仲小霞,程 蓓,李 詠

近年來,隨著微創(chuàng)治療骨折的推廣,以經(jīng)皮穿針外固定架固定為主的治療創(chuàng)傷骨折的方法被廣泛應(yīng)用于臨床,取得比較滿意的療效。但由此產(chǎn)生的針道滲液和感染、針道疼痛、針體松動等問題也越來越多地引起重視。治療期間始終存在著釘?shù)栏腥镜奈ｋU性。據(jù)報道,釘?shù)栏腥镜陌l(fā)生率在0.5%～30%[1]。目前臨床上多用0.5%碘伏、75%乙醇和金霉素軟膏消毒釘?shù)?預(yù)防釘?shù)栏腥尽１狙芯客ㄟ^對碘伏、乙醇和金霉素軟膏在外固定支架治療過程中預(yù)防釘?shù)栏腥镜慕Y(jié)果進行對比分析,以探討其有效性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院于2005年7月-2009年7月共收治橈骨遠端閉合性骨折行外固定架固定術(shù)治療病人90例,均常規(guī)使用3d抗生素病人(糖尿病病人除外)。隨機分成碘伏、乙醇和金霉素軟膏消毒 3組,每組30例。碘伏消毒組男 15例,女 15例;年齡44.7歲±12.4歲。乙醇消毒組男17例,女13例;年齡 48.3歲±12.9歲。金霉素軟膏消毒組男12例,女18例;年齡 46.8歲±11.6歲。3組病人在年齡、性別、營養(yǎng)狀態(tài)和應(yīng)用外固定器技術(shù)等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法 所有病例均按照規(guī)范手術(shù)操作進行,術(shù)后固定釘無松動現(xiàn)象發(fā)生。乙醇消毒組每日乙醇滴入釘?shù)?次,金霉素軟膏消毒組每日將金霉素軟膏涂抹于釘?shù)揽?次,碘伏消毒組每日用碘伏紗布(濕度以不滴碘伏為宜)濕敷于釘?shù)捞?次。

1.3 觀察指標 釘?shù)乐車つw軟組織:每周對釘?shù)乐車つw軟組織情況進行1次評估,分為優(yōu)、良、差3個等級。優(yōu):滲液很少,在3周內(nèi)長成完全正常的皮膚并包裹螺釘;良:滲液少,4周內(nèi)長成完全正常皮膚并包裹螺釘;差:滲液多,4周后仍不能長成完全正常的皮膚。觀察有無炎癥,病人治療中出現(xiàn)釘?shù)兰t腫或分泌物者均視為外固定支架術(shù)后局部出現(xiàn)炎癥的癥例。觀察分泌物培養(yǎng)(分陽性和陰性),每周1次。觀察病人的白細胞總數(shù)(分正常和高),每周1次。觀察病人的舒適度:舒適度評分分為1分～5分,1分為最不舒適,5分為最舒適。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用卡方檢驗,應(yīng)用SPSS13.0軟件進行處理分析,P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 乙醇消毒組 釘?shù)兰t腫疼痛伴有分泌物共4例(13.3%),細菌培養(yǎng)陽性1例(3.3%)。所有可疑感染病例均查白細胞計數(shù)及其分類,其中2例白細胞高于正常及多核白細胞增高,其余正常。釘?shù)栏腥菊呓?jīng)制動,及時更換釘孔敷料,將軟組織向內(nèi)推入,及時換用敏感抗生素治療,釘?shù)栏腥揪玫接行Э刂?。舒適度評分為3.87分±0.85分。

2.2 碘伏消毒組 釘?shù)兰t腫疼痛伴有分泌物共2例(6.7%)。無細菌培養(yǎng)陽性者。其中1例白細胞高于正常及多核白細胞增高,其余正常。釘?shù)栏腥菊呓?jīng)制動,及時更換釘孔敷料得到有效控制。舒適度評分為4.33分±0.65分。

