孟祥本

創(chuàng)傷是機(jī)械性致傷因素作用于人體所造成的組織結(jié)構(gòu)完整性的破壞或功能障礙。隨著社會(huì)進(jìn)步和科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展,在不少疾病逐步得到有效控制的今天,創(chuàng)傷卻有不斷增加的趨勢(shì),因此,進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)創(chuàng)傷的診斷、治療進(jìn)行深入研究具有重要的臨床意義。腹部閉合性損傷是創(chuàng)傷的多發(fā)情況,我院 1990年 1月至 2009年 12月共收治腹部閉合性損傷 129例?，F(xiàn)就早期診斷及手術(shù)的機(jī)會(huì)分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組病例,男 99例,女 30例。年齡 15～71歲。鈍器傷 63例,車禍 48例,墜落傷 18例。傷后 4h內(nèi)就診者 45例,5～24 h就診者 42例,25～48 h就診者 9例,2 d以上者 33例。

1.2 臨床表現(xiàn)

1.2.1 腹膜刺激癥狀 陽性者 122例,占 95%。

1.2.2 腹腔穿刺 腹穿 125例,陽性 118例,占 95%。穿刺抽出不凝血者 71例,占 61%;淡紅色液體者 16例,占 14%;糞性混濁液者 31例,占 27%。

1.2.3 腹透 26例,18例見膈下有游離氣體。

1.2.4 血紅蛋白 7 g以下者 39例,占 31%。

1.2.5 血壓在休克水平以下者 39例,占 31%。

1.3 傷情分類及伴發(fā)傷

1.3.1 單純性腹部臟器傷 78例,其中實(shí)質(zhì)性臟器破裂 37例(包括肝、脾、腎、胰),空腔臟器破裂 35例(包括膽、胃及十二指腸、空、回腸和結(jié)腸),腹膜后血腫 6例。

1.3.2 腹部臟器損傷合并伴發(fā)傷者 51例,其中實(shí)質(zhì)性臟器破裂合并肋骨、顱骨、骨盆及四肢骨折 19例,空腔臟器破裂合并肋骨、骨盆、上肢骨折 18例,實(shí)質(zhì)性臟器破裂合并空腔臟器破裂 5例,實(shí)質(zhì)性臟器同時(shí)破裂兩種以上者 6例,胰腺破裂合并腹膜后血種 3例。

1.4 治療結(jié)果 本組手術(shù)治愈103例,非手術(shù)治愈 13例,死亡 13例。術(shù)后近期并發(fā)癥49例(腸粘連、腸梗阻 22例,切口感染 14例,切口疝 2例,腹腔膿腫 9例,膽瘺1例,術(shù)后出血1例)。術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥有暴發(fā)性感染 9例(全脾切除后 1～2年 8例,肝修補(bǔ)及脾切除 3年1例)。平均住院日 19.5 d。

2 討論

腹部閉合性損傷較常見,診治的關(guān)鍵問題是要首先明確有無內(nèi)臟損傷。由于受傷的原因、部位、性質(zhì)差異較大,尤其是合并多器官損傷或休克,往往給早期診斷帶來較大困難。

2.1 早期診斷應(yīng)注意的問題

2.1.1 詢問病史力求全面,要了解受傷的姿勢(shì)體位、作用力的大小、方向和速度以及傷后出現(xiàn)的癥狀。

2.1.2 檢診要首先抓住危及生命的陽性體征。注意有否早期休克現(xiàn)象。腹部檢查要有順序,按視、觸、叩、聽進(jìn)行。同時(shí)應(yīng)根據(jù)受傷部位和致傷性質(zhì),仔細(xì)尋找伴發(fā)性操作,嚴(yán)防漏診。

2.1.3 對(duì)可疑患者要留院觀察,要定時(shí)觀察意識(shí)、體溫、脈搏、呼吸、血壓及檢查腹部體征。

2.1.4 診斷性腹腔穿刺意義最大。筆者體會(huì):腹腔穿刺陽性者,可以作為腹部閉合性操作早期診斷的重要依據(jù)。然而腹腔穿刺陰性者并不能排除內(nèi)臟損傷的存在。因此,有些病例要重復(fù)穿刺才能得到陽性結(jié)果。若穿刺抽出血液時(shí),應(yīng)區(qū)別是腹腔內(nèi)血液還是血管內(nèi)血液。前者因腹膜有脫纖維作用,使積血的纖維蛋白沉積,放置后不易凝結(jié)。吸出腸內(nèi)容物時(shí),應(yīng)區(qū)別是腸破裂的溢出物還是穿刺針誤入腸管內(nèi)吸出的內(nèi)容物。因此,可在對(duì)側(cè)再穿刺一次加以區(qū)別,若得同樣的液體,說明為腸破裂。

