袁 麗,羅 玲,張玲會,劉 芳

系統(tǒng)性紅斑痕瘡(SLE)是一種原因未明、累及多系統(tǒng)及多器官的自身免疫性結(jié)締組織病。在各種內(nèi)外因素作用下,機體免疫耐受性降低,淋巴細(xì)胞不能識別自身組織,引起自身免疫反應(yīng)。受累的臟器包括皮膚與黏膜、關(guān)節(jié)與肌肉、漿膜、腎臟、心臟、肺、消化道以及神經(jīng)系統(tǒng)、淋巴結(jié)、血液系統(tǒng)等,臨床表現(xiàn)取決于受損害部位。ICU(重癥監(jiān)護中心,也叫重癥監(jiān)護室)是最大限度地確保病人的生存及隨后生命質(zhì)量而采取及時的高質(zhì)量的和大量醫(yī)學(xué)監(jiān)護的一種醫(yī)學(xué)監(jiān)護模式,它實施搶救病人的成功率的高低與急癥搶救技術(shù)水平的高低和重癥監(jiān)護兩個環(huán)節(jié)密切相關(guān)[1]?，F(xiàn)將我科1例重癥SLE合并多器官衰竭病人實施ICU護理的體會總結(jié)如下。

1 病例介紹

病人,女,18歲,主因乏力,全身水腫10 d,顏面及雙手皮疹伴發(fā)熱3 d,面部蝶狀紅斑,口腔黏膜潰瘍,B型超聲示,雙腎彌慢性病變,生化提示:抗核抗體陽性,抗V-RNP抗體陽性,抗雙鏈脫氧核酸抗體陽性,給予甲潑尼龍沖擊治療14 d時,突然出現(xiàn)四肢抽搐,雙眼上翻,深度昏迷,大小便失禁。查體:體溫40℃,脈搏150/min,呼吸35/min,血壓110/60 mm Hg(1 mmHg=0.133 k Pa),雙側(cè)瞳孔等大等圓,直徑 3 mm,對光反射遲鈍,壓眶反射消失,頸軟,無抵抗,雙肺呼吸音粗,可聞及中量濕性羅音。診斷:狼瘡性腦病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡活動期、狼瘡性腎炎、癲癇大發(fā)作、肺部感染、心力衰竭、呼吸衰竭、肺水腫。治療給予:呼吸機輔助呼吸;糾正心衰;脫水利尿,防止腦水腫;大量激素沖擊治療;加強抗感染,同時給予抗病毒、抗真菌、化痰治療;鎮(zhèn)靜藥物治療;白蛋白治療、糾正水電解質(zhì)紊亂。經(jīng)上述搶救治療10 d,病人意識清醒,自主呼吸恢復(fù),生命體征平穩(wěn),1個月后病人經(jīng)環(huán)磷酰胺沖擊治療,無不良反應(yīng)后出院。

2 護理

2.1 機械通氣的護理 保持病房溫度22℃～24℃,相對濕度50%～70%。氣道內(nèi)霧化吸入和氣道內(nèi)滴注濕化液。常用的濕化液有蒸餾水,0.9%氯化鈉注射液或稀釋的抗生素溶液,于吸痰后滴注2 m L～3 mL,每次滴注入量不超過5 mL,溫度為32℃～35℃。注意如濕化護理不當(dāng),也可產(chǎn)生不良反應(yīng),主要是干稠分泌物被濕化后體積膨脹,部分或完全堵塞較小的支氣管,影響通氣,表現(xiàn)為濕化或霧化后突然出現(xiàn)呼吸困難[2]。

2.2 氣管內(nèi)吸痰的護理 吸痰過程,嚴(yán)密觀察病人呼吸,血氧飽和度(Sp O2)、呼吸、血壓、口唇顏色及痰液量、色、性狀,評估有無出現(xiàn)缺氧和氣道損傷等。機械通氣后極容易發(fā)生自發(fā)性氣胸,當(dāng)SpO2不明原因下降時,應(yīng)及時聽兩側(cè)呼吸音,如果一側(cè)呼吸減弱或消失。應(yīng)立即通知醫(yī)生行胸片檢查,謹(jǐn)防氣胸發(fā)生。使用不超過氣管導(dǎo)管內(nèi)徑1/2的吸痰管進行吸痰,可避免發(fā)生肺不張。限制吸痰持續(xù)時間在10 s～15 s,避免低壓力,低氧血癥,氣道內(nèi)損傷和心率失常發(fā)生率,有顱內(nèi)壓增高者吸痰時間間隔10 min以上,避免氣道抽吸引起平均顱內(nèi)壓力和腦灌注壓力累積性升高。使用不超過200 mm Hg的負(fù)壓進行氣道抽吸可降低低氧血癥,肺不張和氣道損傷發(fā)生率。盡可能淺吸引,與淺吸引相比,深吸引所致的Sp O2下降,收縮壓升高,脈搏增快,黏膜出血幾率較高。

