陳 湘,郭曉霞

血漿置換(TPE)是通過血漿分離裝置,利用體外循環(huán)的方法將血漿分離并濾除,棄去病人的異常血漿,然后將血液的有形成分及所補(bǔ)充的置換液回輸?shù)襟w內(nèi)。連續(xù)性血液凈化(CBP)是所有連續(xù)、緩慢清除機(jī)體過多水分和溶質(zhì),對臟器功能起支持作用的各種血液凈化技術(shù)的總稱?，F(xiàn)將TPE聯(lián)合CBP搶救輸血性溶血病人的護(hù)理介紹如下。

1 病例介紹

病人,女,38歲,體重60 kg。病人以發(fā)現(xiàn)蛋白尿5年,腹瀉嘔吐5 d,無尿1 d于 2月 18日入院。因誤將 A型血輸入病人(O型)體內(nèi)大約60 mL,主訴畏寒、寒戰(zhàn),立即停止輸血,查體:心率105/min,體溫38.5℃,血壓134/70mmHg(1mmHg=0.133 kPa)。立即吸氧(3 L/min),給予地塞米松10 mg靜脈推注,約30 min后由急診120送入血液凈化中心搶救治療,急查尿素 16.90 mmol/L 、肌酐 376 μmol/L、尿酸 540.0 μmol/L、鉀3.40 mmol/L、白細(xì)胞 8.33×109/L、紅細(xì)胞 2.73×10 12/L 、血紅蛋白87 g/L、pH7.46,HCO-324.0 mmHg,初步診斷:急性溶血性腎衰竭。出院相關(guān)檢查結(jié)果:尿素10.21 mmol/L、肌酐119.2μmol/L、尿酸608μmol/L、鉀 4.3mmol/L、鈉139.7 mmol/L、氯111.1 mmol/L、總二氧化碳13 mmol/L、紅細(xì)胞4.04×1012/L、血紅蛋白122 g/L。

2 搶救

立即以12號雙腔管行頸內(nèi)靜脈管置建立血管通路,TPE治療:機(jī)器采用 Plasauto IQ21,濾器選用 OP-08,血漿置換量為50 mL/kg,置換總量3 L,同時向體內(nèi)輸入等量的置換液3 L,前1 000 mL為代血漿(羧甲淀粉),后2 000 mL為新鮮冰凍血漿。普通肝素抗凝,首量肝素50 U/kg,隨后以1 000 U/h的速度輸入。治療持續(xù) 120 min后結(jié)束。接著予以CBP治療以糾正腎功能不全所造成的水潴留、酸中毒、電解質(zhì)紊亂。用德國貝朗Diapact CBP機(jī),采用CVVH方法,置換液采用南京軍區(qū)總醫(yī)院腎臟病研究所配方配置,置換液量3 000 mL/h,后稀釋方式輸入,血流速為 160 mL/min～180 mL/min[1]。超濾量根據(jù)病人出入量及臨床狀況予以調(diào)整。采用無肝素治療,30 min用生理鹽水100 mL～150 mL沖洗透析器以觀察濾器凝血情況。一共行兩次PE治療,第2次于24 h后進(jìn)行。每日CBP治療12 h。6 d后病人病情穩(wěn)定,全天尿量1 700 mL。留院觀察1周以后,經(jīng)醫(yī)生同意帶藥出院。

2 護(hù)理

2.1 常規(guī)搶救和護(hù)理 實(shí)施常規(guī)搶救與護(hù)理,如心電監(jiān)護(hù)、吸氧、保暖(用熱水袋熱敷雙側(cè)腎區(qū)),及時建立臨時中心靜脈通道和外周靜脈通道。中心靜脈置管為血液凈化治療提供血管通路;維持外周靜脈通道,供給各種搶救治療藥物。密切觀察病情并做好搶救記錄,發(fā)現(xiàn)問題及時向醫(yī)生并遵醫(yī)囑給予處理。

2.2 TPE治療的護(hù)理

2.2.1 血流動力學(xué)并發(fā)癥 置換過程若未控制去除量和回輸量的平衡,則可以導(dǎo)致血容量的波動。低血容量的臨床表現(xiàn)為面色蒼白、出冷汗、血壓下降,甚至休克。血容量過多時導(dǎo)致心衰和肺水腫,報告醫(yī)生予以抗心衰和抗休克處理。

2.2.2 低鈣血癥 密切觀察有無低鈣血癥,血漿置換量過大,進(jìn)入體內(nèi)的抗凝劑枸櫞酸鹽過多時,易引起枸櫞酸中毒,其結(jié)合血漿游離鈣,導(dǎo)致低血鈣的發(fā)生,以致凝血功能障礙,毛細(xì)血管張力減低,血管收縮不良和心機(jī)收縮無力等。臨床上表現(xiàn)是手足抽搐、出血傾向、血壓下降、心率緩慢等,置換過程如果出現(xiàn)上述癥狀,應(yīng)立即報告醫(yī)生并減慢血漿置換速度,予以補(bǔ)鈣[2]。在治療中采用微量泵將10%氯化鈣20 mL用生理鹽水稀釋成50 mL緩慢推注,速度25 mL/h,有效地預(yù)防了低鈣血癥的發(fā)生。

