程若鶯,周郁秋,孟麗娜,孫德娟

護(hù)理程序是護(hù)士運(yùn)用評(píng)判性思維,挖掘自身創(chuàng)造力的一種解決問(wèn)題的科學(xué)的工作方法。它是護(hù)士在醫(yī)院環(huán)境中進(jìn)行專(zhuān)業(yè)護(hù)理活動(dòng)的核心思想與基本方法[1]。護(hù)理程序的發(fā)展得益于北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)的成立及其會(huì)后出版的《護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》。自此,關(guān)于護(hù)理程序的教授與實(shí)踐作為護(hù)理活動(dòng)的指導(dǎo)工具開(kāi)始在學(xué)校教育及衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展起來(lái),以期形成一套完整的、科學(xué)的、社會(huì)性的護(hù)理工作方法[2]。然而,在醫(yī)院復(fù)雜的環(huán)境下,規(guī)范地運(yùn)用護(hù)理程序存在諸多局限與困難,從而對(duì)理論教學(xué)與實(shí)踐工作的結(jié)合提出了挑戰(zhàn)。本研究采用質(zhì)性研究的方法,了解護(hù)理程序在臨床的應(yīng)用現(xiàn)狀,深入探討其實(shí)踐價(jià)值與意義,為改善護(hù)理程序的理論知識(shí)教學(xué)提供理論基礎(chǔ)及依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用立意抽樣的方法,于2009年9月—2010年3月在大慶市兩所三級(jí)甲等醫(yī)院選取能清晰表達(dá)并符合納入標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)士4名作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):從事臨床護(hù)理工作,接受過(guò)系統(tǒng)、完整的護(hù)理專(zhuān)業(yè)教育;取得執(zhí)業(yè)護(hù)士資格證書(shū)并能獨(dú)立工作;自愿參加本研究。樣本量以資料信息達(dá)到飽和,不再出現(xiàn)新信息為止。共采集神經(jīng)內(nèi)科、腎內(nèi)科、普外科等9個(gè)科室共14名訪談對(duì)象的資料,以N1～N14隨機(jī)編號(hào)。14名護(hù)士皆為女性,年齡24歲～45歲(31.2歲±9.7歲);學(xué)歷:大專(zhuān)5名,本科9名;從業(yè)時(shí)間3年～25年,其中6名具有臨床帶教經(jīng)驗(yàn)。

1.2 方法

1.2.1 資料收集方法 采用扎根理論(grounded theory,GT)[3]研究方法,對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談,選擇在安靜、無(wú)干擾的環(huán)境下進(jìn)行。盡量使用開(kāi)放性問(wèn)題,保證資料的完整性和全面性。與此同時(shí),研究者進(jìn)行參與式觀察及書(shū)寫(xiě)觀察日記。研究者參與科室的各班工作流程,每日合計(jì)8 h左右,以切身體驗(yàn)獲得工作方法、程序以及效果等的第一手資料。

1.2.2 研究中的倫理問(wèn)題 訪談在受試者完全自愿的前提下進(jìn)行,告知在保護(hù)隱私的前提下需要對(duì)談話進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)錄音和記錄,承諾用編碼代替姓名。為消除受試者顧慮,訪談現(xiàn)場(chǎng)僅研究者與受試者雙方。錄音及筆錄資料保密,僅研究者接觸其內(nèi)容。訪談前與研究對(duì)象溝通,并以客觀身份詳細(xì)說(shuō)明研究目的、方法及保密原則,充分尊重受訪者的權(quán)利。

1.2.3 資料分析 GT強(qiáng)調(diào)資料的收集與分析須同時(shí)進(jìn)行[4]。訪談結(jié)束后,研究者仔細(xì)聽(tīng)取、閱讀并整理機(jī)錄及筆錄資料,反復(fù)比較受訪者的信息,尋找不同受試對(duì)象所表達(dá)的異同點(diǎn),將片段資料進(jìn)行分類(lèi)、編碼等,組合成有功能的整體框架。此過(guò)程循環(huán)進(jìn)行,直到資料飽和且歸納出核心變量為止。

2 結(jié)果

經(jīng)資料分析,關(guān)于護(hù)理程序在臨床工作中的運(yùn)用現(xiàn)狀,提煉出以下4個(gè)主題:

