馮 筱(浠水縣衛(wèi)生防疫站 湖北 浠水 438200)

經(jīng)歷了近百年的歷史,全耳再造術(shù)已發(fā)展成一個(gè)比較成熟的手術(shù),但手術(shù)仍存有不少并發(fā)癥,如：支架暴露感染、皮片或皮瓣彎縮,術(shù)后筋膜、供瓣區(qū)脫發(fā)等。支架外露是全耳再造術(shù)后較棘手的并發(fā)癥,有的甚至曾多次修復(fù),所以尋求有效辦法,控制并發(fā)癥,減少患者痛苦,還需進(jìn)一步研究探討。自2008年2月至2009年5月,應(yīng)用耳后頭皮瓣去除毛囊實(shí)施再造耳支架外露6例8耳,無一例壞死及支架再露,所修復(fù)的再造耳外形均達(dá)到滿意效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組有患者6例,男4例,女2例,年齡在7～25歲,其中左耳5例,右耳 3例,8例均是顳淺動脈島狀筋膜瓣覆蓋Medpor支架行I期全耳再造后支架暴露者,其中2例外露后的以顳頂無名筋膜瓣修復(fù)后再外露,又行顳深筋膜瓣修補(bǔ)后再次外露。支架外露最小1.2cm×0.7cm,最大面積4.1cm×2.2c m。

1.2 方法

1)清創(chuàng)術(shù)：進(jìn)行常規(guī)消毒,然后修剪創(chuàng)幽緣,并切除壞死組織,再用刀片削掉暴露出的Medpor支架,以形成新的創(chuàng)傷面。而后用3%碘伏進(jìn)行消毒和3%雙氧水沖洗,最后再用生理鹽水沖洗創(chuàng)面。2) 切取頭皮瓣：在耳后支架外露處的附近,發(fā)際邊緣處,切取設(shè)計(jì)隨意皮瓣,在皮下脂肪層切取平面,長度大小以可覆蓋耳支架暴露創(chuàng)面為準(zhǔn),但需注意切取皮瓣的長寬比例及蒂部寬窄,以免出現(xiàn)術(shù)后發(fā)生皮瓣壞死。用眼科的彎剪,仔細(xì)剪去皮瓣上的毛囊組織,然后放置幾分鐘,并觀察皮瓣血運(yùn)良好后,直接轉(zhuǎn)移至Medpor支架外露區(qū)(無需再次切取筋膜瓣覆蓋)。

2 結(jié)果

8例去除毛囊后的皮瓣均成活,支架外露修復(fù)達(dá)到滿意。

典型病例：某女,19歲,先天性雙耳小耳畸形,Medpor支架,進(jìn)行顳淺動脈島狀筋膜瓣加皮片游離移植I期全耳再造后,耳輪部中上段Medpor支架外露,再行顳頂無名筋膜瓣修復(fù)后再外露,又行顳深筋膜瓣修復(fù)再一次外露1周余。這次來診,我們進(jìn)行充分的術(shù)前分析,然后手術(shù)于局麻下進(jìn)行,雙耳全部消毒清創(chuàng),并于耳支架外露區(qū),切除破潰處壞死組織,使形成新鮮創(chuàng)面。暴露于皮膚外的部分耳支架被截去,面積為4.1cm×2.2cm,便可見Medpor支架微孔內(nèi)非常豐富的血管入血循環(huán)。設(shè)計(jì)切取右側(cè)于耳后發(fā)際4.4cm×2.4cm大小頭皮瓣,仔細(xì)剪去毛囊組織,并轉(zhuǎn)移至支架暴露處。于所轉(zhuǎn)移皮瓣與顱耳溝交界處取1.5cm×1.0cm全厚皮片,放置于供皮瓣缺損處,間斷縫合并打包固定。然后在左耳后上方做—“Z”字瓣,再將下方三角瓣去除毛囊后轉(zhuǎn)至耳支架外露處。上方三角瓣被轉(zhuǎn)至下方后,間斷縫合并包扎固定,結(jié)果術(shù)后皮片及皮瓣成活良好,支架外露修復(fù)非常滿意。

3 討論

1)產(chǎn)品化的醫(yī)療級高密度多孔聚乙烯生物材料就是Medpor,它可使新生組織快速地長入其多孔結(jié)構(gòu)內(nèi),以形成性質(zhì)穩(wěn)定的復(fù)合物[1]。優(yōu)點(diǎn)：容易塑形加工,無毒不吸收,用其材料再造的耳廓形狀逼真,無需受患者肋骨發(fā)育條件的限制,可減少患者切取肋骨的痛苦,且Medpor植入人體之后,因?yàn)樾律M織及血管的長入,可減少感染機(jī)會,沉積的膠原蛋白組織,使其具有一定的彈性和強(qiáng)度。缺點(diǎn)：表面較為粗糙,自身質(zhì)地堅(jiān)硬,不易彎曲,使其對覆蓋的組織要求較高,有支架外露之虞[2],但支架外露的修復(fù)實(shí)為棘手,常用方法是筋膜瓣加移植皮片的方法。由于I期術(shù)后會形成瘢痕,使組織粘連,筋膜瓣的切取就可能較困難,并且知名的動脈亦不明顯,手術(shù)很容易造成筋膜瓣缺血壞死,使所植的皮片無法存活,造成支架再次外露。2)應(yīng)去毛囊頭皮瓣修復(fù)Medpor支架外露,易于掌握,操作簡單,減少了患者痛苦。耳部的皮膚色澤也與正常十分相近,不需要再做I期皮瓣延遲而擔(dān)心皮瓣血運(yùn)欠佳,減少二次手術(shù)的實(shí)施,以及皮瓣在移植輾轉(zhuǎn)過程中組織的損耗。因頭皮動脈位于皮膚組織里,是自周圍向顱頂部聚集的,有豐富的吻合支在兩側(cè)3組間形成血管網(wǎng)。頭皮瓣主要靠皮下及真皮下血管網(wǎng)來供血,皮瓣去除毛囊后一般是不會影響皮瓣血供的,但須注意皮瓣的長寬比例,以防止皮瓣遠(yuǎn)端出現(xiàn)血運(yùn)障礙。研究證實(shí)了Medpor材料移植后,出現(xiàn)血循環(huán)非常豐富,所以在材料上移植皮片可以成活[3],這在臨床上也得到證實(shí),因而不用筋膜包裹支架,頭皮瓣去毛囊后直接轉(zhuǎn)至支架外露區(qū)即可。在手術(shù)中,將頭皮瓣去除毛囊后,一定要注意觀察皮瓣血運(yùn)情況,如果皮瓣血運(yùn)較差,切不可將整塊皮瓣毛囊去掉,以防止皮瓣壞死。

[1] 趙守琴,戴海江,郭繼周,等.Medpor支架全耳郭再造術(shù)及支架外露原因分析[J].首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2005,26：252-254.

[2] 陶宏煒,宣慶元.Medpor耳支架置入I期耳再造[J].中華美容醫(yī)學(xué),200211：589-599.

[3] 李青風(fēng),劉凱.耳再造術(shù)后 Medpor支架外露的治療[J].中華整形外科雜志,2004,20：72-73.