牛金城 王梅 李建設

隨著人們生活水平的提高和人口老齡化現象的出現,飼養(yǎng)犬、貓等寵物的老年人日漸增多,從而造成被動物咬抓致傷頜面部就診的老年患者臨床上較為常見,我科自 2004年 1月至 2010年 1月共收治頜面部犬咬傷的老年人患者 46例,現總結報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者 46例,男 21例,女 25例,年齡最小 59歲,最大 77歲。傷后就診時間 0.5～16h;單純軟組織撕裂傷 35例,伴發(fā)軟組織缺損者 11例;46例患者中,上唇損傷 11例,下唇及頦部損傷 23例,面頰部損傷 12例,其中 9例伴有鼻、耳等其他面部組織器官損傷。

1.2 治療方法

1.2.1 接診后,迅速檢查患者全身情況,心電監(jiān)護生命體征,及時給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛,處置由于緊張、恐懼以及疼痛等誘發(fā)的老年患者心腦血管等系統(tǒng)的應激癥狀,必要時與相關科室聯系會診,待全身情況穩(wěn)定后,即行頜面部損傷的處理

1.2.2 徹底清創(chuàng) 在心電監(jiān)護下,以 1%利多卡因行局部麻醉,用 20%肥皂水、3%雙氧水及生理鹽水反復交替沖洗創(chuàng)口,對較深創(chuàng)口給予灌注清洗,徹底清除創(chuàng)口內的污物、組織碎屑和其他異物,1%碘伏完全消毒后,仔細修整組織創(chuàng)緣,盡量保留健康組織,止血。

1.2.3 精細縫合 首先縫合與口、鼻腔及上頜竇腔相通的創(chuàng)口;無軟組織缺損者,依解剖部位對位縫合;有軟組織缺損者,選用鄰近組織瓣滑行或轉移修復,最大限度的減少面部畸形和功能障礙情況的發(fā)生;創(chuàng)口深者需逐層對位縫合,放置引流;面部皮膚處傷口,尤其是唇,鼻、耳等重要部位,用小針細線精細縫合,達到創(chuàng)緣平整,縫線不必過密過緊。創(chuàng)面部位用無菌敷料適當加壓包扎[1]。

1.2.4 免疫及術后處理 及時按注射程序給予狂犬病疫苗和狂犬病免疫球蛋白注射,給予注射破傷風抗毒素。全身應用廣譜抗生素,創(chuàng)區(qū)按時換藥。創(chuàng)面早期暴露,術后 6～8d拆線。

2 結果

本組 46例患者全部治愈,隨訪 40例患者無狂犬病和破傷風發(fā)生,6例患者因其他疾病過世失訪;傷口一期愈合者 43例,面部瘢痕平整細小,無明顯面部畸形和功能障礙;術后感染者 3例,經清創(chuàng)換藥延期愈合,瘢痕較明顯,無功能障礙,患者未接受二期整復

3 討論

3.1 整體與局部的關系 老年人大多伴有不同程度的全身性疾病,如高血壓、心臟病等,在突然受到動物咬傷造成傷害的時候,驚嚇、恐懼、疼痛等均可誘發(fā)或加重其基礎疾病,從而導致更嚴重的后果。所以,在接診時,一定要及時觀察全身情況,監(jiān)測生命體征,處理好整體與局部的關系,切不可單純注重傷情而忽視全身情況的變化。本組病例中,有 11例患者在就診初期分別出現暈厥、休克、癔病、血壓增高,心律不齊等癥狀表現,由于監(jiān)測及時,處理得當,均未出現嚴重的全身并發(fā)癥。

3.2 創(chuàng)傷的頜面外科清創(chuàng)處理原則[2]老年人頜面部的犬咬傷,都會有創(chuàng)口厭氧菌和需氧菌等多種細菌的混合污染,甚至有些犬攜帶有狂犬病病毒,為此,徹底清創(chuàng)的重要性是非常明確的,一定要用肥皂水、雙氧水、生理鹽水反復多次交替清潔沖洗甚至加壓灌注沖洗清潔創(chuàng)口,徹底清除細菌、污物,組織碎片和其他異物,把感染幾率降到最低。由于頜面部解剖的特點,要盡量減輕瘢痕形成、避免面部畸形的出現及功能障礙的發(fā)生,所以要求臨床醫(yī)師對創(chuàng)口完全消毒后,在進行外傷縫合時必須進行精細操作,從整形美容的角度來認真處理創(chuàng)口的對位縫合。本文 43例患者創(chuàng)口達到一期愈合,取得良好的臨床效果。

