賈士軍

隨著人民生活水平的提高,飲食結(jié)構(gòu)的改變,人的壽命的延長,急性心肌梗死 (AMI)的患病率逐年上升,且越來越年輕化。急性心肌梗死主要是冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂后,在血小板激活和聚集的基礎(chǔ)上產(chǎn)生血栓性閉塞的結(jié)果。冠脈介入療法 (PCI)可直接開通梗死相關(guān)動脈 (IRA),挽救瀕死心肌,改善預(yù)后,成為再灌注的有效手段而得到廣泛應(yīng)用,本文回顧性分析了 116例急性心肌梗死患者行介入治療的結(jié)果,評價(jià)介入治療對急性心肌梗死患者的臨床療效和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2007年1月—2010年1月間送檢病理的 116例患者的臨床資料。男 82例,女 34例,年齡 38～77歲,平均 59歲。均符合急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)。臨床表現(xiàn):所有患者均有胸悶、胸痛、心律失常表現(xiàn)。伴暈厥 8例,伴發(fā)熱 41例,伴惡心、嘔吐、腹痛等胃腸道癥狀 20例,心力衰竭2例。同時(shí)患有糖尿病者 12例,患有肺氣腫、肺心病者 13例。

1.2 方法 患者術(shù)前均接受腸溶阿司匹林 300mg嚼服,氯吡格雷 300～600mg口服。術(shù)后阿司匹林 100mg/d,氯吡格雷75mg/d。確定行 PCI后,根據(jù)病變情況選用合適的球囊,對閉塞或狹窄病變進(jìn)行擴(kuò)張,然后在閉塞或最狹窄部位置入血管內(nèi)支架,并觀察遠(yuǎn)端血流和局部殘余狹窄情況及有無內(nèi)膜撕裂和夾層。術(shù)中連續(xù)監(jiān)測血壓、心電圖和血氧飽和度,發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。

2 結(jié)果

本組病例就診后 24 h內(nèi)即明確診斷者 100例,就診后 2～4 d內(nèi)明確診斷者 16例。本組 PCI,明顯好轉(zhuǎn) 89例,有一定好轉(zhuǎn) 24例,無效3例,有效率為97.41%?；颊叩某鲅l(fā)癥均為皮膚黏膜下小量出血,未發(fā)生大量出血及嚴(yán)重出血現(xiàn)象。

3 討論

急性心肌梗死 (AMI)是指因持久而嚴(yán)重的心肌缺血所致的部分心肌急性壞死。在臨床上常表現(xiàn)為胸痛、急性循環(huán)功能障礙以及反應(yīng)心肌損傷、缺血和壞死等一系列特征性的心電圖改變。臨床表現(xiàn)常有持久的胸骨后劇烈疼痛、急性循環(huán)功能障礙、心律失常、心功能衰竭、發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血清心肌損傷標(biāo)記酶的升高以及心肌急性損傷與壞死的心電圖進(jìn)行性演變。按梗死范圍,心肌梗死可分為透壁性心肌梗死和心內(nèi)膜下心肌梗死兩類。按病變發(fā)展過程,心肌梗死可分為急性心肌梗死與陳舊性心肌梗死[1]。

