孫淑云

1 病例介紹

病人,男,51歲,已婚,我院醫(yī)生。病人于2009年5月13日14:30上班時(shí)無任何誘因突發(fā)意識(shí)喪失,心搏、呼吸驟停,伴抽搐、尿失禁。本科醫(yī)生立即予以胸外心臟按壓,口對(duì)口人工呼吸并呼叫120醫(yī)院急救,3m in后“120”醫(yī)護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng),繼續(xù)心肺復(fù)蘇術(shù)(CPR),心電圖示心室顫動(dòng),給予電擊除顫1次,并給予藥物搶救。病人心跳、呼吸7 m in恢復(fù),16:30送入我院循環(huán)科。查體:病人意識(shí)模糊,躁動(dòng)不安,雙側(cè)瞳孔等大同圓,對(duì)光反射靈敏,體溫37.1℃,脈搏102/m in,血壓110/63mmH g(1mm H g=0.133kPa),呼吸18/m in,心電圖:V1～ V3ST抬高0.1 m V～0.3m V,T波雙向,Ⅱ、Ⅲ、avF、ST下移,查心肌標(biāo)志物:肌酸激酶同工酶(CK-MB)7 U/L,肌鈣蛋白Ⅰ(Tn I)0.43 ng/mL,肌紅蛋白(Myo)261.9 ng/mL。20:30時(shí)CK-MB 907 U/L,TnI 10.54 ng/mL,Myo 101.9 ng/mL。診斷:冠心病、急性前間壁心肌梗死、心律失常-頻發(fā)室性早搏、短陣室速、心室顫動(dòng)、心功能I級(jí)、心搏驟停。經(jīng)過擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、抗凝、抗心律失常、抗炎等對(duì)癥治療,病人自訴無任何不適癥狀,血壓120/80 mmHg,雙肺未聞及啰音,呼吸 62/m in,節(jié)律規(guī)則,肝脾不大,雙下肢無水腫,無護(hù)理并發(fā)癥,于6月11日出院。

2 護(hù)理

2.1 急救配合 置病人于休克體位(頭部抬高20°～30°,下肢抬高15°～20°),快速地配合醫(yī)療就地進(jìn)行CPR,使其呼吸和循環(huán)得以恢復(fù),迅速建立兩條靜脈通道,及時(shí)準(zhǔn)確地應(yīng)用各種搶救用藥,配合醫(yī)生做心電圖,給予電擊除顫等。

2.2 吸氧 給予持續(xù)吸氧,氧流量3 L/m in。氧療可以提高血氧飽和度,緩解心絞痛,減少心律失常,減輕心臟負(fù)擔(dān),保證心臟及重要器官的氧的需求,控制心梗范圍,及時(shí)通暢有效地吸氧是至關(guān)重要的。

2.3 嚴(yán)密觀察病情變化 進(jìn)行心電監(jiān)護(hù),密切觀察病人的意識(shí)、血壓、呼吸、心率、心律、體溫,進(jìn)行血氧飽和度的監(jiān)測(cè)。連續(xù)的心電監(jiān)測(cè)可及時(shí)發(fā)現(xiàn),可能作為心室顫動(dòng)先兆的任何室性早搏及室性心動(dòng)過緩,房性心律失常等,并及時(shí)予以糾治,護(hù)士應(yīng)正確識(shí)別各種心律的失常圖形,確保連續(xù)的心電監(jiān)測(cè)質(zhì)量,以控制惡性心律失常的發(fā)生。同時(shí)觀察用藥后的反應(yīng)、尿量,皮膚色澤等方面的變化。

2.4 復(fù)蘇后低溫護(hù)理 使用冰帽和降溫毯進(jìn)行全身降溫,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人體溫。頭部大動(dòng)脈處放置冰袋降溫做到:及時(shí)、夠深、夠久,頭部溫度要求28℃,堅(jiān)持到皮層功能開始恢復(fù),出現(xiàn)聽覺時(shí)為止。治療性低溫能降低基礎(chǔ)代謝需要和腦組織氧消耗,改善細(xì)胞膜和離子通道的完整性,減輕腦水腫,對(duì)缺血大腦有保護(hù)作用。

