陳 喆

廣東潮州市潮州人民醫(yī)院神經(jīng)外科 潮州 521011

我科2005－02～2010－07采用微創(chuàng)軟通道技術經(jīng)額入路治療高血壓性殼核出血60例，取得較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 129例患者均符合高血壓腦出血的診斷標準，均經(jīng)頭顱CT檢查確診為殼核出血，血腫量（不包括腦室系統(tǒng)及蛛網(wǎng)膜下腔出血）以多田氏方程式計算，血腫量＞30 mL。軟通道引流組60例，男35例，女25例；年齡45～85歲，平均61.3歲；血腫量為（43.9±24.7）mL，其中破入腦室5例；腦疝8例。小骨窗開顱組25例，男16例，女9例；年齡43～78歲，平均59.6歲；血腫量為（44.5±22.5）mL，其中破入腦室2例，腦疝4例。傳統(tǒng)骨瓣開顱組44例，男25例，女19例；年齡46～80歲，平均60.8歲；血腫量為（44.3±23.8）mL，其中破入腦室3例，腦疝6例。治療前神經(jīng)功能缺損參照《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損評分標準》［1］進行評定，3組患者治療前神經(jīng)功能缺損評分比較見表1。由表1可見3組患者治療前神經(jīng)功能缺損評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。3組資料病情、性別、年齡差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 3組患者治療前神經(jīng)功能缺損評分（±s，分）

表1 3組患者治療前神經(jīng)功能缺損評分（±s，分）

組別 n 60 35.27±2.07小骨窗開顱組 25 35.20±1.89傳統(tǒng)骨瓣開顱組 44 35.66±1.67 F值神經(jīng)功能評分軟通道引流組0.668

1.2 治療方法 軟通道引流組，手術在局麻下進行。采用大連醫(yī)大二院孫樹杰教授設計的定向顱內(nèi)置管裝置（專利號：ZL 96238882.3）與威海村松醫(yī)用制品有限公司生產(chǎn)的一次性顱腦外引流器（專利號：02259711.5）等醫(yī)療器械［2］。首先根據(jù)頭部CT斷層解剖，測量病人頭部CT片上提供殼核出血的三維數(shù)據(jù)，計算出血腫面積和中心靶點，以及殼核血腫在頭表的投影形態(tài)，確定穿刺靶點。依據(jù)60例患者殼核出血腦內(nèi)血腫呈腎形、紡錘形，均沿血腫的最長軸從前額入路；采用定向顱內(nèi)置管裝置，向腦內(nèi)血腫導入特制硅膠軟管（內(nèi)徑2.8 mm）至血腫靶點，進行非阻力化抽吸清除腦內(nèi)血腫，對術中有腦繼發(fā)出血者向管內(nèi)注入0.5‰去甲腎上腺素或立止血（冰鹽水稀釋），術畢引流管顱外端接帶有三通閥的一次性顱腦外引流器。術后殘留血腫經(jīng)三通閥注人尿激酶2萬～10萬U溶于生理鹽水2～5 mL，液化血凝塊，3～4次／d，關閉2～6 h后開放引流，引流器放置高出病人頭部0～10 cm的位置。尿激酶液化的血腫沿引流管的側(cè)孔排出顱外。行頭部CT檢查觀察血腫的變化，若血腫基本消失，即可拔除引流管，一般7～8 d。術前與術后的影像學對比見圖1。對血腫破入腦室或腦室內(nèi)積血梗阻病人，除微創(chuàng)腦室內(nèi)置管液化外引流減壓外，均配合腰穿差額置換血性腦脊液。小骨窗開顱組、傳統(tǒng)骨瓣開顱組均在全麻插管下手術。所有病例同時給予降顱內(nèi)壓、調(diào)整血壓 、預防感染、并發(fā)癥及對癥支持治療。

小骨窗開顱組、傳統(tǒng)骨瓣開顱組均在全麻插管下手術。

2 結果

2.1 3組間病死率比較 由表2可見，3組病死率比較無統(tǒng)計學意義（χ2＝1.798，P＞0.05）。

表2 3組患者病死率比較 （例）

圖1 術前與術后CT圖片

2.2 3組存活患者的隨訪結果 對存活99患者隨訪12個月，3組存活患者 ADL［3］（日常生活能力）分級恢復良好（ADL1＋ADL2＋ADL3），恢復良好率比較有統(tǒng)計學意義（χ2＝8.163，P＜0.05）；其恢復良好率軟通道引流組高于小骨窗開顱組和傳統(tǒng)骨瓣開顱組。見表3。

