姚懷瑾

功能性胃排空障礙(FSED)是胃癌手術(shù)后較為常見(jiàn)的并發(fā)癥之一,發(fā)生率為 1%～3%[1]。這是一種繼發(fā)的非機(jī)械性梗阻引起的胃排空延遲或胃動(dòng)力紊亂,亦稱(chēng)胃癱,多于術(shù)后 4～10 d出現(xiàn)。我院自 2006年 6月至 2010年 6月共治療 27例胃癌術(shù)后功能性胃排空障礙患者,取得了滿意的療效,現(xiàn)將治療體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院自 2006年 6月至 2010年 6月共治療27例胃癌術(shù)后功能性胃排空障礙患者,男 14例,女 13例,年齡 36～71歲,平均年齡 57.9歲。遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù) 17例,近端胃癌根治術(shù) 10例。

1.2 臨床表現(xiàn) 本組27例患者于術(shù)后 4～10 d(平均 6.5 d)發(fā)生功能性胃排空障礙。2例患者盡管肛門(mén)有排氣,但進(jìn)流質(zhì)飲食后上腹飽脹不適,惡心嘔吐。其他患者在由流質(zhì)飲食轉(zhuǎn)為半流食后出現(xiàn)惡心嘔吐的現(xiàn)象,其中 4例伴有頑固性呃逆。嘔吐物中含大量胃液,吐后癥狀明顯緩解或消失,無(wú)明顯腹痛、發(fā)熱或其他癥狀。經(jīng)胃腸減壓后嘔吐緩解,胃腸減壓抽出大量胃液,約 700～1600ml。

查體:上腹微見(jiàn)飽滿,偶有輕壓痛,可有振水音,腸鳴音減弱或正常。本組 27例X線檢查口服稀鋇劑造影,發(fā)現(xiàn)能通過(guò)吻合口,但胃內(nèi)造影劑殘留過(guò)多,有明顯的排空延遲征象。胃鏡檢查可見(jiàn)胃內(nèi)有大量液體殘留,殘胃幾乎沒(méi)有蠕動(dòng)且張力減弱。7例出現(xiàn)吻合口輕度水腫,5例出現(xiàn)吻合口炎癥。根據(jù)以上的癥狀、體征及輔助檢查即可確診為殘胃排空障礙。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①經(jīng)檢查胃流出道無(wú)機(jī)械性梗阻。因?yàn)闄C(jī)械性梗阻也會(huì)引起胃潴留,且機(jī)械性梗阻要盡早再次手術(shù),而功能性梗阻應(yīng)避免再次手術(shù)。機(jī)械性梗阻的檢查方法是所有患者行上腹部CT掃描,排除局部腫瘤、感染灶等外來(lái)壓迫所造成的機(jī)械性梗阻因素;②持續(xù) 3 d的胃引流量大于 500ml/d;③無(wú)明顯水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào);④沒(méi)有引起胃無(wú)力癥的基礎(chǔ)疾病,如糖尿病、結(jié)締組織病;⑤無(wú)使用平滑肌收縮藥物史[2]。

