賈 靜,仇曉溪

整體干預(yù)治療造影劑大量滲漏致骨筋膜室綜合征的個案研究

賈 靜,仇曉溪

CT檢查已廣泛應(yīng)用于臨床,為了更好地顯示病變范圍和性質(zhì),提高微小病變的檢出率,在CT檢查中常使用增強掃描方法,利用病變組織與正常組織之間造影劑的密度差別,不僅能發(fā)現(xiàn)平掃時的漏檢病灶,對病變的定位、定性和鑒別診斷都提供了很大幫助。CT增強是在短時間內(nèi),大量快速注入高濃度造影劑,對血管沖擊力強,易造成造影劑滲漏至皮下,形成不同程度的軟組織腫脹。我院2009年6月15日1例尿毒癥病人因動靜脈內(nèi)瘺處動脈瘤行血管CT檢查,在檢查過程中使用數(shù)控式高壓注射器注射碘普羅胺注射液370,出現(xiàn)大量滲漏現(xiàn)象,并發(fā)左側(cè)手掌骨筋膜室綜合征,局部皮膚壞死,引發(fā)了醫(yī)療糾紛,經(jīng)積極處理和整體干預(yù),病人于3周后痊愈出院,病人和家屬滿意,避免了醫(yī)療糾紛繼續(xù)擴大。現(xiàn)介紹如下。

1 病例介紹

病人,女,65歲。長期血液透析導(dǎo)致右手臂動靜脈內(nèi)瘺處有兩個約10 cm大小的動脈瘤。于2009年6月15日行血管CT檢查,因病人周圍血管顯露不明顯,CT室護士選擇了手背靜脈,以每秒4.6 mL注射碘普羅胺注射液370,出現(xiàn)造影劑大量滲漏(約50 mL),發(fā)現(xiàn)后護士使用硫酸鎂冰濕敷并觀察。外滲后5 h因腫脹、疼痛劇烈急診收住入腎內(nèi)科病房,當時病人左手背、手掌及手指高度水腫,軟組織表面張力非常高,掌紋消失,疼痛劇烈,活動障礙,手背及手指水皰形成并逐漸融合,皮下淤血,部分表皮出現(xiàn)壞死。院內(nèi)請骨科、整形外科、血管外科等科室會診,診斷為左側(cè)手掌骨筋膜室綜合征,立即在局部麻醉下行左手掌皮膚切開引流術(shù),切開處放3個皮片引流。為促進傷口愈合,術(shù)后請造口治療師會診進行傷口處理。病人隔日做1次血液透析,主訴因疼痛影響睡眠和食欲,每日睡眠時間2 h～3 h,每日進食少量稀飯、面條。焦慮量表[1]測定得分判斷為嚴重焦慮。測量身高1.60 m2,體重43 kg,血紅蛋白50 g/L,白細胞總數(shù)3.4×109/L。

2 護理難點分析

2.1 身心應(yīng)激使免疫力低下 病人因慢性腎衰竭、腎性貧血、腎性高血壓20余年,長期受疾病折磨,右手臂又因動靜脈內(nèi)瘺造成的動脈瘤,隨時有破裂大出血的可能,現(xiàn)在外滲導(dǎo)致左手有壞死、截肢的可能,使病人連續(xù)經(jīng)歷了多次的身心應(yīng)激。已有文獻表明,長期連續(xù)的身心應(yīng)激使免疫力低下[2],影響創(chuàng)面愈合。

2.2 疼痛與焦慮互為因果 因病人處于尿毒癥終末期,沒有小便,造影劑無法排出,碘普羅胺370為高滲注射液,導(dǎo)致創(chuàng)面高度腫脹,傷口劇烈的疼痛導(dǎo)致病人無法入睡,因此,病人嚴重焦慮,很憤恨,認為自己很倒霉。疼痛和焦慮互為因果,成為影響愈合的重要因素。

2.3 營養(yǎng)缺乏、腎性貧血、白細胞功能異常 長期尿毒癥病人機體免疫低下,容易并發(fā)感染。根據(jù)身體體重指數(shù)測定,身體體重指數(shù)<20 kg/m2提示營養(yǎng)不良,病人有重度貧血和白細胞偏低,也成為阻礙創(chuàng)面愈合的全身因素。

3 傷口處理

3.1 傷口評估 病人左側(cè)手掌、手背腫脹明顯,手背有50%表皮壞死,創(chuàng)面約6 cm×6 cm,75%為黃色腐肉,25%為紅色組織,手背其余50%表皮均是水皰破潰后皰皮覆蓋,顏色暗紫,手指仍有8個大小不一的水皰,手掌有暗紅色淤斑。傷口大量滲液,為淡血性液體。病人傷口75%黃色腐肉,是提供細菌生長的理想環(huán)境。

3.2 傷口治療 采用生理鹽水沖洗創(chuàng)面,清除壞死腐皮,局部消毒抽出水皰里的皰液,以美鹽敷料覆蓋創(chuàng)面,促進大量壞死組織和滲出物的清創(chuàng)過程,外蓋無菌敷料并用彈力繃帶稍微加壓包扎,每日更換1次。經(jīng)處理4 d后,局部創(chuàng)面100%為紅色,滲液減少,水皰吸收,手掌腫脹逐漸消退,手背仍有明顯腫脹。使用普通型美皮康敷料。根據(jù)滲液量,初始為隔日更換1次敷料,后延長為3 d或4 d更換1次,每次處理均按上述流程進行。

3.3 創(chuàng)面療效評價 每次處理創(chuàng)面前,用數(shù)碼尺測量創(chuàng)面大小,計算愈合率[1][(原創(chuàng)面面積-現(xiàn)創(chuàng)面面積)/原創(chuàng)面面積×100%],7月4日創(chuàng)面完全愈合,腫脹消退,患肢活動良好。

