鄧助朋 陳寧 李輝華 陳結(jié)能 周曉帆 劉東彪

(廣東省臺(tái)山市人民醫(yī)院 廣東臺(tái)山 529200)

泌尿系結(jié)石是泌尿外科的常見(jiàn)病之一,在泌尿外科住院病人中占居首位,輸尿管結(jié)石可導(dǎo)致劇烈的腎絞痛,需要緊急處理,還可引起上尿路梗阻影響腎功能[1]。本研究通過(guò)對(duì)我院收治的輸尿管結(jié)石患者采用輸尿管鏡鈥激光和氣壓彈道碎石治療的情況進(jìn)行分析對(duì)比,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2006年1月至2009年10月收治的輸尿管結(jié)石患者160例作為觀察對(duì)象。其中男性110例,女性50例,年齡27～66歲,平均年齡（35.6±7.8）歲。結(jié)石部位:左側(cè)85例,右側(cè)75例,上段45例,中段65例,下段50例,曾行輸尿管切開(kāi)取石患者15例。結(jié)石直徑0.6～1.8cm,平均直徑（0.91±0.55）cm。發(fā)病時(shí)間距入院時(shí)間1h～3d,平均（1.2±0.5）d。主要臨床表現(xiàn):突發(fā)腰腹絞痛,部分患者可向下腹部或腹股溝部放射,肉眼或鏡下血尿;大多數(shù)伴惡心、嘔吐,少數(shù)有尿頻、尿急或排尿不暢感。所有患者均經(jīng)B超、靜脈腎盂造影、腹部X線片或尿路CT檢查證實(shí)有結(jié)石存在,伴同側(cè)梗阻近端輸尿管不同程度擴(kuò)張及腎盂積水。所有患者均在知情同意的情況下,依據(jù)治療方式的不同,隨機(jī)分為觀察組(輸尿管鏡鈥激光碎石組)60例和對(duì)照組(輸尿管鏡氣壓彈道碎石組)100例,2組患者的性別構(gòu)成比、年齡、結(jié)石部位、結(jié)石直徑、發(fā)病時(shí)間及臨床表現(xiàn)等臨床資料,經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較分析,均無(wú)顯著性差異,P>0.05,具有可比性。

表1 觀察組和對(duì)照組臨床療效的比較[n（%)]

1.2 治療方法

對(duì)照組:采用輸尿管鏡氣壓彈道碎石治療輸尿管結(jié)石。觀察組: 采用輸尿管鏡鈥激光碎石。采用德國(guó)Wolf8/9.8硬性輸尿管鏡和上海瑞柯恩SRM～H100W鈥激光機(jī)。全部患者采用腰麻加持續(xù)硬膜外麻醉,取截石位,硬性輸尿管鏡在導(dǎo)管引導(dǎo)下進(jìn)入患側(cè)輸尿管后,氣壓彈道碎石者插入沖擊桿,將結(jié)石輕壓在輸尿管壁上,接碎石機(jī)擊碎結(jié)石。鈥激光碎石者插入光纖接近并輕貼結(jié)石,分次將結(jié)石粉碎。如果結(jié)石下方存在狹窄環(huán),可以先用硬性輸尿管鏡直接擴(kuò)張,遇失敗則用鈥激光切開(kāi);如果有息肉,則用鈥激光切除。充分暴露結(jié)石后才用鈥激光粉碎。術(shù)畢所有患者輸尿管均放置F6雙J管,膀胱內(nèi)放置F16雙腔氣囊導(dǎo)尿管。不能耐受手術(shù)者則爭(zhēng)取放置6F雙J管進(jìn)行有效內(nèi)引流,術(shù)后輔助ESWL碎石治療。術(shù)后維持酸堿及水、電解質(zhì)平衡,頭孢三代或喹諾酮三代抗感染,術(shù)后2～5d拔除導(dǎo)尿管,2～3周后拔除雙J管。2組患者均在術(shù)后觀察排石情況并給予每周復(fù)查B超及X線平片。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

