葉顯道

（銅陵市人民醫(yī)院，安徽 銅陵 244000）

原發(fā)性肝癌外科治療進(jìn)展

葉顯道

（銅陵市人民醫(yī)院，安徽 銅陵 244000）

原發(fā)性肝癌嚴(yán)重危害人類生命健康的重大疾病之一。文章結(jié)合原發(fā)性肝癌外科治療的實(shí)際，綜述了原性性肝癌外科治療的一些治療方法和進(jìn)展情況。

原發(fā)性肝癌；外科治療；進(jìn)展

原發(fā)性肝癌（以下簡(jiǎn)稱肝癌）是嚴(yán)重危害人類生命健康的重大疾病之一，根據(jù)最近統(tǒng)計(jì)：每年全球新患肝癌人數(shù)為62.6萬人，因肝癌死亡者高達(dá)59.8萬人，位居全球惡性腫瘤發(fā)病率第6位，死亡原因第3位。而新發(fā)肝癌病例中55%發(fā)生于中國(guó)[1]，我國(guó)的肝癌診治形勢(shì)十分嚴(yán)峻，根據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì),我國(guó)肝癌死亡率在各種癌癥死亡率中居第2位。雖然目前肝癌治療方法很多，但比較一致認(rèn)為外科手術(shù)仍是治療本病的首選方法和最有效的措施。就肝臟本身而言，沒有不能施行切除的部位[2]。本文就近年來國(guó)內(nèi)外肝癌外科治療的一些進(jìn)展作簡(jiǎn)要敘述。

一、術(shù)前評(píng)估

肝臟手術(shù)死亡最常見的原因是術(shù)后肝功能衰竭,合并肝硬化的肝癌術(shù)前如何準(zhǔn)確評(píng)估其肝臟儲(chǔ)備功能及對(duì)手術(shù)的耐受性,是每個(gè)肝臟外科醫(yī)生經(jīng)常遇到的問題。傳統(tǒng)的Child-Pugh分級(jí)雖然方法簡(jiǎn)單,但有時(shí)難以準(zhǔn)確反映肝臟的儲(chǔ)備功能,臨床上經(jīng)常遇到術(shù)前Child-Pugh分級(jí)為A級(jí),術(shù)后卻發(fā)生肝功能衰竭的病例。

近年來各種評(píng)估肝臟儲(chǔ)備功能的方法愈來愈多，吲哚靛青綠儲(chǔ)留率（ICGR-15）被認(rèn)為能可靠反映術(shù)前肝臟儲(chǔ)備功能[3]。研究資料顯示伴肝硬化患者術(shù)前血清前白蛋白（PA）值較健康體檢者明顯降低，血清PA水平能較好地反應(yīng)肝硬化的程度，重度肝硬化患者術(shù)前PA值＜100mg/L，要警惕術(shù)后肝功能衰竭，將血清前PA＞100mg/L作為合并肝硬化的肝癌行手術(shù)切除的一個(gè)指標(biāo)有臨床價(jià)值[4]。此外有研究者用放射性核素肝膽顯像或CT對(duì)手術(shù)后肝臟殘余體積或功能進(jìn)行測(cè)量,用于預(yù)后的評(píng)估[5][6]。

術(shù)后肝功能衰竭的發(fā)生除與肝臟儲(chǔ)備功能有關(guān)外，還與手術(shù)時(shí)間、肝門阻斷時(shí)間、肝切除量、出血量、麻醉藥使用量及術(shù)后有無感染、膽漏等密切相關(guān),因此對(duì)于肝硬化嚴(yán)重但Child-Pugh分級(jí)為A級(jí)，肝儲(chǔ)備功能試驗(yàn)正常的病人,仍然要注意盡量簡(jiǎn)化手術(shù)過程，減少手術(shù)創(chuàng)傷，縮短肝門阻斷時(shí)間,盡量采用半肝血流阻斷或不阻斷肝門切肝，減少出血量，維持血壓平穩(wěn)，防止術(shù)后感染等并發(fā)癥[7]。

二、肝癌的二期切除

無法切除的巨大肝癌經(jīng)綜合治療縮小后的切除,稱為肝癌的二期切除或降期切除。二期切除目前已成為治療中晚期不能一期切除肝癌的一種經(jīng)典模式。使大肝癌變小的方法:外科治療包括肝動(dòng)脈結(jié)扎（hepatic arterial ligation，HAL）、肝動(dòng)脈栓塞化療（hepatic arterial chemoembolization，HACE）、局部冷凍治療等;非手術(shù)治療包括經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈栓塞化療（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）、PEI、導(dǎo)向治療等,臨床以TACE最為常用。這些方法合理、綜合、序貫應(yīng)用能使11%-20%的患者獲得二期切除的可能。

