○劉社 楊曉琳 秦蘭蘭

（山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院 山東 濟(jì)南 250021）

近年來，醫(yī)療費用持續(xù)上漲已經(jīng)引起社會普遍關(guān)注，“看病貴”成為全社會亟待解決的熱點問題。有研究表明，在病人支付的醫(yī)療費用中，藥品費用一般占40%~50%、材料費用一般占20%~30%、診療費用一般占10%~20%。不難發(fā)現(xiàn)，材料費用占病人的醫(yī)療費用比例比較突出，已經(jīng)成為繼藥品費用之后影響病人醫(yī)療費用的主要因素。

在藥品費用受到廣泛重視并逐漸得到控制的形勢下，加強(qiáng)一次性衛(wèi)生材料特別是高耗值材料的收費管理，規(guī)范醫(yī)院收費行為，能夠起到進(jìn)一步降低病人費用，同時減少醫(yī)院資源浪費的作用。本文根據(jù)衛(wèi)生材料收費管理的特點與國有大型醫(yī)院的實際情況，對衛(wèi)生材料收費管理中存在的問題進(jìn)行分析，探討如何進(jìn)行規(guī)范性管理。

一、加強(qiáng)衛(wèi)生材料收費管理的必要性

通過對近年來對物價管理工作的分析發(fā)現(xiàn)，衛(wèi)生材料的收費管理相對于藥品和診療項目的管理，更加容易出現(xiàn)問題。衛(wèi)生材料種類和數(shù)量繁多、規(guī)格復(fù)雜、用途多樣，給管理上帶來一定的難度，科室物價記賬人員在實際工作中較難把握每個病人所用材料的明細(xì)，容易出現(xiàn)材料流失、賬實不符現(xiàn)象。相對于藥品和診療項目的收費管理，藥品收費可以通過藥品自身的用法用量來約束，診療項目收費可以通過醫(yī)生醫(yī)囑來約束，而對衛(wèi)生材料收費行為則沒有系統(tǒng)的監(jiān)督約束途徑，導(dǎo)致衛(wèi)生材料收費中“少用多收”現(xiàn)象的發(fā)生，不能嚴(yán)格按病人實際消耗的衛(wèi)生材料數(shù)量收費,損害了病人的經(jīng)濟(jì)利益。

醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展使微創(chuàng)、介入等高科技含量的手術(shù)得到普遍推行，在這些手術(shù)中經(jīng)常需要使用到的一次性衛(wèi)生材料，如支架、球囊、導(dǎo)管、導(dǎo)絲等高值耗材的費用已經(jīng)超過藥品費用而成為病人費用構(gòu)成的主要部分。以某醫(yī)院為例，1995年的醫(yī)用耗材價值是604.5萬元，2006年就增加到1.6億元，11年間的醫(yī)用耗材的用量增幅是25.46倍，年平均增長速度是36.49%，這遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了同期國民生產(chǎn)總值（GDP）的增速。

在治療上使用一次性衛(wèi)生材料，能夠保證治療效果及治療過程的安全性，減少或避免交叉感染的發(fā)生，因此，治療上需要的一次性材料逐步增多。一次性衛(wèi)生材料的推廣使用從某種程度上增加了病人的醫(yī)療費用。這是治療上安全的需要所必須付出的經(jīng)濟(jì)代價，但是這些都直接導(dǎo)致了材料費用的提高。

同時，人們生活水平的提高和醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，使其對健康的需求自然隨之增加，除基本的治病需求外，很多人對衛(wèi)生材料全面性、多樣性的需求增加，這必然帶來就醫(yī)費用的增加。

因此，衛(wèi)生材料收費管理的好壞直接關(guān)系到病人和醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)利益，規(guī)范衛(wèi)生材料收費制度，做到衛(wèi)生材料收費準(zhǔn)確計價、衛(wèi)生材料使用保證質(zhì)量，既是病人和醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要，也是醫(yī)院提高生存能力之道。

二、衛(wèi)生材料收費管理中存在的問題

目前，大多數(shù)醫(yī)院對衛(wèi)生材料的收費管理還處于相對粗放的管理狀態(tài)。一般常用的衛(wèi)生材料收費多是依靠操作人員的自覺計價，隨意性較大，技術(shù)手段上無法嚴(yán)格審核價格的準(zhǔn)確性；藥品和材料的生產(chǎn)廠商繁多，規(guī)格型號復(fù)雜，成本波動范圍相對較大，所以價格出新、更新速度比較快。科室記賬人員在工作中容易造成客觀上的計費錯誤。

衛(wèi)生材料收費管理中存在的問題主要有：因為對衛(wèi)生材料的計費單位掌握不清，造成計費數(shù)量方面的失誤，出現(xiàn)“多收”、“少收”現(xiàn)象；同類型的衛(wèi)生材料數(shù)目多、規(guī)格復(fù)雜，收費時往往選擇相近的材料掛靠計費，“張冠李戴”，不能保證衛(wèi)生材料收費的準(zhǔn)確性；廠家價格變動速度較快，物價機(jī)構(gòu)對材料的價格沒有及時更新入庫，該衛(wèi)生材料計費時仍舊采用原來的價格，不能保證病人和醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)利益。還有，醫(yī)院實行績效工資改革后，科室為了自身的經(jīng)濟(jì)利益，對于一些不可收費的衛(wèi)生材料繼續(xù)收費的情況也時有發(fā)生。

