魏家萍

（蘭州市肺科醫(yī)院，甘肅 蘭州 730046）

CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)的護(hù)理體會(huì)

魏家萍

（蘭州市肺科醫(yī)院，甘肅 蘭州 730046）

CT引導(dǎo)；經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)；護(hù)理

CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺術(shù)為周圍型肺內(nèi)占位性病變的明確診斷提供了一種有效的檢查手段，避免了開胸探查手術(shù)，因此在疾病診斷治療中起重要作用[1]。它具有定位準(zhǔn)確、檢出率高、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，故臨床應(yīng)用日益廣泛，但由于患者術(shù)中易產(chǎn)生恐懼、緊張情緒，從而影響手術(shù)順利進(jìn)行并可出現(xiàn)多種并發(fā)癥。因此護(hù)理工作者做好術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后護(hù)理，是保證穿刺成功的關(guān)鍵。現(xiàn)將我科2004年9月至2009年7月行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺術(shù)39例患者的護(hù)理資料總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2004年9月至2009年7月行經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)且有完整資料的39例患者作為研究對象，其中男25例，女14例；年齡18～82歲，平均54歲。胸部CT檢查示：病變位于肺野外帶者35例、中帶者4例，病灶均靠近胸膜。纖支鏡及其他方法難以確診，抗炎、抗癆治療效果欠佳。

1.2 方法

全部患者術(shù)前均行CT檢查，必要時(shí)行增強(qiáng)掃描明確腫塊的大小、部位、與周圍血管及重要結(jié)構(gòu)的關(guān)系。根據(jù)胸部CT片選定病灶的最佳穿刺層面，利用機(jī)架的激光定位光標(biāo)加標(biāo)尺確定體表穿刺點(diǎn)、穿刺方向和深度，避開腫塊內(nèi)壞死區(qū)及腫塊四周的炎癥、肺不張區(qū)域，并在體表做好標(biāo)記。常規(guī)消毒、鋪巾、局麻，將床恢復(fù)至記錄位置，CT機(jī)進(jìn)入透視準(zhǔn)備狀態(tài)，啟動(dòng)CT透視進(jìn)行穿刺，在監(jiān)視器上可實(shí)時(shí)看到穿刺針在組織中行進(jìn)的斷層圖像。當(dāng)針尖到達(dá)病灶的理想部位后，取出套管式活檢槍針芯，將上好彈簧的內(nèi)層套管針套進(jìn)外鞘針，進(jìn)行彈射活檢。彈射切割的組織條用10%甲醛固定后行組織學(xué)檢查，穿刺液涂片行細(xì)胞學(xué)檢查，標(biāo)本立即送檢。術(shù)后給患者行胸部CT平掃，了解有無氣胸、出血等并發(fā)癥，并給予抗炎、止血等對癥處理以及密切觀察6小時(shí)。

2 結(jié)果

本組均穿刺活檢成功，獲得細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)材料，經(jīng)細(xì)胞學(xué)及病理學(xué)檢查診斷為肺癌者25例（鱗癌12、腺癌8例、炎性肉芽腫5例），肺結(jié)核者14例。術(shù)后39例患者中有3例發(fā)生氣胸，發(fā)生率為7.69%；肺出血者1例，發(fā)生率為2.56%；少量血胸者為1例，不需要處理，1周內(nèi)復(fù)查均吸收。未發(fā)生大咯血、腫瘤針道轉(zhuǎn)移、窒息等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 護(hù)理體會(huì)

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前充分的準(zhǔn)備工作是手術(shù)成功的基礎(chǔ)。首先，我們嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，對有嚴(yán)重肺氣腫、肺大皰、異位血管、心衰、出血傾向者不予手術(shù)，或經(jīng)治療后再行手術(shù)。對有思想顧慮者，我們加強(qiáng)心理護(hù)理，消除其恐懼心理和緊張情緒，以取得患者合作，這是保證手術(shù)順利進(jìn)行的前提[1]。

