趙 亮 張建欣 劉少鋒 李志英 王春亭

1）山東淄博市周村區(qū)解放軍第148醫(yī)院麻醉科 255300 2）鄭大二附院疼痛科 鄭州 450014

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組940例患者，男410例，女530例；年齡17～79歲，平均37.7歲；頭痛263例，頸椎病122例，面神經(jīng)炎53例，梅尼埃綜合征9例，失眠89例，突發(fā)性耳聾15例，腦梗死120例，顳動(dòng)脈炎12例，不定陳述綜合征15例，更年期綜合征168例，肩周炎21例。

1.2 治療方法 施行星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)（SGB）前患者均禁食、水6～8 h，采取頸前入路阻滯法，經(jīng)頸6橫突穿刺給藥?；颊呷⊙雠P位，雙肩下墊一薄枕，頭稍后仰，微張口，使頸前肌肉放松。進(jìn)針點(diǎn)取環(huán)狀軟骨水平，正中線旁開1.5 cm，嚴(yán)格消毒皮膚。施術(shù)者以左手食指、中指指尖于胸鎖乳突肌內(nèi)緣先觸及頸6橫突前結(jié)節(jié)，將胸鎖乳突肌、頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈推向外側(cè)，使之與氣管、食管分開，然后于動(dòng)脈搏動(dòng)的內(nèi)側(cè)進(jìn)針，針尖觸及第6頸椎橫突后，稍退針，回抽無血及腦脊液，緩慢注入1%利多卡因5～10 mL，拔針后棉球深壓針孔，囑患者平臥，觀察1 h。

判斷SGB是否成功，以穿刺側(cè)出現(xiàn)霍納綜合征為標(biāo)準(zhǔn)：（1）結(jié)膜充血、流淚；（2）阻滯側(cè)瞳孔縮小，兩瞳孔不等大；（3）眼瞼下垂，眼裂變小；（4）顏面、上肢溫?zé)岣?，出汗減少或停止；（5）鼻塞。SGB施行的次數(shù)根據(jù)患者疾病的恢復(fù)情況決定，一般每周3次，10次為一療程。統(tǒng)計(jì)穿刺成功率、各種疾病治療效果及穿刺后發(fā)生的各種不良反應(yīng)及并發(fā)癥并進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

本組940例患者共施行SGB 8430次，出現(xiàn)霍納綜合征8318次，阻滯成功率98.67%，最多1例施行53次，最少1例施行3次，平均8.96次。

2.1 治療效果 見表1。

2.2 不良反應(yīng)及并發(fā)癥 見表2。

表1 各種疾病的治療效果 ［例（%）］

表2 不良反應(yīng)及并發(fā)癥的發(fā)生與處理 ［例（%）］

3 討論

目前，SGB臨床適應(yīng)證多達(dá)上百種，應(yīng)用越來越廣泛。我們觀察對(duì)于頭痛、頸椎病、失眠癥、腦梗死、不定陳述綜合征、外傷后頸部綜合征等均有較好的治療效果。鑒于星狀神經(jīng)節(jié)（SG）周圍有許多重要的神經(jīng)、血管，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，變異較多，因此施行時(shí)存在一定風(fēng)險(xiǎn)，臨床上已有SGB導(dǎo)致患者死亡的報(bào)道［1］，應(yīng)高度警惕。

頸交感干由節(jié)間支和頸上、頸中神經(jīng)節(jié)及SG組成。SG是由頸7、頸8及胸1或胸2的交感神經(jīng)融合而成，位于第7頸椎橫突基底和第1肋骨頸的高處。SGB的經(jīng)典方法為前入路氣管旁法，穿刺點(diǎn)為第7頸椎橫突基部上端的皮區(qū)，注藥部位系第7頸椎橫突基部［2］。由于頸7椎體橫突體表不易捫及，且靠近胸膜頂，易刺傷胸膜發(fā)生氣胸，所以我們選擇經(jīng)頸6橫突穿刺給藥。從理論上來說，頸6入路給藥，穿刺部位標(biāo)志清楚，操作容易，刺傷椎動(dòng)脈、胸膜及臂叢神經(jīng)等并發(fā)癥少［3］。本組頸6入路方法未發(fā)生氣胸。

SGB時(shí)，除阻滯SG外，局麻藥還可能阻滯與其相鄰的神經(jīng)，藥物的異常擴(kuò)散可部分阻滯臂叢神經(jīng)、頸叢神經(jīng)，向前外側(cè)擴(kuò)散可阻滯膈神經(jīng)，向內(nèi)側(cè)擴(kuò)散可阻滯喉返神經(jīng)，發(fā)生機(jī)率與穿刺點(diǎn)及給藥的位置、解剖變異、局麻藥的劑量以及注藥速度有關(guān)。另外臨床上也有引起雙側(cè)喉返神經(jīng)阻滯及對(duì)側(cè)霍納綜合征的報(bào)道［4］，考慮可能與藥物誤入頸部硬膜外腔或擴(kuò)散至對(duì)側(cè)有關(guān)。此時(shí)患者可能會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重上呼吸道梗阻癥狀，必要時(shí)應(yīng)立即行氣管插管。