參照《外科學(xué)》輸尿管結(jié)石治療,擬定輸尿管結(jié)石療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。顯效:結(jié)石排除,無(wú)殘留結(jié)石,癥狀消失,復(fù)查B超或X線檢查,未見(jiàn)結(jié)石影像,尿常規(guī)正常;有效:排除部分結(jié)石,復(fù)查B超或X線,結(jié)石形狀改變比治療前縮小,或結(jié)石粉碎,癥狀消失或減輕,尿常規(guī)正常,或WBC正?；?10/HP,RBC<10/HP;無(wú)效:經(jīng)過(guò)治療后結(jié)石未排除,復(fù)查B超,或X線結(jié)石無(wú)改變,或改變不大,癥狀未改善,尿常規(guī)WBC>10/HP或正常,RBC>10/HP。總有效率為顯效率+有效率之和。

2 結(jié)果

觀察組和對(duì)照組臨床療效的比較(表1)觀察組治療輸尿管結(jié)石的臨床總有效率明顯高于對(duì)照組,P<0.05,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

目前輸尿管鏡已廣泛應(yīng)用于輸尿管結(jié)石的治療,多采用彈道或激光碎石,其中鈥激光和氣壓彈道兩種方法最常用[2]。鈥激光是利用氪閃爍光源激活嵌在釔-鋁-石榴石晶體上的鈥而產(chǎn)生的脈沖式激光,波長(zhǎng)2140nm,組織穿透深度不足0.5mm,發(fā)射時(shí)間為0.25ms,瞬間功率10kW。能被水和幾乎所有結(jié)石成分吸收,可以粉碎各種成分和密度的結(jié)石,還能有效切割、氣化軟組織[3]。

鈥激光的作用機(jī)理主要是通過(guò)光纖末端與結(jié)石表面形成的氣態(tài)等離子區(qū)膨脹產(chǎn)生的沖擊波,達(dá)到粉碎治療結(jié)石的目的。由于對(duì)周圍組織熱損傷極小,可以避免對(duì)輸尿管黏膜造成嚴(yán)重?fù)p傷。如果輸尿管結(jié)石被炎性息肉包裹,可以在碎石時(shí)一并予以處理,鈥激光只切除息肉明顯突出輸尿管管腔部分,可避免術(shù)后輸尿管狹窄;輸尿管在結(jié)石的遠(yuǎn)端本身合并狹窄的話,鈥激光可切開(kāi)狹窄環(huán),比采用電燒灼電切割更為安全有效,但必須直視下操作,以免出現(xiàn)輸尿管穿孔和尿外滲等。孫穎浩等對(duì)比研究氣壓彈道和鈥激光碎石效果,發(fā)現(xiàn)鈥激光碎石治療輸尿管結(jié)石的一次粉碎率達(dá)95.7%,明顯高于前者;且平均手術(shù)時(shí)間,術(shù)后住院天數(shù)和結(jié)石排凈時(shí)間均較前者明顯縮短。對(duì)于直徑>1cm的輸尿管結(jié)石,氣壓彈道碎石術(shù)后殘留結(jié)石較多,特別是位于上段的結(jié)石。

通過(guò)對(duì)我院輸尿管鏡鈥激光與氣壓彈道碎石治療輸尿管結(jié)石的臨床療效比較,結(jié)果表明,輸尿管鏡鈥激光碎石總有效率95%明顯高于輸尿管鏡氣壓彈道碎石的83%,P<0.05,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。綜上所述,輸尿管鏡鈥激光碎石臨床治療效果良好,尤其在處理輸尿管狹窄或炎性息肉時(shí)較輸尿管鏡氣壓彈道碎石效果明顯,值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]葉章群.尿石癥診斷治療指南[A].見(jiàn):那彥群,主編.中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南(2007)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:246～329.

[2]吳開(kāi)俊.輸尿管鏡碎石取石術(shù)[A].見(jiàn):梅驊,陳凌武,高新,主編.泌尿外科手術(shù)學(xué)[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：759～763.

[3]高新,周祥福.微創(chuàng)泌尿外科手術(shù)與圖譜[M].廣州:廣東科技出版社,2006：15～16.