3.3 免疫治療和控制感染[3]狂犬病是一種極為兇險的人畜共患烈性傳染病,死亡率極高,目前尚無有效的治療措施,因此,搞好老年人頜面部犬咬傷的狂犬病預防是非常重要的。在對患者進行徹底清創(chuàng),清潔處理創(chuàng)口的同時,一定要根據注射程序及時給予患者進行狂犬疫苗和狂犬病免疫球蛋白的注射,并要求患者如期加強免疫注射。由于犬咬傷多為混合細菌污染,加之頜面部腔竇多,容易發(fā)生感染,所以給予足量的廣譜抗生素預防控制感染是十分必要的。同時還要給患者注射破傷風抗毒素。本組病例隨訪 40例無狂犬病和破傷風發(fā)病(其余 6例因其他疾病過世失訪)46例患者中,3例患者出現術后感染,經對癥處理后延期愈合。

3.4 適時心理干預有利于老年患者的治療與康復[4]老年人應變能力和自我調節(jié)能力相對較差,面對突發(fā)的動物咬傷,在身心受到不同程度的創(chuàng)傷后,容易產生恐懼,焦慮、自責等不良心理狀態(tài),從而導致治療上的配合困難,影響病情恢復且容易誘發(fā)原有基礎疾病。為此,我們適時對患者進行心理干預,避免患者出現過強的創(chuàng)傷應激反應,首先在治療過程中加強與老年患者的交流與溝通,取得其信任感;其次,對患者出現的恐懼、焦慮、自責、無助等心理狀態(tài),我們向患者做全面的醫(yī)療行為解釋工作,以具有說服力的舉動、言談和熟練的技術操作來展示整體素質和業(yè)務水平,從而打消其內心的恐懼和焦慮。再者,我們還和患者親屬做思想溝通,取得家屬的支持,對患者關心和鼓勵,避免不良信息刺激。同時,我們在保證治療效果的前提下,盡量減少醫(yī)療費用支出,全面緩解老年患者的思想顧慮。46例老年患者在治療過程中,能夠配合臨床醫(yī)療工作,無明顯心理疾患發(fā)生,適時的心理干預和疏導起到了良好的作用

3.5 加強宣教,關愛老人,減少發(fā)病 口腔頜面部是人體的暴露部分,較易受到損傷,特別是老年人,因其防范意識、機體反應和自我保護能力都較差,所以更容易受到傷害。近年來,隨著生活水平的提高,人口老齡化狀況日趨明顯,老年人(尤其是“空巢”老人)飼養(yǎng)犬、貓等寵物的逐漸增多,因而發(fā)生老年人頜面部動物咬傷的情況屢有發(fā)生。這表明很有必要加強對老年人進行有關動物咬傷防護知識方面的宣教,提高自我保護意識,同時要求社會和子女對老年人的生活狀況有更加細致的了解,給予體貼入微的人文關懷,豐富老年人的精神文化生活,減輕老年人寂寞孤獨感,轉變其精神寄托對象和個人愛好方式,從而減少老年人因過多與寵物接觸而造成身體傷害。

[1]楊國華,葛超,段勝紅,等.面部犬咬傷Ⅰ期清創(chuàng)縫合 39例臨床總結.口腔頜面外科雜志,2006,16(4):354-355.

[2]張震康,俞光巖.口腔頜面外科學.北京大學醫(yī)學出版社,2007:235-238.

[3]胡欽才,劉紅霞.治療頜面部犬咬傷 106例.中國美容醫(yī)學雜志,2005,14(2):222.

[4]薄斌,周樹夏,顧曉明,等.頜面創(chuàng)傷患者心理健康水平流行病學調查.中華口腔醫(yī)學雜志,2001,36(5):382-384.