3.1.1 心理支持 CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)是一種新方法，手術(shù)患者因害怕軀體損傷，擔(dān)心手術(shù)失敗、遺留后遺癥等，非?？謶?、焦慮，加上術(shù)前醫(yī)生的談話、簽字等，直接影響患者的情緒。護(hù)士應(yīng)該主動(dòng)關(guān)心、體貼患者，耐心對待患者，介紹同類手術(shù)成功的病例，有意識地組織患者交談，使其克服手術(shù)引起的焦慮、恐懼心理。護(hù)士各項(xiàng)技術(shù)操作要嫻熟，通過精心護(hù)理取得患者信賴，使其產(chǎn)生安全感。告知患者CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢的必要性和目的，介紹操作過程中可能發(fā)生的并發(fā)癥及解決措施，取得患者及其家屬的同意并簽字，使患者以良好的心理狀態(tài)接受手術(shù)，配合醫(yī)護(hù)人員，保證穿刺成功。

3.1.2 物品準(zhǔn)備（1）器械準(zhǔn)備：穿刺包1個(gè)，內(nèi)有彎盤2個(gè)，洞巾2條，不銹鋼直尺1把，持物鉗2把。小標(biāo)本瓶2個(gè)，紗布5～8塊，棉球8個(gè)，術(shù)前1日滅菌消毒備用。另備無菌手套2雙，注射器各3個(gè)（20 ml、5 ml），試管2個(gè)，載玻片1個(gè)，一次性切割活檢針一套，規(guī)格為哈爾濱產(chǎn)貝爾牌18G×150 mm（100 mm）長的真空式活檢針。（2）藥品準(zhǔn)備：2%利多卡因10 ml，生理鹽水500 m（l沖洗穿刺針用），地西泮10 mg，龍膽紫10 m（l穿刺定位標(biāo)記用），安絡(luò)血20 mg。（3）術(shù)前CT室紫外線消毒1小時(shí)。

3.1.3 患者準(zhǔn)備 術(shù)前對患者進(jìn)行血常規(guī)，出凝血時(shí)間檢查，心電圖檢查，常規(guī)CT掃描，必要時(shí)強(qiáng)化掃描，以明確病變位置、形態(tài)特點(diǎn)、血供及病變與心臟大血管的關(guān)系。術(shù)前囑患者禁食12小時(shí)，禁水6小時(shí)，術(shù)前30分鐘肌內(nèi)注射地西泮10 mg，以減弱迷走神經(jīng)反射，保證操作順利進(jìn)行。根據(jù)肺內(nèi)腫塊位置及穿刺要求決定其臥姿，盡量取舒適位。

3.2 術(shù)中配合

嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，準(zhǔn)確應(yīng)用局麻藥物。由于呼吸可影響穿刺方向及深度的準(zhǔn)確性，穿刺中囑患者平靜呼吸，并根據(jù)穿刺的進(jìn)度要求患者屏氣及固定體位，以保證穿刺準(zhǔn)確。觀察穿刺進(jìn)展情況，術(shù)中護(hù)士應(yīng)與醫(yī)生密切配合，嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征的變化，注意有無胸悶、氣急等反應(yīng)，保持患者呼吸道通暢。對年老體弱、肺功能不良者，穿刺期間及穿刺后給予氧氣吸入。穿刺過程中，患者如出現(xiàn)大汗淋漓、呼吸急促、心率加速等，及時(shí)通知醫(yī)生，以采取必要措施?；顧z成功后，迅速包扎穿刺點(diǎn)，立即采取患側(cè)臥位，靜臥1小時(shí)，這樣液體因流動(dòng)性大，在重力的作用下偏離針道及胸膜穿刺口向胸膜下聚集，形成以胸膜為底的金字塔實(shí)變區(qū)，有效預(yù)防氣體外溢，起到壓迫止血和防止氣胸的作用。術(shù)前與手術(shù)醫(yī)生共同詳細(xì)閱讀患者的X線片或CT片，了解患者的一般情況，根據(jù)患者的具體情況確定護(hù)理重點(diǎn)。術(shù)中與醫(yī)生密切配合，密切觀察患者，如出現(xiàn)胸悶、憋氣、咳嗽等應(yīng)暫停穿刺，并注意呼吸、脈搏、血壓的變化。如有胸悶、憋氣加重，面色蒼白，甚至意識障礙等應(yīng)立即終止檢查，并進(jìn)行緊急處理，如給予吸氧、平喘劑、呼吸興奮劑等。整個(gè)檢查過程應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。