2.3 中心靜脈置管的護理 牢固固定:用縫線和透明敷料雙固定,防止滑脫。開放靜脈前必須先抽回血,確定導(dǎo)管在靜脈內(nèi),方可輸液或推注藥液,輸注高滲液后,用等滲溶液沖洗導(dǎo)管防止堵塞。輸液時不可滴完:由于導(dǎo)管進入上腔靜脈,病人呼吸時可能產(chǎn)生負(fù)壓,因此,輸液時不可滴完,防止氣栓進入靜脈直至心臟。輸液完畢,用肝素鈉溶液封管。嚴(yán)防感染:中心靜脈置管的感染可能造成嚴(yán)重的后果,必須嚴(yán)加防范,每次脫開導(dǎo)管接口時,必須用碘伏棉簽消毒導(dǎo)管口,覆蓋穿刺部位的透明敷料貼定期更換(一般為3 d),如用無菌紗布覆蓋則需每班更換,有滲血、滲液時立即更換,一般置管不超過2周,拔管時做導(dǎo)管尖端微生物培養(yǎng)。

2.4 胃管的護理 由于應(yīng)激產(chǎn)生機體缺血缺氧可造成機體多器官損害,胃腸黏膜尤其敏感,缺血缺氧造成局部組織乳酸蓄積,造成黏膜損傷,發(fā)生細(xì)菌移位。該病人留置胃管,可以有效防止胃腸菌群失調(diào),增強胃腸生理功能。每次注入食物時,應(yīng)先抽吸胃內(nèi)容物,判定胃管是否在胃內(nèi),方可注入。先吸痰再灌食,以免引起嘔吐或嗆咳。食物溫度為38℃～40℃,不宜過冷或過熱,以每次100 m L逐漸加至每次200 m L,間隔時間大于2 h,如無不良反應(yīng),再加量,可增至每日6次～8次。鼻飼用物24 h更換消毒。觀察胃內(nèi)容物的顏色,性狀,警惕上消化道出血。不合作的病人約束上肢防止胃管拔出。

2.5 糾正心力衰竭的護理

2.5.1 床旁心電監(jiān)護 快速監(jiān)測中心靜脈壓(CVP),肺動脈楔嵌壓(PAWP)、心律、心率。如CVP低于6 cmH 2 O(1 cmH 2O=0.098 k Pa)時,表示血容量不足,需加快輸液。CVP>12 cmH2O～15 cmH2O,需控制滴速。當(dāng)PAWP<8 cm H2O時,表明血容量不足,需擴容治療,當(dāng)>20 cmH2O則表明左心功不全,當(dāng) 26 cmH2O～30 cmH2O,常有重度肺淤血,當(dāng)>30 cmH2O常發(fā)生肺水腫。

2.5.2 維持血壓 補充血容量后血壓仍不升,而PAWA和心排出量正常時,可用5%葡萄糖溶液+多巴胺,間羥胺靜脈滴住,使收縮壓維持在90 mmHg～100 mm Hg,以保證重要器官的血流灌注,如經(jīng)上述處理后血壓仍不升,而PAWP增高,心排出量低或四肢厥冷并有發(fā)紺時,應(yīng)做好應(yīng)用血管擴張劑的準(zhǔn)備。

2.5.3 強心利尿劑的使用 毛花苷C 0.4 mg緩慢靜脈推注,并注意洋地黃中毒反應(yīng)。利尿劑首選呋塞米,因為呋塞米對腎臟有直接擴血管作用而促進利尿,可減低肺毛細(xì)血管壓力,減輕肺水腫和呼吸困難。呋塞米的劑量可根據(jù)肺水腫的嚴(yán)重程度,病情需要給,必要時可重復(fù)給,但注意避免利尿過度,使左室充盈壓下降過低,心排出量下降等致低血壓或低血鉀,誘發(fā)心率失?；蜓蟮攸S中毒?？刂埔后w量、滴速,準(zhǔn)確記錄24 h出入量。