2.3 金霉素軟膏消毒組 釘?shù)兰t腫疼痛伴有分泌物共2例(6.7%),無細菌培養(yǎng)陽性者。其中1例白細胞高于正常及多核白細胞增高,其余正常。釘?shù)栏腥菊呓?jīng)制動,及時更換釘孔敷料得到有效控制。舒適度評分為4.60分±0.62分。

所有病例均在骨折愈合后按期拆除螺紋釘,無一例因釘?shù)栏腥径崆安鸪夤潭ㄆ骰蚬潭ㄡ斔蓜用撀湔摺Ｋ胁±腥揪趦芍軆?nèi)得到控制。3組釘?shù)乐車つw軟組織情況比較有差別,進一步行兩兩比較,得出乙醇消毒組與碘伏消毒組及金霉素軟膏消毒組相比均有統(tǒng)計學(xué)差異,P分別為0.05和0.02,而碘伏消毒組與金霉素軟膏消毒組相比,P＞0.05,差異無統(tǒng)計學(xué)意義。對于舒適度評分,乙醇消毒組與碘伏消毒組,乙醇消毒組與金霉素軟膏消毒組相比均有統(tǒng)計學(xué)差異,P＜0.05,而碘伏與金霉素軟膏間并無差異。

3 討論

隨著社會交通的發(fā)展,多發(fā)傷、嚴重的高能量創(chuàng)傷日漸增多,外固定器在創(chuàng)傷骨折的治療中得到廣泛應(yīng)用。橈骨遠端骨折是骨科的常見病,約占四肢骨折的14%[2]。對于不穩(wěn)定和涉及關(guān)節(jié)面的橈骨遠端骨折,我科采用自行設(shè)計的新型外固定器結(jié)合經(jīng)皮撬撥、有限切開復(fù)位和經(jīng)皮克氏針固定等微創(chuàng)技術(shù)治療及護理,取得良好效果[3]。針道感染是外固定支架治療骨折中常見的并發(fā)癥,一旦針道發(fā)生感染,不僅會導(dǎo)致軟組織炎癥,且可能向骨質(zhì)內(nèi)擴散,嚴重者可造成骨髓炎、骨不愈合。針道感染降低了針、骨界面的穩(wěn)定性,而針的不穩(wěn)定又加重針道感染,從而導(dǎo)致固定針的松動,對病人的骨折治療帶來非常不利的影響。有學(xué)者曾提出了許多防止針道感染和松動的方法,但都沒有明確的結(jié)論證明何種方法更好[4]。

本研究3組病例細菌培養(yǎng)檢出率均較低。與重視釘?shù)乐車南?保持局部清潔有直接的關(guān)系。另外,由于干痂對于釘?shù)赖姆忾]保護作用,對釘?shù)老镜牟僮饕p柔,不要試圖清洗掉釘?shù)乐車延系母绅?不能用力擦洗以免造成局部新的創(chuàng)口。保持釘?shù)乐車つw潔凈是預(yù)防外固定器術(shù)后釘?shù)栏腥镜闹饕襟E。

乙醇的刺激性較大,臨床中相當一部分病人存在對乙醇過敏現(xiàn)象。乙醇對皮膚有一定的刺激性,尤其剛剛術(shù)后的病人,傷口仍未結(jié)痂,用乙醇外滴,易引起病人的傷口疼痛等不適。長時間應(yīng)用乙醇有相當一部分病人難以接受,而且75%乙醇易揮發(fā),點滴后不易保持消毒效果或應(yīng)用濃度不達標的乙醇而起不到消毒、殺菌作用,消除局部紅、腫痛效果不佳。并且,外滴乙醇使針道外敷料不能保持干燥狀態(tài),細菌在濕潤的狀態(tài)下更易于繁殖,容易引起針道感染。外固定支架或骨骼牽引術(shù)后的5d～7d,針道處均會有少量血性或漿性液體流出,這也是細菌的良好培養(yǎng)基,外滴乙醇而不更換敷料,無異于為細菌創(chuàng)造了良好的生長條件。再者,傳統(tǒng)滴乙醇的方法不能徹底清除針道局部結(jié)痂,會阻礙針道分泌物的順利排出,導(dǎo)致引流不暢,容易繼發(fā)感染。