2.1 理論知識(shí)所涉環(huán)境過(guò)于理想化 幾乎所有的受試者都提到了理論與實(shí)踐脫節(jié)的問(wèn)題。在實(shí)際工作中,護(hù)理活動(dòng)與理論知識(shí)差異巨大,尤其對(duì)于剛離開(kāi)學(xué)校的年輕護(hù)士感受更是如此。與實(shí)際工作相比較,理論往往要求關(guān)注個(gè)體,從而可對(duì)每例病人嚴(yán)格按步驟實(shí)施護(hù)理程序。然而,這與醫(yī)院的實(shí)際情況相差很大,理論知識(shí)所涉及的醫(yī)院環(huán)境過(guò)于理想化,在現(xiàn)實(shí)中很難有效運(yùn)用。N7:“我去年才畢業(yè),知識(shí)和思維都還是學(xué)校那一套,需要很長(zhǎng)時(shí)間才能適應(yīng)這里的環(huán)境。而且我們面對(duì)的不是一兩例病人,而是整個(gè)病區(qū)的幾十例病人,不可能像書(shū)上說(shuō)的那么細(xì)致,面面俱到?！盢11:“我們知道要按護(hù)理程序工作,但并沒(méi)有去刻意注意它,而且病區(qū)里那么多病人,就這么幾個(gè)護(hù)士,不可能人人都嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理程序?！?/p>

2.2 未形成規(guī)范的護(hù)理評(píng)估、評(píng)價(jià)體系 調(diào)查中發(fā)現(xiàn),年輕護(hù)士主要通過(guò)交班時(shí)的信息收集來(lái)評(píng)估及評(píng)價(jià)病人的需求與病情,且過(guò)分依賴(lài)于醫(yī)生的診療措施,并未系統(tǒng)地按規(guī)范進(jìn)行評(píng)估及評(píng)價(jià),從而找出首優(yōu)、中優(yōu)、次優(yōu)問(wèn)題。N3:“復(fù)述重癥病人及新入院病人的床號(hào)、姓名、醫(yī)療診斷、醫(yī)生的處置,檢查液體輸入是否通暢,這就是我們交班的全部?jī)?nèi)容。”N14:“接班時(shí)我會(huì)仔細(xì)觀察病人的生命體征,檢查液體輸注情況,如果發(fā)現(xiàn)異樣,則詢(xún)問(wèn)上一班護(hù)士具體情況,采取簡(jiǎn)單的措施。這就是我的評(píng)估、評(píng)價(jià)過(guò)程。”高年資護(hù)士具有豐富的工作經(jīng)驗(yàn),因此能夠運(yùn)用評(píng)判性思維于具體工作之中,但其評(píng)估及評(píng)價(jià)過(guò)程仍拘泥于醫(yī)囑與病人的生理需求。N9:“每天一到科室,我就要去了解病人的醫(yī)療診斷、目前的癥狀等,根據(jù)這些來(lái)判斷哪些病人處于緊急情況,是需要優(yōu)先處置的”。

2.3 實(shí)施過(guò)程模式化 現(xiàn)行的護(hù)理措施主要是病人需求、醫(yī)囑及既定工作模式的內(nèi)化體現(xiàn)。N6:“每個(gè)科都有自己既定的工作模式,以前怎么干,現(xiàn)在就沿襲下來(lái),不管合不合理,已經(jīng)成為慣性了,要想都規(guī)范起來(lái)很難?！盢1:“每天的工作都是一樣:查房、交班、翻看護(hù)理記錄、核對(duì)并執(zhí)行醫(yī)囑……總之就是按既定程序進(jìn)行護(hù)理服務(wù)?！苯?jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士能夠積極發(fā)揮其主觀能動(dòng)性,但這種主動(dòng)性?xún)H體現(xiàn)在針對(duì)病人需求所做出的專(zhuān)業(yè)判斷與決策上。N10:“我們不只執(zhí)行醫(yī)囑,還需隨時(shí)觀察病人的變化及了解并滿(mǎn)足病人的需求,因此我們還有決策的過(guò)程?！?/p>

2.4 護(hù)理文書(shū)不規(guī)范 護(hù)理記錄及醫(yī)療處方是具有專(zhuān)業(yè)價(jià)值的資料,也是醫(yī)護(hù)人員保護(hù)自己的法律依據(jù)。然而,有些護(hù)士輕視并且低估它們?cè)谧o(hù)理程序中的價(jià)值及意義,表示沒(méi)有時(shí)間認(rèn)真書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄。由此導(dǎo)致護(hù)理記錄內(nèi)容不完整,表達(dá)模糊不清,沒(méi)有規(guī)范地按照護(hù)理程序記錄整個(gè)護(hù)理過(guò)程。N12:“工作量太大,時(shí)間又很有限,我們不可能去記錄每項(xiàng)護(hù)理措施,因此經(jīng)?？梢钥吹阶o(hù)理記錄本上`同上'或`同前 1天'的字樣,我們是真的沒(méi)有時(shí)間按步驟書(shū)寫(xiě)詳細(xì)的護(hù)理記錄?！绷硗?當(dāng)醫(yī)囑發(fā)生變化時(shí),護(hù)士又面臨著需要花大量的時(shí)間更新護(hù)理記錄。N2:“我們必須隨時(shí)保持護(hù)理記錄與醫(yī)囑的一致性,時(shí)刻注意醫(yī)生的處方有沒(méi)有什么變化?！?/p>

