梁穎 周顯禮

以往對(duì)于肺外周型占位性病變,因纖維支氣管鏡(纖支鏡)難以取到病灶部位的組織,不能明確腫塊性質(zhì),臨床醫(yī)生難以正確診斷和治療。隨著介入超聲的發(fā)展,經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床。彩超定位引導(dǎo)下經(jīng)皮肺占位性病變穿刺活檢已成為臨床醫(yī)生明確肺部占位性病變性質(zhì)的重要手段。為對(duì)其臨床應(yīng)用價(jià)值作進(jìn)一步探討,現(xiàn)回顧性分析我院近年來(lái)行彩超引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺術(shù) 31例肺外周型占位性病變患者臨床資料?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2001年 5月至 2009年 12月來(lái)我院行超聲引導(dǎo)下外周肺占位病變穿刺活檢術(shù)的患者 31例,其中男22例,女 9例;年齡 45～71歲,平均(61.8±11.6)歲。 臨床表現(xiàn):咳嗽、咳痰 14例,胸悶、胸痛 9例,痰血 4例,發(fā)熱 2例,盜汗 2例。發(fā)病至檢查時(shí)間 1周至 2年。經(jīng) X線、CT或?qū)崟r(shí)二維彩色多普勒血流顯像(彩超)檢查發(fā)現(xiàn)近胸膜、肺的占位性病變,病變大小1.2～8.9 cm,經(jīng)痰檢、纖維支氣管鏡檢未能明確診斷。

1.2 方法 所用儀器為HP5500超聲儀,帶有穿刺架的 3.5 MHz凸陣探頭,采用美國(guó) Bard自動(dòng)活檢槍,配 18G槽式活檢針(切割槽長(zhǎng) 17mm,彈射距離 15、22mm)。

彩超引導(dǎo)活檢的主要操作步驟:①超聲探測(cè)病變的位置、大小、深度,全面了解病灶的范圍、形態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)及與周?chē)K器、大血管、心臟的關(guān)系;選擇與胸壁最短的距離定位,明確進(jìn)針深度及角度,避開(kāi)心臟、大血管及含氣肺等重要結(jié)構(gòu);②常規(guī)消毒后,從肋骨上緣注射 2%利多卡因 3～5m l局麻,彩超引導(dǎo)下將活檢針沿著穿刺架引導(dǎo)槽刺入到病變邊緣,囑患者屏氣即可按壓活檢槍,然后迅速退針完成活檢;③應(yīng)注意避開(kāi)中心壞死、膿瘍區(qū)域,在腫瘤實(shí)性部分或周邊取材,根據(jù)取材的滿(mǎn)意程度,每個(gè)患者每次穿刺 1～3針;④將切割槽上的條狀標(biāo)本置于濾紙片上,濾紙及標(biāo)本放入 10%甲醛液內(nèi)固定,送病理檢查;⑤術(shù)后注意觀察有無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

2 結(jié)果

31例均一次性穿刺成功,穿刺成功率 100%。

2.1 病理結(jié)果 惡性腫瘤 23例,炎癥 4例,結(jié)核 3例,未明確診斷 1例。本組患者活檢病理組織學(xué)確診率 96.8%。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 本組患者穿刺術(shù)后僅 1例出現(xiàn)輕微氣胸,休息 24h后好轉(zhuǎn);并發(fā)癥發(fā)生率為 3%。

2.3 術(shù)后診斷 23例肺癌中 13例經(jīng)手術(shù)治療(3例在本院,10例在外院),手術(shù)標(biāo)本的病理診斷與穿刺相符;結(jié)核患者經(jīng)抗癆治療后病情好轉(zhuǎn);4例炎癥患者中有 3例經(jīng)抗炎治療后好轉(zhuǎn),1例為胸壁局部炎癥未治,2年后無(wú)明顯改變。

