～3周者 11例,3周以上者 40例,有呼吸道感染或肺炎病史者 45例,余無(wú)前驅(qū)疾病,術(shù)前均經(jīng)抗炎、胸腔穿刺抽膿和胸腔閉式引流治療。

2 手術(shù)前護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 周圍環(huán)境的改變和陌生的面孔,以及病情的影響,使患兒容易產(chǎn)生恐懼和不安,而且家庭成員的關(guān)心和焦慮對(duì)患兒也會(huì)產(chǎn)生強(qiáng)烈影響,如家長(zhǎng)的恐懼感、悲哀感、焦慮感等與患兒的這些心理表現(xiàn)是相互影響的[2]。因此,弄清患兒父母關(guān)心的問(wèn)題,經(jīng)常與患兒父母或年長(zhǎng)兒交談,以最大熱忱關(guān)心體貼患者,幫助他們解決生活上的困難,坦誠(chéng)回答他們提出的問(wèn)題,以真誠(chéng)的態(tài)度,提供準(zhǔn)確、清楚的治療情況,鼓勵(lì)父母更多參與照護(hù)的行為是得到一致公認(rèn)的。外科手術(shù)會(huì)使患兒產(chǎn)生自我形象受損的心理,此時(shí),有父母陪伴并給予患兒支持、信心、幫助,能減少患兒的焦慮,同時(shí)也是患兒必須的情感支持。[3]

2.2 術(shù)前健康教育

2.2.1 態(tài)度要熱情、和藹 健康教育時(shí)態(tài)度認(rèn)真、誠(chéng)懇,交流親切、熱情。溝通技巧良好,適當(dāng)運(yùn)用有聲語(yǔ)言和肢體語(yǔ)言,來(lái)提高陪護(hù)的認(rèn)同度[4]。主動(dòng)、熱情地以誠(chéng)摯、溫和的態(tài)度與病兒及家長(zhǎng)接觸。先做自我介紹,注意自己的言談舉止及儀表,使病兒及家長(zhǎng)產(chǎn)生信任感,從而進(jìn)行雙向交流,共同建立一種指導(dǎo)與合作及參與性的護(hù)患關(guān)系,使患者樂(lè)于接受護(hù)士傳遞的信息,取得理解,消除顧慮。同時(shí)可與病兒進(jìn)行一些簡(jiǎn)單的交流,例如:與他一起玩玩具,講故事等,消除其陌生感,令其感覺(jué)我們是他的朋友。

2.2.2 根據(jù)家屬迫切需要了解的問(wèn)題進(jìn)行施教 如患兒的診斷、病情、治療方案,藥物名稱及用藥目的,特殊檢查的目的及結(jié)果,胸腔閉式引流及霧化吸入的目的及操作的注意事項(xiàng),家屬掌握上述情況后,心中感到踏實(shí),會(huì)積極配合落實(shí)。

2.2.3 術(shù)前的施教 手術(shù)前一天,介紹手術(shù)室環(huán)境,盡量消除患兒進(jìn)入手術(shù)室的陌生感和恐懼感,簡(jiǎn)單地介紹手術(shù)的必要性和術(shù)前準(zhǔn)備情況及各項(xiàng)準(zhǔn)備的目的。介紹手術(shù)者、麻醉師姓名,職稱及技術(shù)水平,為患兒做什么手術(shù),行什么麻醉,使家屬產(chǎn)生信賴感和安全感。

2.3 高熱的護(hù)理 由于膿液積聚于胸腔,患兒經(jīng)常出現(xiàn)高熱,注意觀察體溫的變化,每 4 h測(cè)量一次,體溫超過(guò) 38.5℃,用冰袋冷敷頭部,超過(guò) 39℃用溫水擦浴或在大動(dòng)脈走行處冷敷,體溫超過(guò) 39.5℃,行物理降溫的同時(shí),適當(dāng)配合藥物降溫,一般采用較溫和的降溫藥,如柴胡注射液,慎用復(fù)方氨基比林,安乃近等。密切觀察降溫情況,防止體溫驟降引起寒戰(zhàn)、虛脫,在退熱過(guò)程中,患兒往往大量出汗,應(yīng)及時(shí)擦干汗液,更換內(nèi)衣,以防著涼,并且鼓勵(lì)多飲水,以達(dá)到補(bǔ)充水分和排除毒素的作用。另外加強(qiáng)口腔護(hù)理,于每日晨起、睡前或飯后協(xié)助患兒漱口,刷牙,保持口腔清潔、濕潤(rùn),無(wú)并發(fā)癥。

