陳 生

（山西大同大學(xué)醫(yī)學(xué)院心理系，山西大同 037009）

近年來(lái),反映國(guó)內(nèi)關(guān)于心理治療療效評(píng)估的研究文獻(xiàn)越來(lái)越多,水平也越來(lái)越高.如馬建青、田欣的《論心理治療的有效性》,季建林的《如何看待心理治療的療效》,曾文星的《對(duì)心理治療的研究與評(píng)價(jià)宜有的認(rèn)識(shí)》等,實(shí)確令人欣慰.但針對(duì)各種障礙與對(duì)象的療效研究,如精神分裂癥患者、抑郁癥患者、人格障礙患者治療療效的研究及相關(guān)的文獻(xiàn)就相當(dāng)稀少了.國(guó)外的一些專家和學(xué)者在這一方面走在了我們的前面.他們對(duì)人格障礙治療的方法和有效性的的評(píng)估研究,做了很多的工作,提出了許多可供我們借鑒的方法和有一定價(jià)值的結(jié)論.本文就國(guó)外人格障礙療效的評(píng)估方面,做一簡(jiǎn)要綜述,并分析其評(píng)估方面的不足,探討其改進(jìn)的方向,以期對(duì)國(guó)內(nèi)臨床心理學(xué)的理論研究和實(shí)踐活動(dòng)有所裨益.

1 國(guó)外對(duì)人格治療療效評(píng)估的方法

國(guó)外對(duì)心理治療評(píng)估研究的被試,主要來(lái)自完全住院治療、日間住院治療和門(mén)診治療的患者;研究的方法主要是同質(zhì)性研究和控制性研究.對(duì)沒(méi)有作具體治療而進(jìn)行了隨訪的研究,本文也把他們歸納在同質(zhì)性研究的范疇里.

1.1 完全住院治療(In-patient treatment)

1.1.1 同質(zhì)組研究

國(guó)外對(duì)大多數(shù)完全住院病人的研究屬于前瞻性研究,使用的方法主要是單組被試前測(cè)后測(cè)設(shè)計(jì).即住院患者在接受治療前對(duì)其人格障礙進(jìn)行測(cè)量,治療結(jié)束后,再對(duì)其進(jìn)行測(cè)量,比較前后測(cè)量的結(jié)果,來(lái)推斷療效的有無(wú)或大小.Tucker評(píng)估了62名臨界人格障礙的患者.前測(cè)后測(cè)設(shè)計(jì)的結(jié)果顯示:患者整體功能改善了,自傷和企圖自殺行為減少了,住院治療時(shí)間縮短了,形成了有建設(shè)性的人際關(guān)系.Copas對(duì)治療后的194名精神病人進(jìn)行3～5年追蹤,McGlashan對(duì)接受治療的89名臨界人格障礙病人進(jìn)行了平均15年追蹤,他們都發(fā)現(xiàn)在癥狀上和行為上有所改善.Najavits&Gunderson對(duì)550名病人跟蹤長(zhǎng)達(dá)20年,發(fā)現(xiàn)66%的患者功能良好.Blatt&Ford使用該方法,報(bào)告了同樣的結(jié)果.1.1.2控制性干預(yù)研究

國(guó)外控制性干預(yù)研究方法主要步驟是：把人格障礙患者分成兩組,一組接受預(yù)定方法的治療,叫治療組,一組等候治療,或接受標(biāo)準(zhǔn)的精神呵護(hù).叫控制組,治療結(jié)束后比較治療組和控制組的結(jié)果,從而斷定療效的有無(wú)和大小.Barley針對(duì)完全住院治療的人格障礙患者,實(shí)行了控制性干預(yù),研究結(jié)果顯示,和治療前相比,治療組的患者在治療期間和治療后的隨訪期間自殺傾向明顯的減弱,而沒(méi)有給予治療只是給予標(biāo)準(zhǔn)的精神護(hù)理的對(duì)照組病人,不論是在治療期間還是在治療后,自殺的傾向沒(méi)有明顯的變化.

Dolan選擇了137個(gè)患有人格障礙核心癥狀的患者作為研究對(duì)象,70個(gè)接受完全住院治療,67由于臨床或經(jīng)濟(jì)原因,沒(méi)有進(jìn)行住院治療.一年治療后,和對(duì)照相比,依據(jù)臨界綜合征指標(biāo)量表(BSI),測(cè)得邊緣性人格障礙核心癥狀明顯減少.