2.6 腎功能監(jiān)測 每日化驗?zāi)I功能+電解質(zhì),了解血肌酐及血尿素氮情況。留置尿管,監(jiān)測尿量,尿量<30 mL/h,提示腎血流不足,尿量<20 mL/h,在血容量已基本補足的情況下提示急性腎衰竭。

2.7 密切觀察病情變化 密切觀察病情變化,一旦發(fā)生異常情況,立即報告醫(yī)生。體溫升高與狼瘡活動,合并感染的關(guān)系甚為密切[3]。高熱能使腦損害加重,必須及時物理降溫。不宜用退熱藥及冬眠療法,以避免出血,呼吸抑制等副反應(yīng)。觀察病人意識、瞳孔,保持病室安靜,避免人員探視,以免誘發(fā)癲癇發(fā)作。抽搐時將頭偏向一側(cè),口中放牙墊,以防止舌咬傷,勿用力按壓肢體,防止骨折,皮膚及軟組織擦傷或皮下出血,迅速用安定等藥物控制癲癇。

2.8 并發(fā)癥的預(yù)防護理

2.8.1 預(yù)防感染 SLE病人長期大量糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑,均可誘發(fā)感染,加之此病人有氣管切開深靜脈置管等多種侵入性操作,嚴(yán)格控制感染尤為重要。保持病室清潔,空氣新鮮,每日紫外線消毒病室 2次,每次20 min～30 min。床頭柜、床、門檻用0.2%過氧乙酸或0.05%有效氯每日擦拭1次。醫(yī)務(wù)人員戴無菌手套、口罩,專人護理。口腔護理每日4次,真菌感染時可用1∶10 000真菌素液清潔口腔,會陰部護理每日4次;加強皮膚護理,每日溫水擦洗全身,按壓受壓部位,保持床鋪清潔干燥,避免機械性刺激。吸痰管每次更換,濕化瓶蒸餾水及傷口敷料每日更換。定期做痰、尿培養(yǎng),選用敏感抗生素,防治感染。靜脈滴注免疫球蛋白,增加機體抵抗力。

2.8.2 防治腦水腫 抽搐、發(fā)熱均可加重誘發(fā)腦水腫,故對高熱病人應(yīng)積極物理降溫[4],避免應(yīng)用對腎臟、消化道或血液系統(tǒng)有損害的非甾體抗炎藥。已有腦水腫者,積極脫水降壓,若腎臟損害嚴(yán)重,不宜用甘露醇,可用呋塞米和50%葡萄糖交替靜脈推注。觀察病人意識、血壓、瞳孔等可間接反映腦水腫的程度。此外,還要有效的控制血壓,可用5%葡萄糖50 mL+烏拉地爾持續(xù)泵入,根據(jù)血壓調(diào)滴數(shù)。

2.8.3 防治應(yīng)激性潰瘍 一旦發(fā)現(xiàn)出血應(yīng)及時給予止血劑和胃黏膜保護劑。

2.8.4 皮膚護理 由于心腎功能受損,病人嚴(yán)重水腫,皮膚易發(fā)生感染。所以保持床鋪清潔干燥、平整,2 h翻身1次,受壓部位墊海綿墊,可用翻身床、氣墊床,減少肌肉注射和皮下注射。每日用30℃左右水清潔皮膚,避免使用刺激性肥皂,對于皮膚紅斑處用紗布濕敷,有炎癥時局部使用皮質(zhì)類固醇軟膏,以抑制炎癥反應(yīng)。SLE病情錯綜復(fù)雜,變化快,且該病人多種器官衰竭,隨時有生命危險,我們對其進行重癥監(jiān)護,搶救生命到延續(xù)生命支持,再到病情平穩(wěn)出院,體現(xiàn)了重癥監(jiān)護的重要性。重癥監(jiān)護是急救護理的一個重要部分,如何快速、高效的救治各類危重病人,其重要性越來越受到人們的重視,并顯示出他的生命力和發(fā)展前景。

[1] 張波.急救護理學(xué)[M].北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2004:36.

[2] 楊曉霞,趙光紅.臨床管道護理學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2008:2.

[3] 徐玲.甲基強的松龍與環(huán)磷酰胺雙沖擊療法治SLE腦病護理[J].泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2007,28(10):820-821.