3.3 術(shù)后護(hù)理

3.3.1 一般護(hù)理 如穿刺順利，所取組織合乎病檢要求，穿刺即告結(jié)束，穿刺部位加壓包扎，避免血腫發(fā)生。清點(diǎn)器械，整理房間。術(shù)后置患者于頭低足高位，以利于腦部供血，絕對臥床休息1小時(shí)方可離開CT室，平臥于平車上返回病房。24小時(shí)內(nèi)密切觀察患者生命體征的變化，注意有無胸痛、胸悶、咳嗽加重等情況，詢問患者有無不適，如胸悶、憋氣及疼痛等，觀察呼吸、脈搏、血壓有無異常，以便發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)處理；告知患者術(shù)后可有胸部微痛、痰中帶血等癥狀，24小時(shí)內(nèi)要避免劇烈活動(dòng)和咳嗽，平靜呼吸，如出現(xiàn)呼吸困難、憋氣等癥狀，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生；鼓勵(lì)患者進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素食物，提高機(jī)體抵抗力。

3.3.2 并發(fā)癥護(hù)理（1）氣胸的臨床觀察及護(hù)理。氣胸是指空氣進(jìn)入胸膜腔內(nèi)。主要產(chǎn)生原因有：進(jìn)針過程中患者配合不好，不能及時(shí)屏氣；老年人肺組織彈性差；術(shù)中、術(shù)后患者劇烈咳嗽；術(shù)后患者劇烈活動(dòng)。為防止氣胸的發(fā)生，應(yīng)做好以下幾點(diǎn)：①注意觀察患者生命體征，尤其是呼吸頻率、呼吸深淺度的變化，囑患者多休息、少活動(dòng)，均勻呼吸。在患者不得不咳嗽時(shí)讓其做深呼吸，必要時(shí)給予止咳藥，以減少誘發(fā)因素。②經(jīng)常巡視患者，隨時(shí)了解其自覺癥狀。若患者有胸痛、氣短、呼吸困難等癥狀，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。③如發(fā)生氣胸，要做胸腔閉式引流，需按胸腔閉式引流護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理。穿刺完成后，立即行穿刺層面上下掃描3～4層，以觀察有無氣胸或肺出血發(fā)生。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，98%的氣胸可在操作后即刻或1小時(shí)內(nèi)檢查發(fā)現(xiàn)，1小時(shí)后再檢查意義不大。故我們采取穿刺后立即CT掃描和觀察1小時(shí)再掃描的方法，本組出現(xiàn)少量氣胸3例，分別于穿刺后即刻和40分鐘出現(xiàn)，無明顯臨床癥狀，經(jīng)觀察未繼續(xù)加重，未做特殊處理自行吸收。

（2）胸膜反應(yīng)的預(yù)防及護(hù)理。引起胸膜反應(yīng)的原因很多，主要原因是患者精神過度緊張，對疼痛過于敏感。針對這種情況我們進(jìn)行了以下護(hù)理：①安慰患者，向患者介紹操作的必要性、可行性，減少患者的疑慮，減輕其緊張情緒；②注意觀察患者生命體征的變化，若患者大汗淋漓、脈搏弱而快、呼吸異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