1.2 日間住院治療(day hospital treatment)

1.2.1 同質(zhì)性研究

Karterud研究了97個(gè)接受心理動(dòng)力學(xué)治療的日間醫(yī)院的病人.其中76%的病人按照DSM-III-R診斷標(biāo)準(zhǔn),診斷患有人格障礙.在經(jīng)歷了平均6個(gè)月的治療后,對(duì)全部癥狀和精神健康狀態(tài)進(jìn)行測(cè)量,結(jié)果顯示治療對(duì)焦慮-回避型人格障礙療效最好,對(duì)臨界人格障礙療效一般.Dick&Woof利用了同樣的程序,對(duì)一組精神障礙患者進(jìn)行了研究,治療前有一部分被確診為其他精神障礙,一部分確診為BPD患者,進(jìn)行12周治療后,BPD的患者延長(zhǎng)了他們?nèi)臻g住院治療的時(shí)間,這表明對(duì)BPD的患者來(lái)說(shuō),增加治療的劑量可能是必要的.

1.2.2 控制性研究

Piper在一項(xiàng)前瞻性研究中,使用了治療組-控制組的對(duì)比性研究.被試是79名有情感障礙和長(zhǎng)期患有人格障礙的的病人,接受為期18周的日間住院治療.在4個(gè)月治療中,與控制組比較,治療組的人際功能,癥狀、自尊、生活滿意度和自我保護(hù)功能都所有改善,在八個(gè)月的治療后隨訪中,療效一直不變.最近,Bateman&fonagy對(duì) 38名患有BPD的病人,進(jìn)行了一次控制性試驗(yàn),隨機(jī)分配病人到治療組和對(duì)照組.治療組接受精神分析日間住院治療,而對(duì)照組和和平常一樣不給予治療(TAU).18個(gè)月的治療期間,自殺行為和自傷行為明顯減少.相對(duì)于控制群來(lái)說(shuō),治療組患者情緒和精神病癥狀也極大地改善了.缺失率也很低(12%).治療后期發(fā)生的癥狀改善現(xiàn)象,表明對(duì)日間治療來(lái)說(shuō),療期相對(duì)長(zhǎng)一些,收效會(huì)更大一點(diǎn).

1.3 門(mén)診治療(Out-patient treatment)

1.3.1 同質(zhì)組研究

Stevenson&meares報(bào)告48名有BPD的病人,他們每個(gè)星期接受兩次精神分析治療,療程為一年.結(jié)果是自傷行為的數(shù)量減少,住院治療時(shí)間縮短,暴力性事件發(fā)生率降低.對(duì)另外進(jìn)行同樣治療的30名患者,進(jìn)行治療結(jié)果測(cè)量,結(jié)果是相似的,30%患者不再符合BPD的標(biāo)準(zhǔn)了,療效保持了1年之久.在隨后的5年期間,醫(yī)療保健費(fèi)用也節(jié)省了很多.對(duì)12個(gè)有反社會(huì)或邊緣人格障礙的患者進(jìn)行了10周的CBT門(mén)診治療后,Davidson&tyrer發(fā)現(xiàn)在適應(yīng)不良和行為-認(rèn)知方式方面出現(xiàn)了明顯的變化.Turkat&maisto,從認(rèn)知-行為的角度了對(duì)35名患者進(jìn)行公式化表述,并且利用個(gè)案研究法驗(yàn)證對(duì)其進(jìn)行了驗(yàn)證,從16個(gè)可利用案例數(shù)據(jù)中,發(fā)現(xiàn)4個(gè)有陽(yáng)性效果.

1.3.2 控制性研究

Linehan在BPD的門(mén)診治療中使用了控制性研究.他們的研究結(jié)果表示,在幫助有BPD的婦女病人中,DBT是部分地有效的.

Alden&Capreol等對(duì)76名患者試驗(yàn),易激惹的患者受益于暴露療法,但從行為技能訓(xùn)練無(wú)收效,而不自信得患者從暴露療法和行為技能訓(xùn)練中都受到了效益二級(jí)診斷分類(lèi)使治療

Clarkin等報(bào)告了接受1年BPD的治療的只有10名病人的小樣本研究的原始數(shù)據(jù).他們對(duì)重大改善都進(jìn)行了量化.有反社會(huì)特點(diǎn)的病人似乎表現(xiàn)得更糟糕.對(duì)BPD治療研究,關(guān)系管理小組療法和單獨(dú)的心理動(dòng)力治療,一個(gè)比較試驗(yàn)表明,在治療的結(jié)束和在其后隨訪中,這兩種治療同樣地有效,同時(shí)建議未來(lái)的研究包括成本效益分析.

