張永康，劉 韻

（襄樊市中心醫(yī)院普外科，湖北 襄樊 441021）

乳腺分葉狀腫瘤(Phyllodes tumor，PT)是一種由纖維、上皮兩種成分構(gòu)成的少見的乳腺腫瘤，因其大體標(biāo)本切面具有分葉狀、囊狀而得名。由Miller在1838年首次報(bào)道并命名為乳腺分葉狀囊肉瘤，1982年WHO公布的乳腺疾病分類標(biāo)準(zhǔn)更名為乳腺分葉狀腫瘤[1]。2004年4月至2010年1月期間，我院手術(shù)治療乳腺分葉狀腫瘤10例，現(xiàn)就其臨床特點(diǎn)分析報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 10例患者均為女性。年齡13-50歲，平均40歲。病程3-32個(gè)月，平均13個(gè)月。臨床表現(xiàn)為單發(fā)無痛性乳房腫塊，其中左乳3例，右乳7例。腫瘤直徑4-18 cm，平均9 cm。其中1例患者為月經(jīng)初潮后半年內(nèi)腫瘤迅速增大，表現(xiàn)為左乳幾乎完全為腫瘤組織；1例患者為皮下埋入左炔諾孕酮避孕劑，3個(gè)月后腫瘤迅速增大。初診時(shí)查體10例患者未發(fā)現(xiàn)腫瘤與皮膚及胸肌粘連，無腫瘤破潰病例。3例患者見乳房局部皮膚血管怒張。手術(shù)前穿刺細(xì)胞學(xué)：5例診斷為乳腺分葉狀腫瘤；3例診斷為乳腺分葉狀腫瘤待排，建議手術(shù)病檢進(jìn)一步確診；2例診斷為巨大乳腺纖維腺瘤。

1.2 手術(shù)方法 5例行局部擴(kuò)大部分乳腺切除術(shù)。1例行單純?nèi)榉壳谐g(shù)。3例行單純?nèi)橄偾谐g(shù)加假體植入隆乳術(shù)。1例反復(fù)5次局部乳腺切除術(shù)后復(fù)發(fā)，最終行單純?nèi)榉壳谐g(shù)。

1.3 病理結(jié)果 術(shù)后病檢結(jié)果良性乳腺分葉狀腫瘤9例，交界性乳腺分葉狀腫瘤1例。7例測(cè)定雌激素、孕激素受體，雌激素受體陽性1例，孕激素受體陽性6例。

2 結(jié)果

10例患者術(shù)后隨訪0.5-5年，中位時(shí)間2年，100%獲得隨訪。5例腫瘤最大直徑小于8 cm的患者，行局部擴(kuò)大部分乳腺切除術(shù)，術(shù)后1例半年后復(fù)發(fā)，再次行局部擴(kuò)大部分乳腺切除術(shù)后隨訪3年無復(fù)發(fā)。1例行單純?nèi)榉壳谐g(shù)，術(shù)后隨訪5年無復(fù)發(fā)。3例行單純?nèi)橄偾谐g(shù)加假體植入隆乳術(shù)患者，無乳頭壞死，手術(shù)后乳房外形恢復(fù)良好，美容效果明顯，患者對(duì)手術(shù)效果滿意。1例患者40歲，2006年10月行局部左乳外上象限乳腺部分切除術(shù)，術(shù)后病理檢查提示交界性乳腺分葉狀腫瘤。術(shù)后患者未進(jìn)行特殊治療，術(shù)后5個(gè)月腫瘤復(fù)發(fā)，建議患者行單純?nèi)榉壳谐g(shù)，患者堅(jiān)持行局部乳腺部分切除術(shù)，再次手術(shù)后3個(gè)月見左乳內(nèi)上象限腫瘤復(fù)發(fā)再次行局部乳腺部分切除術(shù)，2007年8月行第三次復(fù)發(fā)手術(shù)治療，2007年12月腫瘤再次復(fù)發(fā)行左乳腺單純切除加假體植入隆乳術(shù)，2008年6月左乳頭處腫瘤復(fù)發(fā)，無法保留乳頭遂行左乳切除加假體取出術(shù)。該患者前5次手術(shù)病檢均為交界性乳腺分葉狀腫瘤，手術(shù)切緣均未見腫瘤細(xì)胞殘留。手術(shù)后患者未進(jìn)行特殊治療，現(xiàn)隨診兩年未見腫瘤局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