穿刺時(shí)，針尖損傷頸部軟組織或刺破小血管引起局部出血、血腫，都可引起頸部疼痛，我們統(tǒng)計(jì)其發(fā)生率為4.8%。許多患者因此拒絕繼續(xù)行SGB治療，我們改用紅外偏振光照射SG，也能達(dá)到一定的阻滯效果，但療效不及SGB理想。本組還出現(xiàn)1例頸交感干損傷的患者，臨床表現(xiàn)眼瞼下垂、眼裂變小、眼窩凹陷、面紅無汗，嚴(yán)重影響患者美容，經(jīng)口服神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物，2個(gè)月后癥狀消失。

SGB后出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀臨床報(bào)道不多，本組出現(xiàn)21例。分析原因可能與以下有關(guān)：（1）SGB引起腦血管擴(kuò)張，顱內(nèi)壓迅速升高，引起惡心嘔吐；（2）SGB后迷走神經(jīng)興奮性相對(duì)增高；（3）患者術(shù)前禁食以及SGB后頭面部、上肢血管的擴(kuò)張，都可引起血壓的下降，從而誘發(fā)惡心嘔吐。處理方法：囑患者平躺側(cè)臥，面罩吸氧，必要時(shí)應(yīng)用止吐藥、升壓藥或靜脈注射50%葡萄糖50 mL即可緩解。

若杉文吉報(bào)告10058例SGB發(fā)生誤入動(dòng)脈者7例，易損傷椎動(dòng)脈，于第6頸椎水平稍離開其下緣，即可刺入椎動(dòng)脈［5］。此時(shí)藥物可迅速經(jīng)枕骨大孔抵達(dá)基底動(dòng)脈環(huán)而透過血腦屏障，引起腦神經(jīng)的毒性反應(yīng)。臨床表現(xiàn)為驚厥、抽搐、意識(shí)消失、呼吸停止。本組出現(xiàn)1例，局麻藥用量：1%利多卡因1.5 mL?；貞洸僮鬟^程，考慮為誤入椎動(dòng)脈所致。

Wulf和Maier［6］調(diào)查在德國(guó)進(jìn)行的45000例SGB操作，報(bào)道6例蛛網(wǎng)膜下腔阻滯和3例高位硬膜外阻滯。其原因可能是進(jìn)針點(diǎn)太居中或刺入太深，針尖進(jìn)入頸部脊神經(jīng)根的袖套所致。此時(shí)患者可能出現(xiàn)意識(shí)消失、低血壓、呼吸困難等癥狀。一旦發(fā)生須立即擴(kuò)容維持循環(huán)，氣管插管控制呼吸，直至癥狀消退。

SGB對(duì)心臟的影響，主要是可以引起竇性心動(dòng)過緩。此與迷走神經(jīng)興奮性相對(duì)增高有關(guān)。有報(bào)道，左側(cè)SGB可引起心肌缺血部位的傳導(dǎo)阻滯區(qū)域擴(kuò)大，導(dǎo)致再次出現(xiàn)心律失常的傾向［7］。故認(rèn)為術(shù)前有竇性心動(dòng)過緩或心功能不全的患者，應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用SGB。

我們認(rèn)為SGB時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）進(jìn)針點(diǎn)宜選擇頸6橫突上面的皮區(qū)；（2）切忌進(jìn)針太深，一般2 cm左右；（3）局麻藥用量：1%利多卡因不超過10 mL。對(duì)年老、體弱、心功能不全的患者，宜減少給藥劑量，延長(zhǎng)觀察時(shí)間；（4）注藥時(shí)反復(fù)回抽，有無血和腦脊液回流；（5）急救措施需完備。最后說明一點(diǎn)：由于SG位于頸7橫突前方，因此經(jīng)頸6橫突給藥有時(shí)雖然出現(xiàn)霍納綜合征，但真正的SG可能未被阻滯，不能確保上肢交感神經(jīng)阻滯成功，因此對(duì)肩臂部疾病的治療有時(shí)效果不佳。

［1］Mal mqvist EL，Bengtsson M，Sorensen J.Efficacy of stellate ganglion block：a clinical st udy with bupivacaine［J］.Reg Anest h，1992，17（6）：340－347.

［2］劉小立 .星狀神經(jīng)節(jié)阻滯的方法與用藥［J］.實(shí)用疼痛學(xué)雜志，2008，4（2）：85.

［3］陳文武，姜虹，李鐵軍 .星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療偏頭痛60例臨床分析［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2006，9（9）：122.

［4］Allen G，Sa mson B.Conrala teral Hor ner′s syndro me f ollo wing stellate ganglion block［J］.Can Anaesth SocJ，1986，33：112－113.

［5］張立生，劉小立主編 .現(xiàn)代疼痛學(xué)［M］.石家莊：河北科學(xué)技術(shù)出版社，1999：1 145.

［6］Wulf H，Maier C.Complications and side effects of stellate ganglion blockade.Results of a questionnaire survey［J］.Anaesthesist，1992，41：146－151.

［7］He L，Mask，Liu XP，et al.Norepinephrine transporter（NET）is expressed incardiac sy mpathetic ganglia of adult rat［J］.Cell Research，2001，11（3）：317－320.