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院肝癌研究所204例大肝癌經(jīng)TACE或HAL+HACE縮小后再切除的5年生存率為51.2%,療效與肝癌根治切除后相類似。肝硬化程度、腫瘤壞死程度是影響肝癌二期切除預(yù)后的主要因素[8]。東方肝膽外科醫(yī)院1974-1994年共有659例采取上述治療,其中73例獲得二期切除,二期切除率為11.1%,無手術(shù)死亡,術(shù)后5年生存率為61.5%。手術(shù)后病理檢查通常還可發(fā)現(xiàn)殘存癌細(xì)胞的存在,顯示了綜合治療起效后二期切除的必要性[9]。

三、肝癌合并門靜脈癌栓的外科治療

近年來隨著肝癌外科技術(shù)的進(jìn)步及多模式綜合治療的迅速發(fā)展,對(duì)肝癌合并門靜脈癌栓的治療趨于積極,部分患者經(jīng)過外科為主的綜合治療,取得良好的治療效果。將主瘤與癌栓一并切除或切除主瘤后取凈癌栓，可以有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）可以防止癌栓繼續(xù)侵入門靜脈，降低門靜脈壓力，減少頑固性腹水及食管靜脈曲張破裂出血的發(fā)生率，減輕胃腸道水腫，改善患者的自覺癥狀；（2）門靜脈血流恢復(fù)通暢，可促進(jìn)肝臟功能恢復(fù)；（3）腫瘤及癌栓切除后，為以后的進(jìn)一步綜合治療提供了機(jī)會(huì)與條件；（4）可以提高這部分患者的生存率[10]。

肝癌合并門靜脈癌栓的外科治療對(duì)策是：區(qū)域性肝切除+門靜脈癌栓清除,區(qū)域性肝切除指將肝癌病灶連同有癌栓生長(zhǎng)的門靜脈小分支分布范圍內(nèi)的肝組織一并切除。目前報(bào)道的門靜脈癌栓清除術(shù)主要包括:氣囊導(dǎo)管取栓術(shù)、門靜脈吻合搭橋術(shù)、門靜脈切除吻合術(shù)、門靜脈開放取栓術(shù)、經(jīng)門靜脈切端或門靜脈主干、分支切開取栓術(shù)，對(duì)于附壁癌栓的處應(yīng)盡量根治性切除。

樊嘉等[11]總結(jié)404例肝癌合并門靜脈肉眼癌栓的臨床資料,發(fā)現(xiàn)經(jīng)以手術(shù)為主的多模式綜合治療后1、3、5和10年生存率分別為52.59%、25.97%、20.42%和11.33%,中位生存時(shí)間達(dá)13.46個(gè)月,效果明顯優(yōu)于非手術(shù)治療。

四、肝癌合并門靜脈高壓癥的外科治療

近年來,對(duì)肝癌合并肝硬化脾功能亢進(jìn)患者的外科治療方面已有較多報(bào)道。認(rèn)為同期或先期切除肝硬化性脾臟并不會(huì)給肝癌的治療帶來風(fēng)險(xiǎn),反而改善了肝癌患者的治療條件,使手術(shù)的安全性增加[12]。楊廣順等[13]通過總結(jié)67例接受肝癌局部根治性切除附加門奇斷流、脾切除治療的肝癌伴門脈高壓、脾功能亢進(jìn)病人的臨床資料，并進(jìn)行術(shù)后隨訪，1、3、5年絕對(duì)生存率分別為77.6%（45/58）、41.2%（14/34）、35.7%（5/14）。總結(jié)認(rèn)為在嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證的前提下,通過熟練的手術(shù)配合和細(xì)致的手術(shù)操作，以及合理的圍手術(shù)期處理，對(duì)肝癌合并門脈高壓、脾功能亢進(jìn)病人進(jìn)行肝癌局部根治性切除附加門奇斷流、脾切除術(shù)是可行的。

對(duì)門靜脈高壓癥的處理方法有術(shù)前曲張靜脈硬化劑注射、脾切除術(shù)或脾動(dòng)脈結(jié)扎、賁門胃底血管結(jié)扎或離斷術(shù)、脾腎分流術(shù)等。對(duì)術(shù)前存在有食道胃底靜脈曲張的病人，纖維胃鏡顯示曲張靜脈呈“紅色征”或以往有出血史者，在肝癌切除手術(shù)中同時(shí)進(jìn)行脾切除+門奇斷流術(shù)，可以更好地維持肝臟的血流灌注，減少圍手術(shù)期死亡率和并發(fā)癥的發(fā)生率。對(duì)門靜脈壓力增高，但僅表現(xiàn)脾功能亢進(jìn)者，同時(shí)進(jìn)行脾切除或脾動(dòng)脈結(jié)扎即可，以盡量減小手術(shù)創(chuàng)傷。在不能手術(shù)切除癌腫的肝癌合并門靜脈高壓癥病人中，可以選擇TACE或TAC、PEI、冷凍或射頻消融等治療方法[14]。