3 討論

乳腺分葉狀腫瘤是一種特殊類型的乳腺腫瘤，由于其大體標(biāo)本以及組織學(xué)的表現(xiàn)不盡相同，最早被稱為葉狀囊肉瘤。2003年WHO認(rèn)為這類腫瘤大多是良性的，葉狀囊肉瘤的稱謂顯然不科學(xué)，最終命名為分葉狀腫瘤，再根據(jù)其組織學(xué)特點(diǎn)將它們分為良性、交界性和惡性3類[2]。目前該病的發(fā)病原因不明，女性多見，自青春期至老年均可發(fā)病，但男性及未成年人罕見，推測(cè)和雌激素及代謝失調(diào)有關(guān)。本組患者中1例為皮下植入避孕藥后腫瘤短期內(nèi)明顯增大。術(shù)后建議患者取出皮下避孕藥采取其他避孕方式，復(fù)診3年無復(fù)發(fā)。本組2例患者手術(shù)前穿刺細(xì)胞學(xué)提示乳腺纖維腺瘤，術(shù)后病檢確診為乳腺分葉狀腫瘤。一些作者認(rèn)為本病可能與乳腺纖維腺瘤有關(guān)，可能原本就是乳腺纖維腺瘤[3]。

乳腺分葉狀腫瘤發(fā)病率低，術(shù)前容易誤診，主要確診方法為手術(shù)后病檢。手術(shù)前穿刺細(xì)胞學(xué)檢查由于細(xì)針穿刺組織量比較少，難以鑒別乳腺分葉狀腫瘤和乳腺纖維腺瘤，并有較高的假陰性和假陽性。術(shù)中快速冰凍切片檢查較難區(qū)分良性肉瘤和纖維腺瘤，同時(shí)肉瘤成分可能誤診為未分化癌，從而導(dǎo)致過分治療，所以術(shù)中快速冰凍切片檢查意義不大[4]。手術(shù)前鉬靶檢查及B超檢查可以有助于了解腫瘤大小及是否多發(fā)。乳房的MRI及增強(qiáng)MRI檢查可能在手術(shù)前對(duì)鑒別良惡性乳腺分葉狀腫瘤有幫助[5]，我們認(rèn)為結(jié)合我國(guó)基層醫(yī)院具體情況，乳房的MRI及增強(qiáng)MRI檢查實(shí)際臨床應(yīng)用價(jià)值并不大。通過10例臨床病例的臨床表現(xiàn)，我們總結(jié)為以下情況：①原有乳房包塊短期內(nèi)迅速增大者。②存在應(yīng)用避孕藥伴腫瘤體積較大者。③腫瘤直徑大于5 cm，考慮診斷乳腺巨大纖維腺瘤者。出現(xiàn)這3種情況的患者在門診初診時(shí)要想到乳腺分葉狀腫瘤診斷的可能。

乳腺葉狀腫瘤以手術(shù)治療為主。因?yàn)槿橄俜秩~狀腫瘤被看作是良性但潛在惡性的腫瘤，手術(shù)治療原則不能與乳腺纖維腺瘤一樣。良性乳腺分葉狀腫瘤術(shù)前與巨大乳腺纖維腺瘤常常難以鑒別。而惡性葉狀腫瘤治療措施不當(dāng)可能會(huì)出現(xiàn)迅速生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移擴(kuò)散的傾向。所以由于處理方法及臨床預(yù)后的不同，要求在手術(shù)前最好能作出明確診斷，以便能進(jìn)行適當(dāng)?shù)氖中g(shù)治療，這樣可以有效避免腫瘤切除不完全或治療過度。隨著對(duì)PT的逐漸認(rèn)識(shí)，保證1-2 cm切緣的擴(kuò)大局部切除術(shù)是治療乳腺分葉狀腫瘤的首選方案，局部復(fù)發(fā)的交界性和惡性腫瘤要選擇乳房單純切除術(shù)式或按乳腺癌改良根治術(shù)[6]。近年來，乳腺癌術(shù)后Ⅰ期乳房重建已經(jīng)取得一定效果。有研究證明，近年我國(guó)乳房再造特別是Ⅰ期再造的比例明顯升高，人們逐漸地開始接受乳房重建手術(shù)，相信乳房重建尤其是Ⅰ期重建在我國(guó)會(huì)有更廣闊的前景[7]。對(duì)乳腺葉狀腫瘤有保乳要求的年輕患者，行全乳腺切除術(shù)加一期假體植入隆乳術(shù)是完全可行的[8]，本組3例實(shí)行此處理方法的患者均取得良好治療效果，手術(shù)中在保證腫瘤治療的原則下，應(yīng)盡量避免術(shù)后乳頭壞死的發(fā)生。對(duì)于反復(fù)復(fù)發(fā)的患者，醫(yī)務(wù)人員及患者不應(yīng)存在僥幸心理，應(yīng)采取積極的手術(shù)處理原則，本組1例反復(fù)復(fù)發(fā)多次手術(shù)的患者，最終行單純?nèi)榉壳谐g(shù)。Roa等[9]認(rèn)為腫瘤復(fù)發(fā)主要原因?yàn)槭状问中g(shù)切除時(shí)切緣未達(dá)到干凈。所以第一次手術(shù)時(shí)，選擇手術(shù)方式異常重要。一般認(rèn)為乳腺分葉狀腫瘤術(shù)后放化療治療無顯著療效，不主張術(shù)后輔助化療。有學(xué)者建議對(duì)于多次復(fù)發(fā)的病例，可考慮術(shù)中放療或術(shù)后預(yù)防性放射治療。

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