對于使用數(shù)量較少但價值不菲的高耗值衛(wèi)生材料來說，一般是使用該材料的科室自行通知供應(yīng)商送貨，每月科室匯總醫(yī)用耗材使用情況，然后到物資、財務(wù)部門辦理付款手續(xù)。這類衛(wèi)生材料的收費更為復(fù)雜，屬于事后型收費。由于收費時間方面的滯后性，該衛(wèi)生材料基本信息的準(zhǔn)確性大打折扣，收費中出現(xiàn)“跑、冒、漏”等不規(guī)范的現(xiàn)象更為頻繁。

三、衛(wèi)生材料收費管理中的對策

近年來，“看病貴”日益為社會所詬病，由于醫(yī)療收費而引發(fā)的醫(yī)療糾紛呈明顯上升趨勢。國家相關(guān)部門正探索積極可行的醫(yī)改政策來切實減輕病人看病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。加強(qiáng)衛(wèi)生材料收費管理，規(guī)范醫(yī)院收費行為，控制醫(yī)療費用過快增長，是物價管理工作不可忽視的重要任務(wù)。

1、提高認(rèn)識，加強(qiáng)重視衛(wèi)生材料收費管理

醫(yī)院各部門在思想上對藥品的收費管理一直高度重視，而對衛(wèi)生材料收費管理的警覺性不高。各相關(guān)部門和臨床科室應(yīng)該認(rèn)識到衛(wèi)生材料收費的重要性，特別是除藥品以外，材料的收費和管理，嚴(yán)格執(zhí)行物價政策，規(guī)范收費行為。

2、完善制度

（1）嚴(yán)格衛(wèi)生材料申請管理，審核衛(wèi)生材料的收費許可性。醫(yī)院各科室特殊需求的一次性材料申請書，要遞交醫(yī)院物價管理機(jī)構(gòu)進(jìn)行審查，醫(yī)院物價管理機(jī)構(gòu)及其分管院領(lǐng)導(dǎo)對所需衛(wèi)生材料的合理性和必要性進(jìn)行分析，并根據(jù)物價文件審核材料的收費許可性，批準(zhǔn)合格后方可由器材科進(jìn)行采購。對于不在收費范圍之內(nèi)的一次材料要嚴(yán)格把關(guān)，為非收費性材料的使用和采購提供建議。這樣可以有效控制材料申請無序性化，并能為材料合理的采購提供有力的依據(jù)。

（2）加強(qiáng)衛(wèi)生材料采購流程管理，降低衛(wèi)生材料的入院價格。衛(wèi)生材料的收費與衛(wèi)生材料的采購價格密不可分，降低衛(wèi)生材料的價格就必須加強(qiáng)材料采購流程的管理?？梢栽卺t(yī)院藥品進(jìn)行招標(biāo)的經(jīng)驗基礎(chǔ)上，增加衛(wèi)生材料采購環(huán)節(jié)的透明度。醫(yī)院采購的材料，要積極采取社會、網(wǎng)上等各種形式集中招標(biāo)方式，建立建全招標(biāo)的各項規(guī)章制度、不斷擴(kuò)大招標(biāo)范圍、增加招標(biāo)品種，使材料供應(yīng)商之間形成自由競爭，確確實實降低材料的入院價格，使質(zhì)量更為可靠，價格更為合理。據(jù)調(diào)查，通過招標(biāo)采購，醫(yī)用耗材的價格可平均下降10%~15%。

（3）加強(qiáng)衛(wèi)生材料使用環(huán)節(jié)管理，建立材料使用明細(xì)單。各科室要根據(jù)自己的實際情況，建立自己的材料使用明細(xì)單；詳細(xì)記錄每個病人的姓名、住院號（門診號）、材料的名稱、材料的數(shù)量、材料的規(guī)格、使用日期等。手術(shù)室要建立病人使用材料明細(xì)賬，對于價值較高的高值耗材，要嚴(yán)格登記，并簽寫手術(shù)大夫和執(zhí)班護(hù)士的姓名，附于手術(shù)記錄單后以備監(jiān)督和檢查。同時，物價管理部門積極與門診相關(guān)科室合作，進(jìn)一步清理材料亂用處方開立收費的行為，實行材料專用單據(jù)的收費。