五、腹腔鏡肝癌切除術(shù)

腹腔鏡肝癌切除總數(shù)并不多，主要原因：肝臟是實(shí)質(zhì)性器官，具有雙重血供，血運(yùn)非常豐富，極易出血，且腹腔鏡下出血控制較困難，影響手術(shù)視野，因此手術(shù)難度極大；其次，對(duì)于腹腔鏡下肝臟惡性腫瘤切除的徹底性和安全性，目前仍有爭(zhēng)議。

腹腔鏡肝癌切除術(shù)的優(yōu)勢(shì)相對(duì)于傳統(tǒng)開腹肝切除術(shù)是明顯的：（1）腹壁切口小，損傷小，術(shù)后生活質(zhì)量明顯提高。（2）術(shù)后疼痛較輕，有利于早期活動(dòng)，從而更早地恢復(fù)健康，縮短住院時(shí)間。（3）肝細(xì)胞性肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)率高，多需要繼續(xù)治療，包括無水酒精注射、肝動(dòng)脈栓塞、微波固化或再次手術(shù)。而傳統(tǒng)開腹手術(shù)會(huì)導(dǎo)致比較嚴(yán)重的腹腔內(nèi)粘連，這將會(huì)影響下一步的治療。腹腔鏡手術(shù)由于切口小，形成的粘連少，為以后的治療提供更好的條件。（4）腹腔鏡術(shù)后免疫功能損害較輕，有利于術(shù)后更早地進(jìn)行輔助治療。（5）對(duì)合并肝硬化、門靜脈高壓的病人，腹腔鏡肝切除術(shù)對(duì)腹壁損傷輕，減少腹壁交通支的破壞[15]。

限制腹腔鏡肝切除術(shù)的主要原因：（1）術(shù)中出血難以控制。腹腔鏡肝切除術(shù)失敗的主要原因是術(shù)中出血，控制術(shù)中出血是手術(shù)成功的關(guān)鍵。由于腔鏡技術(shù)的局限性和肝臟本身血供的特殊性，使腹腔鏡肝切除術(shù)中出血控制較難。肝臟具有肝動(dòng)脈和門靜脈雙重血供，血運(yùn)非常豐富，而且腹腔鏡下難以應(yīng)用如肝門阻斷、手指壓迫止血、縫合止血等開腹止血技術(shù)，術(shù)中難以有效控制出血。（2）目前尚無理想的腹腔鏡下切肝器械[15]。目前認(rèn)為，腹腔鏡肝惡性腫瘤切除術(shù)僅適用于腫瘤較小、位于肝右前葉或左外葉的病例[16]。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,其近期療效優(yōu)于開腹手術(shù)，但這些報(bào)道的病例數(shù)少，臨床觀察時(shí)間短，缺乏前瞻性研究,需要大宗病例的前瞻性研究和長(zhǎng)期觀察。

六、難切性肝癌的切除

難切性肝癌主要包括[17]：1.癌腫巨大尤其與膈肌或鄰近臟器緊密粘連甚至侵犯者；2.肝癌累及下腔靜脈、門靜脈主要分支或主干者；3.特殊部位肝癌,如Ⅰ段、Ⅳa段、Ⅷ、Ⅸ等，累及肝臟主要血管同時(shí)又伴明顯肝硬化者；4.肝癌切除術(shù)后復(fù)發(fā)再切除，或經(jīng)反復(fù)介入、放療、局部治療而致廣泛致密粘連者。

精細(xì)的肝臟解剖（尤其是肝門部的解剖）,良好的血流控制（如:全肝血液隔離、肝蒂阻斷、選擇性入肝血流阻斷等血流阻斷方法的應(yīng)用）,手術(shù)器械及技術(shù)的改良（如超聲刀、使用多功能手術(shù)解剖器的刮吸法斷肝術(shù)、用繞肝提拉法、左或右側(cè)入路切肝、聯(lián)合入路切肝、前入路肝切除術(shù)、逆行切肝術(shù)、血管外科技術(shù)等在肝臟外科的應(yīng)用,有效地提高了難切性肝癌的手術(shù)切除率。

王義等[18]報(bào)告位于左內(nèi)、右前和全尾葉的肝癌同時(shí)累及第一、二、三肝門的中央型巨大肝癌37例，腫瘤直徑平均為13.6（10.5～19.0cm）；肝切除術(shù)式包括擴(kuò)大中肝葉切除，不規(guī)則中肝葉切除，擴(kuò)大左半肝切，全尾葉加擴(kuò)大左半肝切除，擴(kuò)大右半肝切除等方法；認(rèn)為巨大中央型肝癌多同時(shí)累及3個(gè)肝門，手術(shù)切除較為困難,但手術(shù)仍然是首選的治療方法。