（3）預(yù)防出血、窒息。嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和注意事項(xiàng)；觀察局部組織有無血腫、青紫，觀察患者有無胸悶、憋氣、呼吸困難等情況；對危險(xiǎn)性大，又必須做肺穿刺的患者，準(zhǔn)備好搶救用品。出血也是較常見的并發(fā)癥，一般為痰中帶血或少量小口咯血，偶見大咯血及胸腔內(nèi)出血，若發(fā)現(xiàn)患者有上述癥狀及時(shí)給予安慰解釋，告知患者是因瘤體靠近氣管位置，術(shù)后創(chuàng)面未完全愈合而致少量出血并直接由氣管排出所致，鼓勵(lì)患者盡量將其咳出。痰中帶血一般1～3天后自行消失；小口咯血者可給予止血藥治療，并做好心理疏導(dǎo)；大咯血較為少見，一般與凝血機(jī)制差、病變部位血管豐富、較大的血管與支氣管相通有關(guān)。因此術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察患者有無活動(dòng)性出血情況，一旦出現(xiàn)大咯血，應(yīng)立即通知醫(yī)生，行心電監(jiān)護(hù)，并做好以下護(hù)理：①保持呼吸道通暢，取平臥位頭偏向一側(cè)或頭低腳高位，迅速清除口鼻內(nèi)的血塊，予中流量吸氧。②快速建立靜脈通路，按醫(yī)囑用止血藥。③消除患者的恐懼、緊張情緒，必要時(shí)給予小劑量鎮(zhèn)靜劑。④嚴(yán)密觀察患者神志、呼吸及心率、血壓的變化，注意有無紫紺、煩躁不安、大汗淋漓等窒息先兆，一旦出現(xiàn)立即給予氣管插管。本組病例中3例出現(xiàn)痰中帶血，經(jīng)口服止血藥2天后痰血消失；1例出現(xiàn)小口咯血，經(jīng)上述緊急處理后，出血停止；1例出現(xiàn)胸腔內(nèi)少量出血，經(jīng)止血、臥床休息，嚴(yán)密觀察護(hù)理一周后吸收。

（4）發(fā)熱的觀察與護(hù)理。術(shù)后觀察患者的體溫變化及伴隨癥狀、體征，囑患者適量飲水。本組未發(fā)生發(fā)熱情況。治療中及術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，術(shù)后及時(shí)更換敷料并合理使用抗生素，防止患者受涼感冒，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理。如：每天測患者體溫4次，持續(xù)3天，觀察體溫變化。另外室內(nèi)要定時(shí)通風(fēng)換氣，保持清潔，每日常規(guī)空氣消毒，減少室內(nèi)細(xì)菌數(shù)量，并且減少探視人員，避免交叉感染。

CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢為肺部占位性病變，特別是纖維支氣管鏡及痰細(xì)胞學(xué)檢查不能確診的病例提供了一種良好的診斷和鑒別診斷方法[2]。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)并發(fā)癥少而輕微，個(gè)別患者可發(fā)生血胸、膿胸、氣栓、皮下或縱隔氣腫、腫瘤血行擴(kuò)散和心肌梗死等并發(fā)癥[3]。為了保證CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)的成功，應(yīng)加強(qiáng)心理護(hù)理，向患者介紹該方法的原理、穿刺過程、術(shù)后正常反應(yīng)等，使患者對此有全面了解，增強(qiáng)治療的信心。在手術(shù)中，盡管創(chuàng)傷較小，不良反應(yīng)相對較輕，但氣胸、出血、皮下出血、胸痛等常見不良反應(yīng)往往使患者緊張和恐懼，從而影響術(shù)后恢復(fù)。護(hù)士必須具有高度的責(zé)任心和敏銳的觀察力，制訂合理的護(hù)理措施，注意觀察患者生命體征的變化，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，積極采取有效救治措施對提高經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)的成功率、防止并發(fā)癥的發(fā)生有重要意義。

[1]呂梅君，李德仁，吳兆求，等.CT導(dǎo)引下經(jīng)皮肺穿刺針吸活檢[J].臨床腫瘤學(xué)雜志，2001，6（1）：38～39.

[2]魏書慶，梁峰，郭存英.CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢42例報(bào)告[J].腫瘤研究與臨床雜志，2003，15（6）：410～412.

[3]張學(xué)哲.全面開展介入性放射技術(shù)[J].中華放射學(xué)雜志，1994，28（5）：293～294.

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1671-1246（2010）16-0146-02