表3 3組存活患者的隨訪結果

3 討論

手術治療高血壓腦出血的目的主要在于清除血腫，降低顱內(nèi)壓，使受壓（不是破壞）的神經(jīng)元有恢復的可能性，防止和減少出血后一系列繼發(fā)性病理變化，打破危及生命的惡性循環(huán)［4］。大骨瓣開顱血腫清除較徹底，但對腦組織損傷大，創(chuàng)傷大，手術時間長，且破壞血腫周圍可逆性損傷的神經(jīng)元，況且大骨瓣并不能解決腦水腫問題。而采用微創(chuàng)手術清除血腫技術廣泛應用，有取而代之的趨勢。我們認為高血壓腦出血手術方式及手術時機的選擇需要綜合考慮病人的出血部位、血腫形態(tài)、出血量、病情進展、病人身體情況等因素。經(jīng)額微創(chuàng)軟通道引流組術后在隨訪結果優(yōu)于小骨窗開顱組和傳統(tǒng)骨瓣開顱組。因殼核血腫形態(tài)多呈腎形、紡錘形，血腫的前后徑長、左右徑窄，使引流管沿血腫縱軸放入的長度長，引流管每個側(cè)孔都能起到引流作用，引流管有良好的變形性，不隨血腫腔的縮小和變形影響引流效果，通過受壓腦組織的“膨脹”、復位過程中擠壓液化的血腫，使之排出顱外，達到血腫清除與腦組織復位同步進行。額葉前部為大腦相對非重要功能區(qū)，經(jīng)額葉置管可減少神經(jīng)功能的缺損；引流管為優(yōu)質(zhì)硅膠材料制成，其前端為帶側(cè)孔的盲端，進管時對腦組織及神經(jīng)纖維起分離作用，對腦的損傷性更小；建立引流軟通道可避免腦搏動和腦復位過程中對腦組織的損傷。因為該手術方法簡單、創(chuàng)傷小、時間短，年老體弱的患者可作為首選手術方式。手術時機的選擇上有爭議，超早期手術的主要目的是降低顱內(nèi)壓，拯救生命，首次能夠清除40%左右血腫，就能有效降低顱內(nèi)壓，使體積－壓力曲線［5］回到臨界點以下，防止、解除腦疝發(fā)生，但術后再出血的風險相對較高，文獻［6］認為高血壓腦出血患者再出血往往發(fā)生在第一次出血后6 h內(nèi)，微創(chuàng)軟通道引流組，共11例在超早期（6 h內(nèi)）手術，其中8例為腦疝患者，3例為腦疝前期患者；其余49例患者早期（6～12 h）手術，利于早期解除血腫對腦的壓迫，提高患者生存質(zhì)量。為了避免超早期和早期手術再再血的發(fā)生：（1）采用經(jīng)額入路，有效避開顳頂這個重要的功能區(qū)域和大血管分布區(qū)；（2）將引流管置于血腫腔遠端距血腫壁5 mm～10 mm處可避免損傷腦內(nèi)血管；（3）術中非阻力化抽吸清除腦內(nèi)血腫，首次清除40%左右血腫，避免血腫一次性快速清除引起顱內(nèi)壓突然變化引起的再出血；（4）微創(chuàng)術中術后適度鎮(zhèn)靜，維持相對的高顱壓、低血壓利于預防血腫再擴大。

高血壓性殼核出血經(jīng)額微創(chuàng)軟通道引流術，能提高患者生存質(zhì)量，具有的良好應用和發(fā)展前景，我們認為值得推廣。

［1］全國第四屆腦血管病學術會議 .腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標準 （1995）［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：381－382.

［2］孫樹杰，鄒仁林，劉欣，等 .微創(chuàng)置管吸引術救治重型高血壓腦出血［J］.中華急診醫(yī)學雜志 ，2002，13（5）：295－297.

［3］Kanno T，Sano H，Shino miya Y，et al.Role of surgery in hypertensive intracerebral hemato ma：a co mparative study of 305 non－surgical and 154 sur gical eases［J］.J Neurosurg，1984，61（6）：1 091－1 099.

［4］王忠誠 .神經(jīng)外科學［M］.武漢：湖北科學技術出版社，1998：686－689.

［5］吳承遠 .外科學［M］.第6版 .北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：248－256.

［6］王建清，賈丕豐，錢勇 .高血壓腦出血最佳手術時間的研究［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2007，23（80）：572－575.