2.2.3 過敏反應(yīng) 觀察有無皮膚瘙癢,蕁麻疹的發(fā)生,重者為喉頭水腫出現(xiàn)呼吸困難或過敏性休克,常在開始使用血漿作為置換液時用地塞米松,一旦出現(xiàn)休克,需立即停止治療,并按休克處理。

2.3 CBP治療的護(hù)理

2.3.1 一般護(hù)理 按照醫(yī)囑正確的設(shè)置各項(xiàng)參數(shù)。嚴(yán)格的記錄各項(xiàng)出入量(包括尿量,大便,液體入量等),以便控制病人機(jī)體出入量平衡。嚴(yán)防褥瘡的發(fā)生,做好基礎(chǔ)護(hù)理。

2.3.2 病情觀察 密切觀察病人各項(xiàng)生命體征,意識、肢體活動及末梢循環(huán)情況,特別是血壓的變化。若在治療中出現(xiàn)血壓降低,應(yīng)立即通知醫(yī)生,減慢血流速度,按醫(yī)囑暫停超慮、補(bǔ)入液體或使用升壓藥等。另外要密切觀察出血情況,一旦發(fā)現(xiàn)原有出血加重或出現(xiàn)新的出血應(yīng)立即通知醫(yī)生并密切觀察生命體征的變化。每日檢測肝腎功能、4 h檢測1次電解質(zhì)及血?dú)狻?/p>

2.3.3 血管通路 暢通的血管通路是保證治療順利進(jìn)行的先決條件。采用深靜脈置管以保證足夠的血液。透析中避免病人體位改變而影響血流量,如扭頸、不自主地拉扯管子等,造成導(dǎo)管折疊,貼壁甚至脫落。若血流量不足,首先檢查體外因素和體位,經(jīng)調(diào)位動動脈端血流仍不暢時,可以將動靜脈端接口調(diào)換,此時深靜脈置管動脈導(dǎo)管作為靜脈回路。治療結(jié)束后予肝素封管液封管,肝素與鹽水體積比1:1。導(dǎo)管穿刺點(diǎn)于每天治療結(jié)束時換藥1次,注意觀察傷口有無出血、紅腫、分泌物及導(dǎo)管固定情況。

2.3.4 建立凝血應(yīng)急預(yù)案 有效的抗凝治療是成功的關(guān)鍵。TPE后,血清纖維蛋白原水平下降80%,凝血酶原和其他凝血因子也下降50%～70%,PT T延長100%[2]。所以在CBP治療過程采用無肝素治療,因此應(yīng)認(rèn)真觀察機(jī)器的各項(xiàng)壓力監(jiān)測指標(biāo)。特別是PBE(濾器前的壓力)靜脈壓和跨膜壓。PBE不僅是壓力監(jiān)測指標(biāo),而且是安全性指標(biāo),各種原因?qū)е碌腜BE過度升高,可以造成循環(huán)管路接頭崩裂失血及濾器破膜,如報警需及時干預(yù),降低壓力。仔細(xì)觀察濾器兩端蓋內(nèi)的血液分布是否均勻,濾器纖維顏色有無變深,管路內(nèi)有無血液分層,靜脈壺的濾網(wǎng)有無血凝塊形成或手感發(fā)硬,液面有無泡沫,靜脈壓及跨膜壓有無進(jìn)行性升高等,判斷濾器是否凝血最直接的方法0.5 h～1.0 h使用生理鹽水或置換液100 mL～150 mL沖洗透析器,預(yù)防凝血的發(fā)生[3]。

3 討論

本例病人原發(fā)病為急性腎衰竭,然而輸血性溶血的危害是由于紅細(xì)胞破例碎片造成腎小管的堵塞而出現(xiàn)急性腎衰竭,因此盡可能在早期行血漿置換以阻止紅細(xì)胞破裂帶來的鏈級反應(yīng),并清除破裂碎片,以防止腎臟的進(jìn)一步損傷。同時為病人行連續(xù)性血液進(jìn)化以糾正水電解質(zhì)紊亂。血漿置換與連續(xù)性血液凈化是將兩種血液凈化方法的有機(jī)的聯(lián)合在一起,充分發(fā)揮它們各自治療效應(yīng),防止病情的進(jìn)一步惡化。

[1] 黎磊石,劉志紅.北京:人民軍醫(yī)出版社,2008:1522-1543.

[2] 王質(zhì)剛.血液凈化模式與臨床運(yùn)用[M].北京:科學(xué)技術(shù)出版社,2008:314-324.

[3] 黎磊石,季大璽.連續(xù)性血液凈化[M].南京:東南大學(xué)出版社,2004:1.