2 國(guó)外人格障礙研究中的問(wèn)題

目前的心理治療效果的研究,雖有一定的進(jìn)展和成就,但問(wèn)題仍很多,主要有不能清晰地界定被研究對(duì)象,不能?chē)?yán)格地定義治療,不能評(píng)估治療的特異性,不能評(píng)定治療和自然康復(fù)交互作用,有效的治療方案難以確認(rèn),評(píng)估人員和治療過(guò)程或治療有某種特殊的關(guān)聯(lián).大多數(shù)結(jié)論源于描述性的、定性的同質(zhì)組數(shù)據(jù),而非控制性研究.即使使用了元分析方法,心理治療療效的研究仍不具備系統(tǒng)的定量研究的條件,也難以滿足經(jīng)驗(yàn)性臨床原則的要求.

2.1 國(guó)外人格障礙治療評(píng)估中存在的問(wèn)題

2.1.1 病案的確診(Case identification)

對(duì)人格障礙作出科學(xué)的分類(lèi)是相當(dāng)困難的.一些人格障礙類(lèi)型是從不同出發(fā)點(diǎn)提出的,如邊緣性人格障礙和自戀型人格障礙,來(lái)自精神動(dòng)力學(xué)和心理治療實(shí)踐,分裂樣型和強(qiáng)迫型是由歐洲現(xiàn)象學(xué)派提出來(lái)的.回避型源自學(xué)院心理學(xué).分裂型來(lái)自丹麥精神分裂癥寄養(yǎng)兒研究院的啟發(fā).人格障礙療效的研究,有的研究人員依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn),如DSMIV或 ICD-10,MMPI等量表,對(duì)患者進(jìn)行分類(lèi),有的研究人員根據(jù)理論定向的標(biāo)準(zhǔn),如五因子人格理論,對(duì)患者進(jìn)行分類(lèi).在臨床經(jīng)驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)和理論定向內(nèi)部,分類(lèi)的依據(jù)和分類(lèi)的結(jié)果都有差異,這種狀況既對(duì)治療方法的選擇有影響,也對(duì)治療效果的而評(píng)估有影響.譜性分析的方法在臨床效度研究中有一定的價(jià)值,但價(jià)值是有限的.人格障礙究竟是不正常的人格特質(zhì)的表現(xiàn),還是正常特質(zhì)一個(gè)在量上的極端表現(xiàn),一直有爭(zhēng)議.在非臨床情況下,分析人的性情的特異性,是特質(zhì)不同造成的,還是同樣的特征,量的不同造成的,經(jīng)?；煜磺?

2.1.2 共病(Comorbidity)

在精神病理領(lǐng)域,共病診斷問(wèn)題是很普遍的現(xiàn)象,可以說(shuō),自從有了精神障礙診斷,該問(wèn)題就困擾著臨床從業(yè)人員及研究者.在DSM-III之前,不少人就關(guān)注人格障礙共病現(xiàn)象.在DSM-III將人格障礙歸于軸二,正式鼓勵(lì)臨床人員進(jìn)行多重診斷,這時(shí)的人格障礙共病問(wèn)題就變得尤其突出.隨著DSM進(jìn)一步發(fā)展,人格障礙的分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn)更加明確化、系統(tǒng)化.然而診斷體系的發(fā)展,似乎并沒(méi)有帶來(lái)臨床中的一些實(shí)質(zhì)性改善,共病問(wèn)題依然嚴(yán)峻.Livesley的研究表明,假如個(gè)體滿足某種人格障礙診斷,那么就有80%的可能滿足另一種人格障礙診斷.Stuart等使用DSM-III-R結(jié)構(gòu)訪談問(wèn)卷評(píng)定1116名精神科患者發(fā)現(xiàn),有56.2%滿足至少一種人格障礙診斷,其中人均2.7種人格障礙.

精神病領(lǐng)域里共病現(xiàn)象的大量存在,可以導(dǎo)致夸大或者模糊了一個(gè)真實(shí)的治療效果.在大部分的研究中,測(cè)得的人格改變可能是和癥狀改變有關(guān)的假象,癥狀的改變可能是人格障礙表現(xiàn)的改變,而不是改善.例如一個(gè)患有BPD的人可能會(huì)逃避緊張的人際關(guān)系,因此有較少的癥狀.一般來(lái)說(shuō)研究混淆了和人格障礙有關(guān)的改變和人格癥狀改善.