2 方法與結(jié)果

2.1 治療方法 功能性胃排空障礙明確診斷后應(yīng)采取積極的非手術(shù)治療,均可治愈:①患者經(jīng)明確診斷后,嚴(yán)格禁食水,持續(xù)胃腸減壓。胃腸減壓可降低胃壁的張力,促進(jìn)胃的排空,以利于殘胃的休息及蠕動(dòng)功能的恢復(fù);②患者由于長(zhǎng)期嘔吐、禁食及胃腸減壓,不僅喪失了大量消化液,而且可能導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)缺乏、代謝紊亂。使用營(yíng)養(yǎng)支持療法,給予血漿、白蛋白等補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)以保證足夠能量;③定時(shí)監(jiān)測(cè)電解質(zhì),注意補(bǔ)鉀以防低鉀血癥而加重胃排空延遲,保持水電解質(zhì)及酸堿平衡;④用 3%的溫氯化鈉注射液洗胃,2次/d,可減輕食物對(duì)胃黏膜的刺激和消除吻合口水腫,促進(jìn)胃腸功能恢復(fù);⑤適時(shí)選用甲氧氯普胺、多潘立酮、紅霉素等胃動(dòng)力藥物,促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。胃復(fù)安為多巴胺受體拮抗劑,對(duì)食管、胃的平滑肌均有顯著促動(dòng)力作用,能促進(jìn)胃的排空。多潘立酮為選擇性周?chē)喟桶肥荏w拮抗劑,作用于胃腸平滑肌,增強(qiáng)胃的排空。紅霉素是近年來(lái)發(fā)現(xiàn)的一種促胃動(dòng)力藥,其直接與胃動(dòng)素受體結(jié)合,發(fā)揮胃動(dòng)素樣作用,既可促進(jìn)胃排空,又能提高食管下段括約肌張力,防止返流性食道炎。針炙和中藥治療也有促進(jìn)胃排空作用;⑥使用抑酸藥物奧美拉唑針劑和氫氧化鋁凝膠。奧美拉唑是胃壁細(xì)胞中酸泵的抑制劑,可減少胃酸分泌。氫氧化鋁凝膠胃管注入,可保護(hù)胃黏膜,促進(jìn)愈合。

2.2 治療結(jié)果 全組患者在經(jīng)保守非手術(shù)治療后分別于術(shù)后 8～41 d癥狀緩解,5例于術(shù)后 8～15 d癥狀緩解,19例于術(shù)后 16～30 d癥狀緩解,3例于術(shù)后 31～41 d癥狀緩解,恢復(fù)胃動(dòng)力,正常飲食,無(wú)1例須再次手術(shù)或者死亡。

3 討論

功能性胃排空障礙是指各種腹部手術(shù),尤其涉及胃的手術(shù)。術(shù)后改變了正常神經(jīng)激素和肌源性因素對(duì)胃排空的調(diào)控,引起胃排空障礙,并以胃流出道非機(jī)械性梗阻為主要征象的胃動(dòng)力紊亂綜合征,其特點(diǎn)是胃排空延遲[3]。

功能性胃排空障礙的發(fā)病機(jī)制不十分清楚?？赡艽嬖诘挠绊懸蛩刂饕?①患者高度精神緊張、營(yíng)養(yǎng)不良、水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂或術(shù)后過(guò)早進(jìn)高脂高蛋白飲食。這些不良因素嚴(yán)重影響胃腸功能的恢復(fù),造成胃排空障礙。②腹部術(shù)后,迷走神經(jīng)損傷使胃的蠕動(dòng)功能減弱,胃腸交感神經(jīng)活動(dòng)性增強(qiáng),胃壁釋放去甲腎上腺素或其他抑制性物質(zhì)直接與胃腸平滑肌細(xì)胞膜上 A受體結(jié)合,阻止胃腸平滑肌中副交感神經(jīng)釋放乙酰膽堿,這種反射性抑制使胃壁處于無(wú)張力狀態(tài),大大降低了對(duì)食糜的研磨能力,延緩胃的排空[4]。③胃大部分切除術(shù)后,胃與十二指腸的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)被破壞,小腸運(yùn)動(dòng)紊亂使食糜傳遞阻力增加,進(jìn)一步造成了殘胃食物滯留。

[1］吳華.胃大部切除術(shù)后胃排空障礙的診斷和治療.實(shí)用全科醫(yī)學(xué),2005,3(5):403-404.

[2］王俊,穎斌,彭淑牖.腹部術(shù)后功能性胃排空障礙的病因分析及防治進(jìn)展.中國(guó)實(shí)用外科雜志,2006,26(10):807-808.

[3］吳強(qiáng).胃手術(shù)后功能性胃排空障礙的診斷與處理.中華胃腸外科雜志,2005,8(4):334-335.

[4］廖有祥,湯恢煥,劉慶武,等.胃癌手術(shù)后胃癱綜合征的多因素分析.中國(guó)普通外科雜志,2008,17(4):318-321.