3 討論

近年來(lái),CT、MRI和纖維支氣管鏡的發(fā)展使得越來(lái)越多的胸肺部病變被早期發(fā)現(xiàn)。但胸肺部病變的確診最終仍有賴(lài)于病理學(xué)診斷,早期明確病理性質(zhì)對(duì)臨床治療的幫助很大。以往在對(duì)肺周?chē)筒∽兊亩ㄐ栽\斷中,臨床常采用痰檢菌、纖維支氣管鏡肺活檢或 CT引導(dǎo)經(jīng)皮肺活檢。痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查有助于肺病變病理診斷且安全方便,但陽(yáng)性率低,文獻(xiàn)報(bào)道痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)周?chē)头尾坎∽冊(cè)\斷敏感率僅至20%[1];纖維支氣管鏡檢查能直接觀察支氣管病變,并能直視下行組織活檢,但一般僅能看到亞段支氣管,纖支鏡檢查對(duì)周?chē)头尾坎∽冊(cè)\斷敏感率也只有 35%[1];在通常情況下,CT可以對(duì)肺周?chē)筒∽冞M(jìn)行準(zhǔn)確定位,但當(dāng)病灶位于肺不張的肺組織內(nèi)時(shí),CT對(duì)該處病灶就無(wú)法進(jìn)行清晰顯像[2];而彩色多普勒超聲可以實(shí)時(shí)清晰顯示肺周?chē)筒∽?特別是病變位于肺不張的肺組織內(nèi)時(shí),超聲顯示的敏感性可達(dá) 90.3%,具有其他方法不可比擬的優(yōu)勢(shì)[3]。隨著超聲介入的發(fā)展及穿刺技術(shù)熟練度的提高,將其逐步應(yīng)用于周?chē)头尾磕[塊的活檢中,已成為我院臨床醫(yī)師明確周?chē)头尾坎∽冃再|(zhì)的重要手段。

由于超聲對(duì)軟組織的良好分辨率,可識(shí)別無(wú)氣肺、腫瘤、腫瘤的壞死等結(jié)構(gòu),監(jiān)視穿刺活檢的全過(guò)程,使超聲引導(dǎo)穿刺活檢具有如下的優(yōu)越性:①在實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下能清晰顯示針尖,可以隨時(shí)監(jiān)視針尖與肺部病變的關(guān)系,顯示穿刺路徑,便于避開(kāi)大血管、含氣肺或壞死組織等結(jié)構(gòu),所以定位準(zhǔn)確,并發(fā)癥少,安全性高;②操作簡(jiǎn)便,與 CT比較,無(wú)放射性、經(jīng)濟(jì)實(shí)用,患者痛苦小、易于接受。

超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢取材滿(mǎn)意率及病理組織學(xué)確診率較高。本組資料顯示取材均一次性成功;病理組織學(xué)確診率 96.8%。與文獻(xiàn)報(bào)道一致。

經(jīng)皮肺穿刺可能發(fā)生的并發(fā)癥有:氣胸、出血、感染、胸膜休克、空氣栓塞和針道腫瘤種植轉(zhuǎn)移等,其中最常見(jiàn)的并發(fā)癥為氣胸、出血[4]。由于穿刺進(jìn)針全過(guò)程均在彩超的動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)監(jiān)視下進(jìn)行,穿刺時(shí)所選入路安全,與 CT引導(dǎo)的穿刺相比較,其操作難度小、時(shí)間短,氣胸及出血發(fā)生率相對(duì)較低且輕微,本組并發(fā)癥發(fā)生率 3%,無(wú)須特殊處理。

綜上,彩超引導(dǎo)肺及胸膜的穿刺活檢作為術(shù)前定性診斷,是有效可行的,它彌補(bǔ)了痰檢、纖維支氣管鏡檢的不足,提高了肺及胸膜病變的診斷率,有助于確定診斷及制定臨床治療方案。

肺外周型占位性病變行彩超引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢具有操作簡(jiǎn)單、安全、費(fèi)用低及并發(fā)癥少等特點(diǎn),應(yīng)作為肺外周性占位性病變?cè)\斷首選的方式,值得推廣;而肺內(nèi)占位病變因彩超不能顯示,則應(yīng)選擇CT引導(dǎo)下活檢作為互補(bǔ)。

[1] 郭永忠,秦志強(qiáng),呂勁,等.CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)對(duì)肺部外周性病變 78例的診斷價(jià)值.廣西醫(yī)學(xué),2008,30(1):33.

[2] 時(shí)平,那麗萍,馬雅,等.中央型肺癌合并阻塞性肺不張的超聲診斷.中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志,2001,17(9):669-671.

[3] 郭瑞軍,梁曉寧,于澤興,等.彩色多普勒超聲引導(dǎo)自動(dòng)穿刺活檢在周?chē)头文[塊及胸膜病變中的應(yīng)用.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2007,23(3):441-443.

[4] 陳正賢.介入性肺病學(xué).人民衛(wèi)生出版社,2004:110.