2.1.3 隨機(jī)化和控制組

前測(cè)后側(cè)的方法作為評(píng)估心理治療療效的方法,缺點(diǎn)是非常明顯的,但RCT研究方法雖然科學(xué),有說(shuō)服力,但實(shí)際應(yīng)用起來(lái)困難重重.首先面臨的一個(gè)困難就是心理治療的倫理道德性問(wèn)題,治療師把一部分患者當(dāng)控制組,不予治療或延期治療,明顯不合道德.另外人格障礙治療療程長(zhǎng)、隨機(jī)化和控制研究需要的被試多,被試匹配問(wèn)題被試的缺失率問(wèn)題也是不可避免但有必須解決的問(wèn)題.

其次,在實(shí)行隨機(jī)化控制研究中,針對(duì)治療師不可避免的使用其他治療方法,這種治療方法的污染,無(wú)疑會(huì)給后期的療效評(píng)估帶來(lái)了混亂.

另外,我們從程序上對(duì)患者進(jìn)行了控制,但病人在治療過(guò)程中不是在真空里接受治療,歷史的因素,成熟的因素不能不予考慮最后患者有可能隨機(jī)分配到治療組或觀察組,也有可能隨機(jī)接受兩種治療中的其中一種,這可能會(huì)與他們初始的期望不和諧.對(duì)那些缺乏變通性的人格障礙患者來(lái)說(shuō),這種不和諧會(huì)影響治療的態(tài)度和效果的.

2.1.4 心理治療的特異性

人格障礙療效評(píng)估的爭(zhēng)議還與心理治療缺乏特異性有關(guān).每一種治療過(guò)程的效果如何,有很多影響因素,如患者的特點(diǎn)和治療師的特點(diǎn)等,各種治療過(guò)程都有共同的有效因素,如良好的治療關(guān)系,患者對(duì)改變的期望等.在這種情況下,很難說(shuō)明治療過(guò)程帶來(lái)的改變是和治療方法有過(guò),還是其他因素決定的.在進(jìn)行一些療程較長(zhǎng)的治療中,治療師會(huì)認(rèn)真選擇使用何種治療方法,但這也難保證評(píng)估人得出滿意的結(jié)果.為了突顯治療方法帶來(lái)的真實(shí)差異,了解治療過(guò)程中實(shí)際的治療是否真正的按照治療前設(shè)計(jì)的方案進(jìn)行,研究人員提倡使用了操作化治療(manual treatments).目前操作化治療包括精神分析療法,DBT和客體關(guān)系療法或者人際關(guān)系方法.認(rèn)知分析療法是否適合操作化治療,還未經(jīng)驗(yàn)證.

2.1.5 治療結(jié)果的測(cè)評(píng)和隨訪

在測(cè)評(píng)人格障礙治療結(jié)果時(shí),有許多問(wèn)題很值得關(guān)注.目前多數(shù)研究從癥狀、行為、社會(huì)適應(yīng)和心理狀態(tài)的改變切入評(píng)估,把從癥狀、行為、社會(huì)適應(yīng)和心理狀態(tài)的改變,作為人格的變化指標(biāo),這是很值得商榷的.有些測(cè)評(píng)偏離或不考慮治療的目標(biāo),對(duì)治療結(jié)果的測(cè)評(píng)時(shí),測(cè)評(píng)者在測(cè)評(píng)什么,由誰(shuí)來(lái)測(cè)評(píng),在何時(shí)測(cè)評(píng)的也是淡薄.測(cè)量工具不能既反映患者的感受,又能反映觀察人員(治療師、獨(dú)立的評(píng)估人員,來(lái)自從或者患者社會(huì)網(wǎng)絡(luò)的病情報(bào)告人)的觀察結(jié)果.一些在綜合癥狀,用一些陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)的減少作為變化指標(biāo),也許對(duì)病態(tài)人格來(lái)說(shuō),在療程和癥狀減少之間相關(guān)對(duì)患者療效的測(cè)量,有的在治療的當(dāng)即,有的在治療后的不同時(shí)間.依據(jù)當(dāng)即的測(cè)量來(lái)推定心理治療的療效,明顯有可能會(huì)失之偏頗,人們普遍認(rèn)為,在病人結(jié)束治療的時(shí)候?qū)Σ∪诉M(jìn)行的測(cè)量可能會(huì)出現(xiàn)睡眠者效應(yīng)和再見(jiàn)效應(yīng).隨訪的時(shí)間究竟應(yīng)該持續(xù)多長(zhǎng),仍是一個(gè)有爭(zhēng)議的問(wèn)題,但長(zhǎng)期隨訪在研究病態(tài)人格的療效時(shí)是必要的.