2.5 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理,做好健康指導(dǎo),避免意外護(hù)理并發(fā)癥的發(fā)生 ①嚴(yán)格臥床休息,除口頭交代病人臥床休息外,床尾掛“臥床休息”牌;②使用擴(kuò)血管藥物時(shí),要控制輸液速度,囑咐病人及家屬勿私自調(diào)節(jié)輸液速度,病人改變體位時(shí)動(dòng)作要緩慢;③保持呼吸道通暢,及時(shí)清除呼吸道分泌物,防止嘔吐物誤咽,有痰液時(shí)鼓勵(lì)咳出或及時(shí)吸出,病情容許時(shí)勤叩背,預(yù)防肺部感染;④保持大便通暢,排便時(shí)勿用力,以免增加心臟負(fù)擔(dān),誘發(fā)病人猝死,使復(fù)蘇前功盡棄;⑤做好口腔護(hù)理和皮膚護(hù)理,每日口腔護(hù)理2次,定時(shí)翻身,2 h皮膚護(hù)理1次,保持皮膚清潔,床單平整、干燥、無皺,防止壓瘡發(fā)生;⑥加強(qiáng)各種導(dǎo)管的無菌管理,防止繼發(fā)感染的發(fā)生。嚴(yán)格無菌操作,做好空氣消毒及物品消毒,保持室內(nèi)空氣流通及溫度、濕度適宜。

2.6 做好護(hù)理記錄 書寫特護(hù)記錄單,及時(shí)記錄病人病情的動(dòng)態(tài)變化過程,準(zhǔn)確記錄液體出入量,為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供依據(jù)。

2.7 重視病人的心理護(hù)理 病人意識(shí)清醒后表現(xiàn)驚慌、緊張和恐懼,醫(yī)務(wù)人員要從容、鎮(zhèn)靜,忙而不亂,細(xì)心觀察病人的心理變化,給予熱情的關(guān)懷和幫助,并耐心講解各種管道和監(jiān)護(hù)儀等的作用,需配合的內(nèi)容和注意事項(xiàng),消除病人顧慮和恐懼,切實(shí)做好心理安慰工作,使其密切配合,促進(jìn)早日康復(fù)。

3 討論

對(duì)照2000年國(guó)際心肺復(fù)蘇指南,本病例復(fù)蘇成功的關(guān)鍵是在整個(gè)救治過程中保證了CPR操作的及時(shí)性、連貫性、系統(tǒng)性和有效性。①醫(yī)護(hù)人員的急救能力和專業(yè)素質(zhì)及多科室醫(yī)護(hù)人員的緊張有序和配合默契,是使病人復(fù)蘇成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。從此病例中可以看到,在搶救病人時(shí)醫(yī)護(hù)人員能夠做到瞬間評(píng)估,綜合分析,果斷決策,用藥及時(shí),準(zhǔn)確合理,應(yīng)對(duì)快速,操作熟練。②病人心肺復(fù)蘇后進(jìn)行正確的治療和周密細(xì)致的護(hù)理是使病人轉(zhuǎn)危為安,得以康復(fù)的重要環(huán)節(jié)。雖竇性心律和自主呼吸已恢復(fù),但由于呼吸心跳停止時(shí),腦、心、腎等重要器官嚴(yán)重缺氧和代謝紊亂,使復(fù)蘇后的治療和護(hù)理更加復(fù)雜。到達(dá)循環(huán)科后,吸氧,心電監(jiān)護(hù),應(yīng)用擴(kuò)冠、抗凝、預(yù)防心律失常,改善腦循環(huán)及代謝等對(duì)癥治療和護(hù)理,確保了治療和護(hù)理的正確性、及時(shí)性和準(zhǔn)確性。③迅速建立兩條靜脈通道,選擇最佳的給藥途徑(首選上腔靜脈系統(tǒng),尤其肘窩靜脈,此處血管粗大,易于穿刺成功且不影響 CPR的進(jìn)行),使藥物到達(dá)心內(nèi)路徑短、發(fā)揮作用快[1]。

[1] 王志紅,周蘭妹.危重癥護(hù)理學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2003:356-366.