尾葉手術(shù)曾視為禁區(qū)。國(guó)內(nèi)耿小平報(bào)告[19]1990年6月始切除肝尾葉癌3例；彭淑牖等[20～22]報(bào)告自1994年4月開始切除肝尾葉肝癌，先后報(bào)告達(dá)3次以上,共24例。但尾狀葉切除術(shù)難度高、風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)前要有充分的認(rèn)識(shí)和技術(shù)準(zhǔn)備；術(shù)中要精細(xì)解剖，完善止血；術(shù)后要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，防止術(shù)后并發(fā)癥。

臨床實(shí)踐證實(shí)，肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)最有效的治療方案之一仍然是手術(shù)再切除。再切除的效果取決于復(fù)發(fā)病灶的復(fù)發(fā)時(shí)間、大小、病程早晚和肝功能狀態(tài)。復(fù)發(fā)癌發(fā)現(xiàn)愈早，病灶愈小，距上次手術(shù)時(shí)間愈長(zhǎng)，治療效果愈好。但鑒于再手術(shù)面臨著術(shù)中粘連較重，肝功能常處于臨界狀態(tài)，耐受性較差，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率增高，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增大，因此合理選擇術(shù)式至關(guān)重要。對(duì)于再次手術(shù)術(shù)式的選擇，應(yīng)根據(jù)癌灶的數(shù)目、大小、部位及肝硬變程度靈活掌握。原則上行局部根治性切除，而不宜做規(guī)則性肝葉切除，以免術(shù)后發(fā)生肝功能衰竭。對(duì)于2-3個(gè)分散在肝兩葉腫瘤，則可分別做腫瘤局部切除術(shù),切緣一般達(dá)到l-2cm以上即可[23]。

七、肝癌肝移植

肝移植能最大限度地根治性切除腫瘤，同時(shí)處理了相關(guān)的終末期肝病，具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。而由于供肝的短缺及移植術(shù)后的腫瘤轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)，不是所有的肝癌患者都可接受肝移植。在肝癌肝移植適應(yīng)證的掌握上，國(guó)內(nèi)外存在著一定的分歧。1996年Mazzaferro等推薦了Milan標(biāo)準(zhǔn):單個(gè)腫瘤結(jié)節(jié)，直徑≤5cm;多結(jié)節(jié)者≤3個(gè)，最大直徑≤3cm,無大血管浸潤(rùn)，無淋巴結(jié)或肝外轉(zhuǎn)移?，F(xiàn)在不少學(xué)者認(rèn)為該標(biāo)準(zhǔn)存在缺陷，且太過嚴(yán)格，至少還應(yīng)有進(jìn)一步擴(kuò)展的空間。

研究資料顯示小肝癌做肝移植比小肝癌根治切除術(shù)后的5年生存率高或相近；對(duì)于伴有肝硬化的小肝癌患者，肝移植的無病生成狀況要好于肝癌手術(shù)切除者[24]。活體供肝肝移植治療不可切除的小肝癌以及進(jìn)展期肝細(xì)胞肝癌是一種有效手段，不僅可以縮短等待時(shí)間，也可以為一些已超過Milan標(biāo)準(zhǔn)的肝細(xì)胞肝癌患者提供肝移植機(jī)會(huì)[25]。對(duì)部分晚期肝癌患者,肝移植依然是治愈或至少延長(zhǎng)患者生命的有效手段之一。

八、小結(jié)

臨床上應(yīng)結(jié)合肝癌病人的病灶部位和數(shù)量，肝臟體積，殘肝大小，有無門靜脈癌栓、門靜脈高壓、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及肝功能狀況等綜合分析，提倡以手術(shù)治療為主的綜合治療原則：（1）能一期切除者首選手術(shù)切除；（2）不能一期切除者，行TACE、PEI治療等，爭(zhēng)取使腫瘤縮小后二期切除；（3）對(duì)于合并門靜脈癌栓積極爭(zhēng)取手術(shù)；（4）對(duì)于合并門靜脈高壓可考慮聯(lián)合手術(shù)；（5）巨大肝癌及尾葉肝癌雖然手術(shù)切除較為困難，但手術(shù)仍然是首選的治療方法；（6）肝癌切除術(shù)后復(fù)發(fā)爭(zhēng)取再次切除；（7）腫瘤較小、位于肝右前葉或左外葉的病例，腹腔鏡下切除是其指證；（8）小肝癌肝移植效果較好。

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（責(zé)任編輯：吳 偉）

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2010-07-20

葉顯道（1962-），男，安徽無為人，銅陵市第一人民醫(yī)院普通外科主任醫(yī)師。