3 結(jié)論

國(guó)外人格障礙療效評(píng)估的研究的現(xiàn)狀及存在的問(wèn)題,給我們的啟示是,評(píng)估人格障礙的療效,設(shè)計(jì)合理的評(píng)估方案,在不違犯?jìng)惱淼赖碌南?隨機(jī)化控制組設(shè)計(jì)是必要的;統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn),客觀的測(cè)量治療結(jié)果,把治療依據(jù)的理論、實(shí)際使用的治療方法和最終產(chǎn)生的效果,有機(jī)的關(guān)聯(lián)起來(lái),既是我們面研究人格障礙心理治療療效面臨的問(wèn)題,也是我們探索奮進(jìn)的方向.

[1]Tucker L,Bauer S F,Wagner S,et al.Long-term hospital treatment of borderline patients:a descriptive outcome study[J].American Journal of Psychiatry,1987,144:1443-1448.

[2]Copas J B,O'Brian M O,Roberts J,et al.Treatment outcome in personality disorder:the effect of social,psychological and behavioral variables[J].Personality&Individual Differences,1984,5:565-573.

[3]McGlashan T.The Chestnut Lodge Follow-up Study.Ill:Long-term outcome of borderline personalities[J].Archives of General Psychiatry,1986,43:20-30.

[4]Najavits L M,Gunderson J G.Improvements in borderline personality disorder in a 3 year prospective outcome study[J].Comprehensive Psychiatry,1995,36:296-302.

[5]Blatt S J,Ford R Q.Therapeutic Change:An Object Relations Perspective[M].New York:Plenum,1994.

[6]Barley W D,Buie S E,Peterson E W,et al.Development of an in-patient cognitive-behavioral treatment program for borderline personality disorder[J].Journal of Personality Disorders,1993,7:232-240.

[7]Dolan B,Warren F M,Norton K.Change in borderline symptoms one year after therapeutic community treatment for severe personality disorder[J].British Journal of Psychiatry,1997,171:274-279．

[8]Karterud S,Vaglum S,Friis S,et al.Day hospital therapeutic community treatment for patients with personality disorders:an empirical evaluation of the containment function[J].Journal of Nervous&Mental Disease,1992,180:238-243.

[9]Dick B M,Wooff K.An evaluation of a time-limited program of dynamic group psychotherapy[J].British Journal of Psychiatry,1986,148:159-164.

[10]Piper W E,Joyce A S,Azim H F A,et al.Patient characteristics and success in day treatment[J].Journal of Nervous&Mental Disease,1993,182:381-386.

[11]Bateman A W,Fonagy P.The effectiveness of partial hospitalisation in the treatment of borderline personality disorder:a randomized controlled trial[J].American Journal of Psychiatry,1999,156:1563-1569.

[12]Stevenson J,Meares R.Psychotherapy with borderline patients.II:A preliminary cost-benefit study[J].Australian&New Zealand Journal of Psychiatry,1999,33:473-477.

[13]Davidson K M,Tyrer P.Cognitive therapy for antisocial and borderline personality disorders:single case study series[J].British Journal of Clinical Psychology,1996,35:413-429．

[14]Turkat I D,Maisto S A.Personality disorders:application of the experimental method to the formulation and modification of personality disorders.In Clinical Handbook of Psychological Disorders:A Step-by-step Treatment Manual(ed.D.H.Barlow)[M].New York:Guilford,1985．

[15]Linehan M M,Armstrong H E,Suarez A,et al.Cognitive-behavioral treatment of chronically para-suicidal borderline patients[J].Archives of General Psychiatry,1991,48:1060-1064.

[16]Alden L E,Capreol M J.Avoidant personality disorder:interpersonal problems as predictors of treatment response[J].Behavioral Therapy,1993,24:357-376.

[17]Clarkin J F,Kernberg O F,Yeomans F.Transference-Focused Psychotherapy for Borderline Personality Disorder Patients[M].New York:Guilford,1999.

[18]Monroe-Blum H,Marziali E.A controlled trial of short-term group treatment of borderline personality disorder[J].Journal of Personality Disorders,1995,9:190-198.

[19]Livesley W J.Suggestions for a framework for an empirically based classification of personality disorder[J].Canadian Journal of Psychiatry,1998,43:137-147.

[20]Stuart S,Pfohl B,Batta glia M，et al.The co-occurrence of DSM-III-R personality disorders[J].Journal of Personality Disorders,1998,12:302－315．

Kew words：Personality Disorder；psychotherapy；study on effectiveness of treatment