3、加強(qiáng)衛(wèi)生材料信息化建設(shè)，利用計算機(jī)系統(tǒng)完善衛(wèi)生材料網(wǎng)絡(luò)化管理

（1）建立物價信息管理系統(tǒng)。加強(qiáng)材料的收費管理，實現(xiàn)倉庫材料出庫和病房、門診收費材料的信息網(wǎng)絡(luò)化，是保證材料收費信息完整性的重要組成部分。一次性材料的出庫和病房、門診收費分別由醫(yī)院物資管理系統(tǒng)、HIS系統(tǒng)完成，在兩者之間，建立物價信息管理系統(tǒng)，對物資管理和材料收費管理實行一次性材料信息無縫連接，并根據(jù)相關(guān)規(guī)定自動加成材料比例。該信息系統(tǒng)保證了材料出庫信息的完整、醫(yī)院收費信息的一致性，避免了因材料收費的信息不完整的掛靠收費和人工誤操作造成的材料加成錯誤。

（2）建立信息化管理“二級庫”，實現(xiàn)材料收費的品種化和數(shù)量化管理。在程序開發(fā)中對衛(wèi)生材料實行編碼管理，設(shè)計科室領(lǐng)用衛(wèi)生材料的“二級庫房”制度，即科室通過網(wǎng)絡(luò)向設(shè)備倉庫領(lǐng)用衛(wèi)生材料，儲存在“二級庫房”中，當(dāng)病人實際耗用某衛(wèi)生材料后，再從“二級庫房”里調(diào)出該衛(wèi)生材料，自動按進(jìn)價加成一定比例后計算出零售價后向病人收費。具體程序如下：科室從倉庫領(lǐng)取的一次性可收費的材料，形成科室“二級倉庫”，病人記費只能從“二級庫”提取收費數(shù)據(jù)；科室醫(yī)囑記費和護(hù)士站特殊記費，一次性材料只能從“二級庫”中的品種選擇；實現(xiàn)材料的品種化管理；科室“二級庫”里材料的數(shù)量，隨著記費而減少，直到數(shù)量變成零為止，超出材料的總量自動停止記賬；實現(xiàn)一次性材料的量化管理。在“二級庫”的信息化管理手段下，科室沒有領(lǐng)取的材料，不進(jìn)入收費系統(tǒng)，記費材料數(shù)量也不超出領(lǐng)用數(shù)量。杜絕了多記、漏記現(xiàn)象，保障了病人和醫(yī)院的利益。

（3）強(qiáng)化物價管理部門在信息化管理中的職能。物價管理部門擔(dān)負(fù)著維護(hù)衛(wèi)生材料信息系統(tǒng)的職責(zé)，進(jìn)一步規(guī)范材料收費的準(zhǔn)入制度，并及時進(jìn)行系統(tǒng)內(nèi)容的更新工作。

衛(wèi)生材料的收費在醫(yī)療服務(wù)價格中有明確的規(guī)定，一般檢查治療、醫(yī)技診療、臨床診療、手術(shù)治療等各自有明細(xì)的收費目錄；其中材料收費加成比例也都有詳細(xì)的規(guī)定。醫(yī)院物價管理機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格控制一次性材料的可收費范圍，對于不在收費許可范圍之內(nèi)的材料嚴(yán)格把關(guān)；對于未經(jīng)審核過關(guān)、未列入收費范圍之內(nèi)的一次性材料，不得錄入物價收費目錄進(jìn)行收費。對于不經(jīng)入庫和出庫的材料，不準(zhǔn)錄入計算機(jī)系統(tǒng)進(jìn)行收費。

同時，審核材料管理部門（如器械科、總務(wù)處）的錄入信息和供應(yīng)商提供信息，保證材料入庫與收費的一致性。

衛(wèi)生材料收費目錄由醫(yī)院物價機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理，限制其他部門對材料收費目錄的微機(jī)管理權(quán)限，除物價人員外，只能查看，其他科室和個人不得任意添加和修改。

4、發(fā)揮物價部門監(jiān)督職能，加強(qiáng)衛(wèi)生材料收費管理事后控制力度

事后控制又叫反饋控制，它是在病人出院以后即出院結(jié)算行為完畢后進(jìn)行的控制。這種控制把注意力主要集中在判斷收費行為是否符合物價政策方面。物價管理部門通過對病人病案的抽樣審核、比較和分析，審核提供醫(yī)療服務(wù)時所使用的一次性衛(wèi)生材料及加成比例及使用數(shù)量是否正確，一旦發(fā)現(xiàn)衛(wèi)生材料收費偏差情況，立即采取懲罰措施，以期對今后的工作活動進(jìn)行糾正。

同時，建立電子觸摸屏等病人材料費用信息查詢系統(tǒng)，提高醫(yī)院材料收費的透明度，使病人和醫(yī)生等人全員參與到收費行為監(jiān)督過程，以達(dá)到規(guī)范收費行為的目的。

衛(wèi)生材料收費管理是物價工作的重要內(nèi)容，也關(guān)系到醫(yī)院和個人的切身利益?？刂瞥杀荆?guī)范使用，節(jié)約資金，讓利于民是衛(wèi)生材料收費管理的關(guān)鍵之處，這也將成為經(jīng)濟(jì)和管理的一個研究方向。

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