2.4 術(shù)前準(zhǔn)備 行胸膜纖維板剝脫術(shù)時(shí),往往出血較多,危險(xiǎn)性大,特別是患兒中毒癥狀較重時(shí),手術(shù)死亡率較高,我們術(shù)前應(yīng)加強(qiáng)支持療法,合理調(diào)配飲食,加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)十分重要,可根據(jù)患兒口味與需要制定食譜,指導(dǎo)小兒進(jìn)食高蛋白,高熱量和富含維生素的食物,必要時(shí)間斷少量多次輸鮮血,血漿或給予靜脈高價(jià)營(yíng)養(yǎng),多次胸腔穿刺抽膿和進(jìn)行胸腔閉式引流,應(yīng)用有效抗菌素使患兒血沉減慢,血液白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比下降,體溫降至 38℃以下,糾正患兒的消耗狀態(tài),提高患兒對(duì)手術(shù)的耐受性,另外,術(shù)前應(yīng)加強(qiáng)呼吸道護(hù)理,常規(guī)行超聲霧化吸入,指導(dǎo)患兒深呼吸運(yùn)動(dòng)和咳嗽練習(xí),2～3次/d,10min/次,有助于術(shù)后排痰和肺擴(kuò)張,對(duì)術(shù)后患兒康復(fù)非常重要。

3 手術(shù)后護(hù)理

3.1 生命體征的觀察 嚴(yán)密觀察患兒病情變化,由于年齡小,病情變化迅速,可用心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)生命體征,注意心律、率,動(dòng)脈壓,呼吸的頻率、節(jié)律有無(wú)異常,血氧飽和度,周圍末梢循環(huán)情況及尿量,本組患兒通過(guò)監(jiān)測(cè),有一例發(fā)現(xiàn)頻發(fā)室早,經(jīng)查電解質(zhì),血 K+:3.1 mEq/l,給予及時(shí)補(bǔ)鉀至正常后,心電恢復(fù)正常。由于手術(shù)創(chuàng)面大,術(shù)后易發(fā)生大量滲血,若血壓下降,脈搏增快,尿量減少,患兒煩躁不安,面色蒼白,胸腔閉式引流液每小時(shí)引流量超過(guò) 200ml呈鮮紅色,說(shuō)明有廣泛滲出,應(yīng)立即快速輸血,酌情給予止血藥,必要時(shí)準(zhǔn)備再次開(kāi)胸止血[5],本組患兒有2例術(shù)后出血,一例保守治療,經(jīng)輸血、應(yīng)用止血藥、調(diào)整胸管后停止出血,另一例二次開(kāi)胸止血,最后痊愈出院。

3.2 保暖措施 冬季給予保暖,防止體溫不升,可在患兒上方置輻射加熱器,但不得過(guò)低,以避免灼傷幼兒,或給予熱水袋保暖,使用保溫裝置時(shí),一定要經(jīng)常測(cè)量體溫,所用血液和溶液應(yīng)加溫,待體溫升至正常,即撤離保暖措施。

3.3 呼吸道護(hù)理

3.3.1 術(shù)后未清醒或未完全清醒幼兒,床邊備電動(dòng)吸引器,防止痰液堵塞呼吸道,引起窒息。

3.3.2 血氧飽和度低于 90%的患兒,給予面罩吸氧 4～6 L/m in,待血氧飽和度提升至 95%以上可給予低流量吸氧,以改善組織缺氧。

3.3.3 保持呼吸道通暢,改善肺功能 血壓穩(wěn)定,可采用半臥位,鼓勵(lì)有效咳嗽,咳痰,給予胸部體療:變換左右側(cè)臥體,半臥位,半臥位使橫隔下降,利于肺膨脹;每 1～2 h翻身,拍背一次,以弓狀手掌在胸壁上沿脊柱兩旁自下而上,由外向內(nèi)輕而迅速地叩擊,松動(dòng)痰液,促使肺復(fù)張。對(duì)咳嗽無(wú)力或分泌物多、黏稠,無(wú)法排痰者,及時(shí)給予從口鼻腔抽吸,抽吸時(shí)切忌反復(fù)上、下提插,防止損傷呼吸道黏膜,定時(shí)聽(tīng)診雙肺呼吸音,加強(qiáng)超聲霧化吸入治療,15～30min/次,持續(xù) 5～7 d,每次噴完后鼓勵(lì)咳痰或協(xié)助拍背排痰,提高效率。

3.4 疼痛的護(hù)理 疼痛在開(kāi)胸術(shù)后是一個(gè)特殊問(wèn)題,可明顯限制通氣功能和氣道分泌物清除?？刹扇「鞣N有效措施,緩解疼痛。