4 整體干預(yù)

4.1 心理護理 在治療過程中,護士主動和病人交流,掌握病人的心理動態(tài)后,耐心解釋和安慰,語言溫和、動作輕柔,消除病人緊張情緒,建立良好的護患關(guān)系[3]。另外,減痛或無痛的傷口處理也減輕了病人的負性心理,本例結(jié)果顯示,處理前病人自訴疼痛計分為10分,濕性處理過程中,疼痛明顯減輕,使病人有良好的依從性,無負性心理應(yīng)激,加速了創(chuàng)面愈合。動脈瘤處暫予局部彈力繃帶適當加壓包扎,以協(xié)助減輕壓力,延緩破裂風(fēng)險,也使得病人對護理人員更加放心。

4.2 患肢功能鍛煉 骨筋膜室綜合征的病人會因缺血缺氧導(dǎo)致患肢遠端感覺功能減退、消失,指趾活動功能下降,呈屈曲狀。功能鍛煉可以維持及恢復(fù)關(guān)節(jié)功能,預(yù)防肌肉萎縮,是避免和減輕后遺癥的重要措施。在病人疼痛和腫脹好轉(zhuǎn)后,開始指導(dǎo)其進行規(guī)律性的手腕活動,滲出明顯減少、腫脹減輕后協(xié)助病人行手指關(guān)節(jié)活動,以防止肌肉粘連和關(guān)節(jié)僵直,加強血液循環(huán),促進患肢早日康復(fù)[4]。

4.3 健康教育 為降低病人術(shù)后的恐懼心理,積極配合治療,告知病人使用的造影劑為非離子型,具有低化學(xué)毒性和低神經(jīng)毒性,通過切開減壓已經(jīng)大部分排出。指導(dǎo)適當抬高患肢,以利血液回流,減少局部組織腫脹。囑病人不要熱敷,因熱敷會使血管擴張,加速體液滲出速度,加重腫脹。另外,為保證病人營養(yǎng),提供其足夠的熱量,還根據(jù)病人的腎小球濾過率指導(dǎo)病人蛋白質(zhì)的攝入,增加活動量改善病人食欲,維持氮平衡,促進傷口的愈合。

5 討論

現(xiàn)在越來越多的現(xiàn)代化儀器應(yīng)用于臨床護理,這是當前護理工作發(fā)展的必然趨勢,它可以提高護理質(zhì)量,減少護理工作量,但也加大了護理難度[5]。目前增強CT所采用的是數(shù)控高壓注射器,注射造影劑的局部血管要承受相當大的壓力,因此造影劑外滲是增強CT常見的并發(fā)癥之一,會造成局部皮膚壞死,繼發(fā)感染、壞疽,甚至需要局部皮瓣移植、截肢治療。所以,在選擇靜脈穿刺部位時,要求護士盡可能選擇直徑粗大的血管,以肘正中靜脈、前臂頭靜脈和前臂貴要靜脈為最佳,其次為手背靜脈,以減少局部滲出發(fā)生率[5]。對血管條件差的病人應(yīng)盡量采取套管針,可以減少造影劑外滲發(fā)生。對于已經(jīng)出現(xiàn)滲漏的病人應(yīng)及時采取有效措施進行治療,減少病人痛苦。骨筋膜室綜合征是肌肉和神經(jīng)組織因急性嚴重缺血而發(fā)生的一系列病理改變,主要為不同程度的肌肉壞死與神經(jīng)變性,從而引起相應(yīng)的臨床癥狀或體征。若不及時診斷和處理,可迅速發(fā)展為肢體壞死或壞疽[6],造成肢體殘廢甚至危及生命。在本個案中,因為醫(yī)務(wù)人員操作不慎,造影劑大量外滲導(dǎo)致醫(yī)療糾紛。為預(yù)防傷口感染,使用了美鹽敷料,它是一種含28%的高滲鹽敷料,能將感染的壞死組織溶解和吸收,促進傷口清創(chuàng),縮短炎癥期過程,減少機械清創(chuàng)帶來的疼痛,加速傷口愈合;而在后期使用的美皮康敷料,它含有軟聚硅酮粘膠,更換時,不僅保持傷口適度的濕潤環(huán)境,還避免損傷新生的肉芽和上皮組織,減少了病人疼痛、出血等不適,減痛或無痛的操作減輕病人的負性心理。另外,還通過心理調(diào)適、營養(yǎng)與運動指導(dǎo)調(diào)動了病人的主觀能動性。經(jīng)過整體干預(yù),病人積極配合治療,使整個創(chuàng)面治療過程成為一種護患互動的主動過程,不僅對創(chuàng)面愈合起到了促進作用,也緩解了醫(yī)療糾紛,并為下一步動脈瘤積極的治療奠定了基礎(chǔ)。

[1]Sue B,Vanessa J.Wound care nursing：A patient centered approach[M].London：Bailliere Tidal Harcourt Publishers Ltd,2000：154-174.

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Case study on integrated intervention to treat patients with large contrast media leakage induced bonefascia syndrome

Jia Jing,Qiu Xiaoxi(First People's Hospital of Zhenjiang City Jiangsu Province,Jiangsu 212002 China)

1009-6493(2010)2C-0554-02

R473.6

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.06.053

賈靜,女,護士長,主管護師,造口治療師,本科,從事傷口造口專科護理,工作單位：212002,江蘇省鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院;仇曉溪工作單位：212002,江蘇省鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院。

2009-08-12)

(本文編輯 寇麗紅)