急性心肌梗死的發(fā)生大多是因冠狀動脈粥樣硬化斑塊內(nèi)皮損傷和功能失調(diào),導(dǎo)致斑塊破裂血栓形成,冠狀動脈急性閉塞所致。急性心肌梗死,起病急,多在過度勞累、情緒激動、飽餐等情況下發(fā)生,秋冬等寒冷季節(jié)特別多發(fā)。一旦發(fā)生心前區(qū)劇烈持續(xù)疼痛,大汗淋漓等癥狀,有很大的可能是心肌梗死,要立即呼救護(hù)車上門,盡早開通閉塞的血管,實(shí)施再灌注治療是目前最先進(jìn)的治療措施。盡早、充分、持續(xù)開通梗死相關(guān)血管-再灌注,可以縮小梗死面積,減少并發(fā)癥,又可縮短住院時(shí)間,減少費(fèi)用。所有的胸痛患者,不管是輕或重,都應(yīng)第一時(shí)間到醫(yī)院就診,以免耽誤病情,心肌梗死的患者最好選擇有條件實(shí)施再灌注治療。介入治療的目的:恢復(fù) TIMIⅢ級血流,挽救瀕臨死亡心肌;預(yù)防再閉塞;保護(hù)存活心肌;治療嚴(yán)重的急性心律失常等并發(fā)癥。近年來國內(nèi)外大量臨床研究表明急性介入治療優(yōu)于溶栓治療,血管再通率高,TIMIⅢ級血流達(dá)90%以上[2]。急性心肌梗死患者應(yīng)用介入治療技術(shù)能改善、恢復(fù)心功能。急性心肌梗死再灌注治療的目標(biāo)是盡快恢復(fù)心肌組織細(xì)胞的血液灌注,避免其功能和成活性的進(jìn)一步受損。心肌再灌注的方法主要有溶栓治療及急性冠脈介入,但溶栓治療后冠脈開通率低,且有殘余狹窄,恢復(fù)再灌注時(shí)間較長,此外溶栓有禁忌證。另外,應(yīng)用溶栓劑心源性休克患者的死亡率高。而急性冠脈介入可以及時(shí)了解冠脈確切病變,有利于制訂進(jìn)一步治療方案,能最大限度地開通血管,冠脈開通率高;可改善左心功能,降低心源性休克患者病死率;有溶栓禁忌者可用此法。因此急性冠脈介入已成為有條件開展此項(xiàng)技術(shù)的醫(yī)院實(shí)現(xiàn)心肌再灌注的主要方法。急診冠脈介入治療是否應(yīng)當(dāng)常規(guī)置入支架,一直存在爭議,但隨著臨床的進(jìn)一步深入,尤其是藥物洗脫支架的問世,急性冠脈介入治療已成為有條件的地方治療急性心肌梗死的首選方法。Grines等[3]分析了 10個隨機(jī)臨床試驗(yàn) 6個月隨訪結(jié)果,提示急性心肌梗死患者接受介入治療者死亡及非致死性再梗的發(fā)生率明顯低于接受溶栓者。本組資料顯示,急性心肌梗死患者支架植入的結(jié)果滿意,有效率 ＞90%,因此,急診冠脈支架植入在急性心肌梗死的治療中是安全而有效的[4]。急診冠脈介入治療是重建冠脈灌注最有效的做法。但是,對富含血栓的冠脈行介入治療會增加血栓脫落和遠(yuǎn)端微循環(huán)栓塞的可能性,導(dǎo)致冠脈血流灌注不能恢復(fù)。強(qiáng)化抗凝抗血小板治療可以減少血栓栓塞及梗死相關(guān)動脈遠(yuǎn)端無血流的發(fā)生率。同時(shí),也應(yīng)加強(qiáng)冠心病患者的一級和二級預(yù)防。急性心肌梗死的發(fā)病男性高于女性,男性患者吸煙史多于女性,且高血脂、高血糖患病率較多,而女性患者年齡較大,高血壓和糖尿病的患病率較高,吸煙作為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 (冠心病)的重要危險(xiǎn)因素之一已基本達(dá)成共識,并且吸煙的嚴(yán)重程度與冠心病的發(fā)病呈線性正相關(guān),因此積極倡導(dǎo)戒煙是預(yù)防急性心肌梗死的重要措施,高血壓、高血糖、高血脂常同時(shí)合并存在[5]。

總之,急診冠脈支架植入治療急性心肌梗死可直接開通梗死相關(guān)動脈,實(shí)現(xiàn)再灌注,挽救瀕臨死亡的心肌,減少梗死面積,保護(hù)心功能[6],因此,在有條件的醫(yī)院對于急性心肌梗死患者尤其有溶栓的相對或絕對禁忌證時(shí),治療應(yīng)首選介入治療,通過介入治療急性心肌梗死效果良好,安全可靠,有很好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 陳明,霍勇.急性心肌梗死的再灌注治療策略冠脈介入治療 [M].北京:中華醫(yī)學(xué)電子音像出版社,2006:124-137.

2 馬禮坤,余華,馮克福,等.急性心肌梗死經(jīng)轉(zhuǎn)運(yùn)行直接冠狀動脈介入治療的安全性及臨床療效 [J].中華心血管病雜志,2008,36(6):476-491.

3 馬長生.冠脈介入治療-技術(shù)與策略 [M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:98-152.

4 魏慶民,傅向華,范衛(wèi)澤,等.靜脈應(yīng)用重組人腦利鈉肽對急性心肌梗死經(jīng)皮冠狀動脈介入治療后患者心室重塑和左心功能的影響 [J].中國全科醫(yī)學(xué),2007,10(8):615.

5 陳思嬌,祁虹,魏敏,等.纈沙坦對高血壓糖尿病合并胰島素抵抗和勃起功能障礙患者 C-反應(yīng)蛋白及性功能的作用 [J].中國全科醫(yī)學(xué),2007,10(18):1502.

6 張惠明.急診經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)治療急性冠脈綜合征的心理分析及心理護(hù)理 [J].實(shí)用心腦肺血管病雜志,2009,17(11):1007.