3 討論

本研究采用GT研究方法,通過(guò)對(duì)14名臨床護(hù)士的深入訪談發(fā)現(xiàn),在日常工作中,他們并沒(méi)有意識(shí)到護(hù)理程序的運(yùn)用。由于理論學(xué)習(xí)與實(shí)際工作有較大距離,在臨床工作中并沒(méi)有規(guī)范地運(yùn)用護(hù)理程序形成對(duì)所有病人實(shí)施的切實(shí)可行的系統(tǒng)性行為。這種教學(xué)活動(dòng)與實(shí)踐內(nèi)容的巨大分歧,會(huì)引起學(xué)生及護(hù)理人員產(chǎn)生對(duì)這種工作方法的不確定感,甚至持懷疑態(tài)度[5]。此矛盾對(duì)我們?nèi)绾芜x擇一種最適合的方法進(jìn)行護(hù)理程序的教授、教學(xué)內(nèi)容的整合以及教師的意識(shí)形態(tài)與價(jià)值體系等都提出了挑戰(zhàn)。因此,需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)與學(xué)校的緊密聯(lián)系,以便進(jìn)行更為專(zhuān)業(yè)的護(hù)理教育。只有正視護(hù)理實(shí)踐活動(dòng)與護(hù)理程序教學(xué)之間的鴻溝,才能找到行之有效的策略應(yīng)用于衛(wèi)生服務(wù)體系之中。由此可見(jiàn),護(hù)生循證護(hù)理理念的培養(yǎng)應(yīng)注重科學(xué)實(shí)用性、技術(shù)性及實(shí)踐性這幾個(gè)核心元素。如今,臨床護(hù)理工作面臨的一個(gè)重要問(wèn)題是人力資源與工作量配比嚴(yán)重失衡。為了提高工作效率、實(shí)施更密集的護(hù)理操作,護(hù)士只關(guān)注病人當(dāng)前的需求與病情,縮減了護(hù)理程序步驟,而這也成為護(hù)士、護(hù)理教育工作者及護(hù)生為尋求可行的實(shí)踐方法所爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。這種情勢(shì)導(dǎo)致了護(hù)士的護(hù)理活動(dòng)與護(hù)理程序的教學(xué)兩者之間相互妥協(xié),即將評(píng)估或評(píng)價(jià)的重點(diǎn)放在病人的癥狀、體征及需求上,主要解決軀體問(wèn)題與危機(jī)情況。要想化解此矛盾就需在理論知識(shí)、內(nèi)在價(jià)值及工作意義之間取得平衡點(diǎn)。

護(hù)士作為一個(gè)社會(huì)角色,在醫(yī)院環(huán)境中與同事、病人及其家屬相互作用影響。在護(hù)理任務(wù)的制定與實(shí)施中,醫(yī)囑是影響護(hù)理活動(dòng)的重要因素,它是護(hù)士在醫(yī)院活動(dòng)中的一個(gè)核心內(nèi)容導(dǎo)向。然而,除了根據(jù)醫(yī)囑及病人的需求實(shí)施護(hù)理措施外,護(hù)士更應(yīng)充分調(diào)動(dòng)自身的主觀能動(dòng)性,運(yùn)用所學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)和評(píng)判性思維,展示決策能力,適時(shí)適度變通既定護(hù)理模式,加強(qiáng)護(hù)士在醫(yī)院活動(dòng)中的影響力,使運(yùn)用規(guī)范的護(hù)理程序在醫(yī)療衛(wèi)生活動(dòng)中成為自主行為。

護(hù)士要根據(jù)病人的護(hù)理目標(biāo),合理設(shè)計(jì)護(hù)理計(jì)劃,及時(shí)評(píng)價(jià)病人情況,辨別出現(xiàn)有的及潛在的護(hù)理問(wèn)題,使護(hù)理程序的每一個(gè)步驟有效地交叉循環(huán)進(jìn)行。然而,護(hù)理程序也顯現(xiàn)出自身的局限性與機(jī)械性,缺乏與病人的交互作用,機(jī)械地遵循既定護(hù)理模式及流程,由于種種原因,護(hù)理程度流于形式,護(hù)理程序并沒(méi)有反映出病人個(gè)體的主觀評(píng)價(jià)[6],而這也成為其最大的爭(zhēng)論點(diǎn)。因此,我們應(yīng)通過(guò)各種力量尋求有益于護(hù)理程序發(fā)展的有效方法。

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