2.1.5 血紅蛋白,血球壓積可為診斷內(nèi)出血提供依據(jù)。對(duì)個(gè)別可疑腹腔實(shí)質(zhì)性臟器損傷但早期癥狀不明顯的患者,要反復(fù)化驗(yàn)血紅蛋白,如發(fā)現(xiàn)血紅蛋白呈進(jìn)行性下降者,更應(yīng)引起重視。

2.1.6 X線檢查可發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體,損傷側(cè)的膈肌運(yùn)動(dòng)受限或腎、腰肌的陰影消失。十二指腸或腹膜外直腸損傷,可發(fā)現(xiàn)腹膜后氣腫。本組腹透 26例,其中 18例有陽性發(fā)現(xiàn)(占70%)。腹部平片也可提示腹腔或腹膜后出血情況。

2.1.7 超聲波和CT檢查也很必要,可發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)出血或臟器破裂。

2.1.8 血管造影對(duì)肝脾包膜下或?qū)嵸|(zhì)內(nèi)血腫,復(fù)雜的腎血管損傷或創(chuàng)傷性動(dòng)脈瘤具有較高的診斷價(jià)值。

2.1.9 腹腔灌洗對(duì)腹腔內(nèi)出血和腹膜炎的診斷價(jià)值較高。據(jù)報(bào)道腹腔灌洗的準(zhǔn)確率可超過 95%,適用于意識(shí)障礙和四肢癱瘓的患者。灌洗引流液紅細(xì)胞超過 100000個(gè)/m l,白細(xì)胞超過 500個(gè)/m l,即提示腹腔內(nèi)臟損傷,須剖腹探查。

2.2 影響早期診斷的因素

2.2.1 實(shí)質(zhì)性內(nèi)臟破裂,其被膜未破壞時(shí),往往無明顯癥狀,在臨床上常不易引起重視,乃致延誤治療。門診時(shí)無癥狀常不收治而造成繼發(fā)破裂危及生命。

2.2.2 空腔臟器破裂,如裂口較小時(shí),可因管壁痙攣,黏膜外翻及凝血塊等暫時(shí)堵塞裂孔而無明顯癥狀或體征出現(xiàn),經(jīng)一段時(shí)間后,才會(huì)出現(xiàn)腹膜炎的癥狀。

2.2.3 其他部位的嚴(yán)重?fù)p傷可掩蓋腹腔臟器損傷的癥狀。如顱腦外傷、開放性四肢骨折、創(chuàng)傷性血?dú)庑氐?常吸引了醫(yī)生的全部注意力,以致忽視了對(duì)腹部傷的檢查和警惕。

2.3 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇 腹部臟器損傷的求治,除早期診斷外,選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī),也是提高治愈率的重要環(huán)節(jié)。手術(shù)時(shí)機(jī)選擇如下:

2.3.1 立即(急診)手術(shù):患者經(jīng)門診確診后,情況允許,簡短術(shù)前準(zhǔn)備,直接送手術(shù)室手術(shù),如肝、脾破裂等。有些已處于休克狀態(tài)的傷員,也應(yīng)直接送手術(shù)室,先行抗休克處理,同時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備,待血壓回升后立即施行手術(shù)。

2.3.2 擇期手術(shù) 對(duì)受傷時(shí)間短,一般情況尚可,需要觀察一些時(shí)間或傷后診斷明確并已超過 6 h以上而無生命危險(xiǎn)者可行擇期手術(shù)。

2.3.3 準(zhǔn)備隨時(shí)手術(shù) 對(duì)有高度危險(xiǎn)的傷員,送重危病房監(jiān)護(hù)診察,當(dāng)提示有手術(shù)指征時(shí),應(yīng)立即手術(shù)。

2.3.4 此外,對(duì)高齡患者腹部閉合傷后,發(fā)生感染休克的病例應(yīng)爭取手術(shù)時(shí)機(jī)。本組 60歲以上老年傷員 12例,其中手術(shù)治愈 7例,非手術(shù)治愈 2例,其他 3例死亡。

[1］吳在德,吳肇漢.外科學(xué).人民衛(wèi)生出版社,2008.