0.5%碘伏是碘與作為載體的表面活性劑的絡(luò)合物,碘伏適用于有血液、膿液和分泌物的創(chuàng)面消毒,是預(yù)防和控制針孔感染較理想的消毒劑。用碘伏紗條濕敷創(chuàng)面,不但能殺菌、消腫,而且有收斂作用,使組織滲出減少,促使肉芽生長。外固定架術(shù)后1周～2周,創(chuàng)傷直接造成組織變性、壞死和炎性充血及血液成分滲出。壞死組織、血腫滲出和血性分泌物使細菌有所依附,獲得天然的培養(yǎng)基和生長條件。金黃色葡萄球菌是針孔周圍檢出率最高,也是導(dǎo)致針孔局部化膿性感染最常見最危險的菌群。碘伏對金黃色葡萄球菌有良好的殺菌作用[5],在外固定架治愈骨折的整個療程中選用碘伏消毒針孔可減少病人的疼痛刺激癥狀,利于病人功能活動。

金霉素眼藥膏為四環(huán)素類抗生素,許多立克次體屬、支原體屬、衣原體屬、非結(jié)核性桿菌屬、螺旋體對本品敏感,因為它是軟膏還可以使釘?shù)琅c外界隔離避免細菌進入釘?shù)?從而起到機械性隔離而達到預(yù)防感染的目的。外固定器術(shù)后1周～2周,創(chuàng)傷直接造成的壞死組織、血腫滲出和血性分泌物使細菌有所依附,獲得天然的培養(yǎng)基和生長條件。

臨床觀察發(fā)現(xiàn),碘伏消毒組和金霉素軟膏消毒組對釘?shù)兰t、腫、痛癥狀消退情況比乙醇消毒組明顯,并且細菌再培養(yǎng)時,碘伏消毒組、金霉素軟膏消毒組陽性率較乙醇消毒組低。術(shù)后早期由于釘?shù)乐車窠?jīng)末梢裸露,病人對乙醇消毒時疼痛的敏感性大大高于碘伏和金霉素。耐受性方面,碘伏和金霉素軟膏更適合病人。在外固定器固定骨折愈合的整個療程中,選用碘伏和金霉素軟膏消毒釘?shù)揽蓽p少病人的疼痛刺激癥狀,更利于病人功能活動。碘伏的刺激性遠遠低于乙醇,尤其在術(shù)后早期,具有防止釘?shù)栏腥镜淖饔谩Ｒ虼苏J為,與目前臨床上常用的乙醇相比,碘伏和金霉素軟膏是一種更加安全、有效的外固定器術(shù)后釘?shù)老緞?由于碘伏消毒液不易購買獲得,保存較為不便,金霉素軟膏使用起來更為方便,更加適用于病人出院后釘?shù)赖淖o理。

[1] Param esw aran AD,C raig SR,Seligson D,et al.Pin tract in fection with contemporary external fixation:How much of a problem?[J].Journal of Orthopaedic Trauma,2003,17(7):503-507.

[2] 姜保國,張殿芙,傅中國,等.橈骨遠端粉碎性骨折及關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的手術(shù)治療[J].中華骨科雜志,2002,22(2):80-83.

[3] 陳麗萍.橈骨遠端骨折微創(chuàng)治療的護理[J].解放軍護理雜志,2007,24:52-53.

[4] DaviesR,Holt N,Nayagam S.The care of pin sites with external fixation[J].JBone Join t Su rg,2005,87:716-719.

[5] 陸德源.醫(yī)學(xué)微生物學(xué)[M].第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1993:95-103.