3.4.1 向患兒及家屬講述引起疼痛的原因,給予安慰、疏導(dǎo),盡量滿足生活需要,減輕疼痛。

3.4.2 給予胸帶包扎固定胸部,限制胸廓過(guò)度活動(dòng),減輕咳嗽時(shí)的疼痛。

3.4.3 指導(dǎo)聯(lián)合使用放松技術(shù) 可采用聽(tīng)音樂(lè),講故事、講兒歌的方法,分散患兒的注意力,以緩解疼痛。

3.4.4 除體弱外,可適當(dāng)用止痛藥物去預(yù)防疼痛,存在一種信念:特別在護(hù)士認(rèn)為兒童有較大的對(duì)麻醉劑止痛藥嗜好的潛勢(shì),有關(guān)研究表明,真正對(duì)術(shù)后疼痛使用麻醉成癮是非常罕見(jiàn)的,而且在兒童沒(méi)有增加使用麻醉藥頻率的證據(jù)。[6]方法如下:①可采用胸膜通過(guò)導(dǎo)管給予布比卡因或止痛合劑止痛;②硬膜外插管;③自控止痛法(PCA)等,操作時(shí)注意無(wú)菌技術(shù),定時(shí)換藥,給家屬介紹操作的目的、方法,注意事項(xiàng)。

3.5 胸腔閉式引流的護(hù)理

3.5.1 保持胸腔閉式引流通暢,每 30～60 min擠壓胸管一次,防止血塊堵塞管腔。

3.5.2 觀察并記錄引流液的顏色、性質(zhì)、量。

3.5.3 勿使管內(nèi)引流液倒流入胸腔,嚴(yán)格無(wú)菌操作。

3.5.4 鼓勵(lì)患者帶管活動(dòng),術(shù)后早期,在床上做體位變換,以提高引流效果,拔管后離床活動(dòng),盡早消滅殘腔,促進(jìn)肺膨脹。

3.6 保持體液平衡 兒童的體液和電解質(zhì)狀態(tài)不易穩(wěn)定,因此發(fā)生脫水和液體過(guò)量的危險(xiǎn)更大,配置液體要嚴(yán)格劑量,準(zhǔn)確記錄出入水量,保持水、電解質(zhì)平衡。

3.7 營(yíng)養(yǎng)支持 膿胸患兒營(yíng)養(yǎng)差,給予飲食調(diào)整和靜脈全營(yíng)養(yǎng)。飲食營(yíng)養(yǎng)以高熱量、高碳水化合物、高蛋白、高維生素及適量脂肪、鋅、鐵為宜,可多選用易消化、營(yíng)養(yǎng)價(jià)值高的動(dòng)物食品加豆類制品和新鮮水果。靜脈高營(yíng)養(yǎng)可給予留置中心靜脈導(dǎo)管,輸入脂肪乳、氨基酸、葡萄糖等,高營(yíng)養(yǎng)液體,根據(jù)年齡大小,配置不同劑量,1次/d,連續(xù)一周。穿刺處應(yīng)每日消毒換藥,嚴(yán)格無(wú)菌操作,高營(yíng)養(yǎng)現(xiàn)配現(xiàn)用,控制低速,觀察有無(wú)并發(fā)癥,以滿足生活和組織修復(fù)需要。

3.8 術(shù)后健康教育

3.8.1 術(shù)后患兒回到病房后,要告訴家長(zhǎng)患兒手術(shù)中情況,并向家長(zhǎng)交待一些注意事項(xiàng),比如:體位、飲食,如何觀察引流是否通暢,如何在床上及下床活動(dòng),有什么不適及時(shí)與醫(yī)生、護(hù)士取得聯(lián)系。

3.8.2 講解與疾病有關(guān)的健康知識(shí),使家屬了解預(yù)防疾病和治療疾病的知識(shí),掌握出院后進(jìn)行自我保健的知識(shí)、方法,如:飲食、休息、活動(dòng)、預(yù)防感冒,遵醫(yī)囑用藥,功能鍛煉及定期復(fù)查等。

4 結(jié)果

通過(guò)以上耐心、細(xì)致、系統(tǒng)的護(hù)理措施,本組患者無(wú)一人發(fā)生并發(fā)癥,均痊愈出院。

[1] 李新寧,陳星義.166例小兒膿胸的治療.廣西醫(yī)學(xué),2000,22(4):802-803.

[2] 杜新春,常翠華.兒科整體護(hù)理中對(duì)患兒家長(zhǎng)心理護(hù)理的體會(huì).中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2009,4(8):205-206.

[3] 張欣,李揚(yáng).圍術(shù)期患兒家屬陪護(hù)行為探討.國(guó)外醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)分冊(cè),2001,20(7):311.

[4] 劉玉春.健康教育途徑在兒科病房陪護(hù)中的實(shí)施.中國(guó)誤診學(xué)雜志,2008,8(29):7265-7266.

[5] 陸以佳.外科護(hù)理學(xué).人民衛(wèi)生出版社,1999:354.

[6] Sabiston spencer.胸心外科學(xué).人民衛(wèi)生出版社:294.