柴煒紅,楊文麗,呂曉菲

對(duì)于失去外科手術(shù)機(jī)會(huì)的惡性阻塞性黃疸病人,放療、化療的“減黃”效果較差[1]。介入治療,包括經(jīng)皮經(jīng)肝膽道穿刺引流術(shù)(PTCD)及膽道支架置入術(shù)可以快速有效地緩解阻塞,迅速“減黃”,糾正黃疸所導(dǎo)致的全身性損害,提高病人生存質(zhì)量。大量文獻(xiàn)報(bào)道,介入治療已成為惡性阻塞性黃疸“減黃”治療的重要手段[2]。由于黃疸,病人常有明顯的心理恐慌以及生理上的痛苦,對(duì)于介入治療有一種迫切的期望,對(duì)術(shù)后變化較為敏感,能否在短時(shí)間內(nèi)平穩(wěn)恢復(fù)是醫(yī)患共同關(guān)心的問(wèn)題?，F(xiàn)通過(guò)觀察分析介入手術(shù)并發(fā)癥及手術(shù)過(guò)程中的各個(gè)醫(yī)護(hù)環(huán)節(jié),探討并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理措施。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組病人46例,其中男27例,女19例;年齡47歲～81歲;糖尿病1例,平時(shí)正規(guī)降糖治療;2例長(zhǎng)期高血壓病史,自訴血壓控制良好。經(jīng)影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查最終確診為惡性腫瘤,均伴有明顯的膽管擴(kuò)張,所有病例術(shù)前分期均在M4以上,或有淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象,均失去外科根治術(shù)機(jī)會(huì)。臨床表現(xiàn)有腹痛、腹脹、進(jìn)行性加重黃疸、皮膚瘙癢、食欲減退、消瘦、惡心、嘔吐等。

1.2 介入治療方法 病人平臥于介入治療床上,常規(guī)行劍突下及右側(cè)腹壁消毒,嚴(yán)格無(wú)菌操作,用21G膽道穿刺針,在 Siemens Angio-plus數(shù)字減影血管造影機(jī)透視下進(jìn)行穿刺,刺中膽道拔出針芯后有膽汁從針鞘尾端淌出,注入少量造影劑確認(rèn)針頭在膽道內(nèi),引入微導(dǎo)絲及外鞘,引流淤積的膽汁,并留取樣本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng),然后注入造影劑行膽道造影,明確阻塞部位、程度。15例狹窄部位開(kāi)通成功后放置膽道內(nèi)支架,12例放置內(nèi)外引流管,19例因病情復(fù)雜置入外引流管行膽汁體外引流。

2 結(jié)果

39例平穩(wěn)度過(guò)圍術(shù)期,于術(shù)后24 h后出院。本組未出現(xiàn)術(shù)中嚴(yán)重并發(fā)癥,無(wú)圍術(shù)期死亡病例。術(shù)后,7例出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥,總發(fā)生率為15.2%,并發(fā)癥病程均3 d～7 d。穿刺部位滲血1例,加壓包扎,觀察 1 d后出血消失。局部疼痛 3例,給予鎮(zhèn)痛劑對(duì)癥處理,均在2 d內(nèi)恢復(fù)正常。膽系感染1例,術(shù)后第2天體溫38.5℃～39.0℃,經(jīng)引流管用生理鹽水20 mL+慶大霉素8×104U～16×104U行膽道沖洗,每日 3次,甲硝唑100 mL每日2次沖洗,監(jiān)測(cè)血常規(guī),3 d后血象開(kāi)始降低,同步進(jìn)行心理、生理護(hù)理,第4天體溫恢復(fù)正常。胸腔積液1例,于術(shù)后第3天胸透時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)右側(cè)肋膈角消失,未予特殊處理,出院后2周復(fù)查胸水吸收。膽道或消化首出血1例,術(shù)后第2天病人出現(xiàn)黑便,給止血、消炎、保護(hù)胃黏膜等治療措施,1周后復(fù)查便潛血轉(zhuǎn)陰。

3 討論

3.1 惡性阻塞性黃疸介入治療的安全性 本組資料總體并發(fā)癥發(fā)生率15.2%,與文獻(xiàn)報(bào)道接近[3]。39例無(wú)并發(fā)癥者,平均住院日＜3 d,出現(xiàn)并發(fā)癥的7例也都在1周內(nèi)恢復(fù)正常,所以與其他治療方法相比,介入治療創(chuàng)傷小,恢復(fù)快,是一種較理想的姑息治療方法。

