劉 鋒,劉德銘

(吉林大學(xué)1.中日聯(lián)誼醫(yī)院;2.第一醫(yī)院,吉林長春 130033)

腹頸靜脈回流
——一個(gè)有用的臨床體征的再認(rèn)識

劉 鋒1,劉德銘2

(吉林大學(xué)1.中日聯(lián)誼醫(yī)院;2.第一醫(yī)院,吉林長春 130033)

腹頸靜脈回流(abdominojugular reflux),在我國各種版本診斷學(xué)和內(nèi)科學(xué)科書都稱之為肝頸靜脈回流(hepatojugular reflux),以第 6版《診斷學(xué)》為例,在176頁肝臟觸診時(shí)寫道:“當(dāng)右心衰竭引起肝淤血腫大時(shí),用手壓迫肝臟可使頸靜脈怒張更明顯,稱為肝-頸靜脈回流征陽性”。第7版《診斷學(xué)》以及其它書籍對此征的描述,大體與此一致。

追本索源,用手壓迫肝臟觀察肝-頸靜脈回流的檢查方法,乃是1885年W Pasteur發(fā)表的一篇短文中第一次描述(Lancet,1885;Sep.19;全文見圖1)[1],他認(rèn)為這是由于三尖瓣反流的特殊表現(xiàn)。13年后(1898),E Rondot[2]將Pasteur描述的壓迫肝臟修改為檢查者手掌壓在臍上。正常時(shí)頸靜脈頂端半月面升高≤3 cm,右室衰竭時(shí)升高≥4 cm,是為陽性。后來將肝頸靜脈回流改稱腹-頸靜脈回流。不知道什么原因,Rondot的修改手法沒有得到重視,而壓迫肝臟這一手法卻一直傳到現(xiàn)在。我國診斷學(xué)教科書在提到此征時(shí),均稱為肝頸靜脈回流,描述檢查手法也均是手壓肝臟。

圖1 Pasteur首次發(fā)表肝頸靜脈回流征的論文

鑒于腹頸靜脈回流征在診斷右室衰竭中是很有用的一個(gè)床邊診斷方法,但其檢查手法和解釋又不夠正確,Wiese于2000年復(fù)習(xí)了文獻(xiàn)[3],收集1966-1999年共33年的英文文獻(xiàn),對腹頸靜脈回流征的歷史、流行病學(xué)、病理生理和檢查手法,作了比較全面的敘述。他認(rèn)為,腹頸靜脈回流征陽性應(yīng)定義為:頸靜脈壓升高＞3 cm并持續(xù)＞15秒。檢查手法應(yīng)是病人采取能看到頸靜脈的體位,頸靜脈壓的基線至少要距下頜角3 cm,緩慢地、穩(wěn)定地在中腹部加壓,壓力為20-35 mmHg,持續(xù)15秒,足可引出此征。Wiese認(rèn)為,不需要壓迫肝臟,在中腹部加壓更好,因?yàn)閴浩雀闻K病人會感到疼痛,可能引起Valsalva反應(yīng),而Valsalva反應(yīng)時(shí)胸內(nèi)壓增高,將抵消了由于腹部加壓引起的靜脈血回流至右心的作用。因此檢查手法要求有兩點(diǎn):一是不要使病人感到疼痛,二是檢查時(shí)病人平靜呼吸,不可摒氣。為了使每次檢查保持同樣的壓力,可將血壓計(jì)袖帶氣囊置于臍上,通過壓力計(jì)顯示壓力數(shù)值(見圖2)[4]。

在臨床實(shí)踐中,我們也發(fā)現(xiàn)Pasteur描述的方法檢查肝頸靜脈回流是有缺點(diǎn)的。例如,右心衰竭病人,肝臟淤血腫大、疼痛,在肋緣下觸診肝臟邊緣時(shí)如手法不夠柔軟,病人都感到疼痛加重,如果按照Pasteur原法,在腫大的肝臟上再施加壓力,病人確實(shí)是疼痛難忍。如改為在中腹部(臍上或臍周圍)加壓[3,5],取得的效果更好,而病人不感覺疼痛。另外,肝頸靜脈回流征機(jī)制原來的解釋是在肝臟上面加壓,驅(qū)趕肝內(nèi)血液回流使頸靜脈壓升高。這是不正確的。實(shí)際上是腹部加壓使腸系膜靜脈和下腔靜脈回流增多,使已經(jīng)過度充盈的右房壓力更高,傳導(dǎo)至上腔靜脈及其分支,頸靜脈壓力隨之增高,因而擴(kuò)張更明顯。

腹頸靜脈回流征的臨床意義:腹頸靜脈回流征是一項(xiàng)很有用的體征[4,5,7]。Wiese報(bào)告,對于有呼吸困難的充血性心力衰竭病人,腹頸靜脈回流征的敏感性為24%,特異性為96%,陽性似然率(LR)為6.0。此征還可見于三尖瓣關(guān)閉不全、三尖瓣狹窄、右室梗塞、限制性心肌病、縮窄性心包炎,甚至左心衰竭也可出現(xiàn)此征,如肺楔壓≥15 mmHg時(shí)。

由于臨床上此項(xiàng)檢查在床邊容易進(jìn)行,陽性率較高,所以應(yīng)用廣泛。由于檢查方法的誤傳,使其應(yīng)用受限?，F(xiàn)在是應(yīng)該改正的時(shí)候了。最近國外出版的一些書籍已經(jīng)注意到這個(gè)問題。例如,2006年出版的著名的心血管內(nèi)科教科書《Braunwald's HEART DISEASE》(7thEd)[8],已經(jīng)改正,正式稱為腹-頸靜脈回流(abdominal-jugular reflux)。我們建議我國診斷學(xué)、內(nèi)科學(xué)教科書,也應(yīng)照此修改。

圖2 腹頸靜脈回流征檢查手法

[1]Pasteur W.New physical sign of tricuspid regurgitation[J].Lancet,1885,:19.

[2]Rondot E.Le reflux hepato-jugulare[J].Gaz Hebdomadaire Sci Med Bordeaux,1898,19:567.

[3]Wiese J.The abdominojugular reflux sigh[J].Am J Med,2000,109(1):59.

[4]Berg D,Worzala K.Atlas of adult physical diagnosis[M].Lippincott Willams&Wilkins,Philadelphia,2006:77.

[5]Sapira JD.The art and science,Bedside of diagnosis[M].Urban&Schwarzenberg,Baltimore-Munich,1990:361-363.

[6]Sochowski RA,Dubbin JD,Naqvi SZ.Clinical and hemodynamic assessment of the hepatojugular reflux[J].Am J Cardiol,1990,66:1002.

[7]Ewy GA.The abdominojugular test:technique and hemodynamic correlates[J].Ann Intern Med,1988,109:456.

[8]Zipes DP,Libby P,Bonow RO,et al.Braunwald's Heart Disease[M].A texbook of CardiovascularMedicine 7th ed.p.80.

1007-4287(2010)01-0137-02

2009-08-07)