3.2 并發(fā)癥的原因 本組并發(fā)癥發(fā)生最多的是局部疼痛,分析可能為個(gè)體敏感程度不一所致,用鎮(zhèn)痛劑后均獲較好效果。1例穿刺點(diǎn)出血者,因主要是左側(cè)肝內(nèi)膽管擴(kuò)張,而右側(cè)較輕,操作過(guò)程中反復(fù)多次穿刺,加上病人情緒不穩(wěn),配合欠佳,出血可能與此有關(guān)。1例膽系感染者,詳細(xì)追問(wèn)病史,術(shù)前就有發(fā)熱,但未予重視,分析可能術(shù)前即存在感染基礎(chǔ),術(shù)后加重。胸腔積液1例,文獻(xiàn)報(bào)道[4]有穿刺時(shí)損傷胸膜或反應(yīng)性胸水等原因,本例穿刺部位略高,加上病人呼吸訓(xùn)練不滿意,可能與胸膜損傷有關(guān)。膽道出血1例,本例為低位膽管阻塞,試行打通狹窄膽道時(shí)較困難,多次嘗試后成功,可能損傷膽道,術(shù)后第2天出現(xiàn)黑便。文獻(xiàn)報(bào)道,高膽紅素血癥,會(huì)引生凝血機(jī)制障礙、胃腸道黏膜受損等[5],這些可能會(huì)增加術(shù)后出膽道或消化道出血的可能性,所以本例未能明確確切的出血部位。本組1例糖尿病、2列高血壓病史者,并未出現(xiàn)并發(fā)癥,說(shuō)明基礎(chǔ)病變對(duì)介入手術(shù)可能無(wú)明顯影響,由于本組例數(shù)尚少,有待進(jìn)一步觀察。

3.3 惡性阻塞性黃疸介入治療并發(fā)癥的預(yù)防 從上述分析可以看出,阻塞性黃疸介入治療的并發(fā)癥發(fā)生的原因,有病情本身因素,如高膽紅素血癥,也有病人本身因素,如情緒、配合等,還有醫(yī)生的操作問(wèn)題。所以,預(yù)防并發(fā)癥應(yīng)從以下幾個(gè)環(huán)節(jié)入手:

3.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 介入科醫(yī)生、護(hù)士,術(shù)前應(yīng)認(rèn)真查看相關(guān)檢查結(jié)果,包括血常規(guī),生化系列,凝血酶原時(shí)間檢查,影像學(xué)檢查等。做好造影劑過(guò)敏試驗(yàn);術(shù)前禁食禁飲4 h,常規(guī)用維生素K3止血藥3 d。病人焦慮恐懼,甚至悲觀失望。術(shù)前護(hù)理重點(diǎn)是向病人及家屬介紹介入治療的可行性、安全性、術(shù)中可能出現(xiàn)的情況、治療后的反應(yīng)、手術(shù)方法和預(yù)期療效。本組1例病人情緒不穩(wěn),配合欠佳,結(jié)果出現(xiàn)穿刺部位出血。

3.3.2 術(shù)中環(huán)節(jié) 對(duì)于配合欠佳的病人,應(yīng)盡量做好心理疏導(dǎo),取得病人合作,以減少誤損傷;對(duì)于右側(cè)肝內(nèi)膽管擴(kuò)張不明顯的病人,穿刺點(diǎn)盡量不要過(guò)高,防止胸膜損傷或出現(xiàn)氣胸;對(duì)于阻塞嚴(yán)重的病例,嘗試打通狹窄時(shí),不可強(qiáng)行穿刺,不可強(qiáng)求成功,以免引起繼發(fā)損傷。

3.3.3 術(shù)后護(hù)理 囑病人平臥6 h～8 h,常規(guī)給膽道排泄性抗生素抗感染治療,并進(jìn)行保肝補(bǔ)液,監(jiān)測(cè)生命體征,觀察皮膚鞏膜黃染改善情況,及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血、感染等并發(fā)癥,以便及早處理。術(shù)后24 h禁食有渣油膩食物,避免高纖維素食物以免引起支架管腔堵塞。對(duì)于外引流者觀察引流管通暢情況,避免扭曲打折,觀察并記錄引流物的量及性質(zhì),每天更換引流管。最后,保持穿刺點(diǎn)局部清潔干燥,及時(shí)更換敷料。

3.3.4 出院指導(dǎo) 放置引流管會(huì)給病人日常生活帶來(lái)不便,甚至引起病人的焦慮煩躁。所以,要做好與病人或家屬之間的溝通,使病人樹(shù)立信心。告知病人及家屬,日常生活中,引流袋應(yīng)低于腰部,防膽汁反流引起感染;永久性引流者3個(gè)月～6個(gè)月更換引流管,發(fā)現(xiàn)引流物減少顏色變化應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院來(lái)解決,不可盲目沖洗。指導(dǎo)病人或家屬防止因瘙癢而抓破皮膚使癥狀加重。介入治療惡性阻塞性黃疸并發(fā)癥發(fā)生率較低,主要和操作技巧、病人配合、高膽紅素血癥等因素有關(guān),提高操作水平,加強(qiáng)圍術(shù)期的護(hù)理,可明顯降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

[1] 毛燕君,許秀芳,楊繼金.介入治療護(hù)理學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2007:268-273.

[2] 夏永輝,徐克.晚期惡性阻塞性黃疸介入治療近期并發(fā)癥的臨床觀察和處理[J].中國(guó)介入放射學(xué),2009,3(1):88-90.

[3] 李愛(ài)榮,張偉光.介入治療阻塞性黃疸的護(hù)理[J].吉林醫(yī)學(xué),2007,10:336.

[4] 閆慧婷,車明.膽管癌雙介入術(shù)護(hù)理路徑的實(shí)施和探討[J].中國(guó)介入放射學(xué),2009,3(1):102-103.

[5] 張學(xué)強(qiáng),翟仁友.惡性梗阻性黃疸介入治療短期預(yù)后的多因素分析[J].介入放射學(xué)雜志,2009,11:256-257.