譚紅兵，趙海翔，曾海軍

（湖南省邵東縣人民醫(yī)院，湖南邵東 422800）

腦外傷所致硬膜下血腫手術(shù)治療分析

譚紅兵，趙海翔，曾海軍

（湖南省邵東縣人民醫(yī)院，湖南邵東 422800）

目的：分析腦外傷所致硬膜下血腫的特點(diǎn)，探求手術(shù)治療效果。方法：回顧分析本院2007年1月～2008年12月收治的96例經(jīng)手術(shù)治療的腦外傷所致硬膜下血腫患者的臨床資料。結(jié)果：在治療中，根據(jù)患者的具體病情采用相應(yīng)的手術(shù)治療方法，取得良好的治療效果。96例患者中存活89例，存活率為92.71%，死亡7例，死亡率為7.29%。隨訪0.5年，在89例存活者當(dāng)中，采用GCS評(píng)定，痊愈79例，輕殘4例，中殘3例，重殘2例，植物生存1例，痊愈率為88.76%。結(jié)論：通過對(duì)腦外傷所致硬膜下血腫進(jìn)行及時(shí)、對(duì)癥手術(shù)治療，能夠提高患者存活率，改善患者生存質(zhì)量。

腦外傷；硬膜下血腫；手術(shù)治療；效果

在社會(huì)快速發(fā)展的帶動(dòng)下，汽車的數(shù)量不斷增多，高樓拔地而起，而參與其中的人和受其影響的人越來越多，逐年增多的交通事故和高樓墜落事件所導(dǎo)致的外傷性損傷成為醫(yī)院救治的主要組成部分，其中的腦外傷占有重大比例，也是危險(xiǎn)性最高的疾病之一。腦外傷由于受挫重，損傷部位多，因此癥狀也較多，而硬外膜血腫比較常見，而且常在受傷后很快發(fā)生，若不及時(shí)治療將危及患者生命。本院多年來采用對(duì)癥處理，即根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)采取相應(yīng)的手術(shù)治療方法，取得良好效果，現(xiàn)總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組96例均為本院2007年1月～2008年12月收治的腦外傷所致硬膜下血腫患者，其中，男57例，女39例，年齡為10～65歲，平均為38.2歲。受傷原因：車禍傷56例，高空跌落傷25例，打擊傷8例，摔傷5例，鈍器傷2例。就診時(shí)間：1～5 h 52例，6～10 h 31例，10～12 h 13例。入院時(shí) GCS評(píng)分：3～8分 12例，9～12分 48例，13～14分 36例。

1.2 影像學(xué)檢查

所有患者均進(jìn)行頭顱CT檢查，血腫位于顳頂部38例，額部20例，枕部22例，顳底部16例。按Peterson[1]公式計(jì)算，硬膜下血腫量 10～20 ml者 43例，21～30 ml者 31例， 31～40 ml者12例，大于40 ml者10例。中線結(jié)構(gòu)<0.5 cm者26例，0.5～1.0 cm者54例，>0.5 cm者16例。

1.3 診斷

所有患者經(jīng)CT檢查進(jìn)行診斷[2]，表現(xiàn)為顱骨內(nèi)板下有雙凸形或棱形邊緣清晰的高密度影，CT值為40～100 HU；對(duì)于外傷時(shí)間短，并有鮮血存在的血腫，可見小圓形或不規(guī)則低密度區(qū)；對(duì)于靜脈源性硬膜外血腫，由于靜脈壓低，形成血腫比較晚，在檢查時(shí)，血腫可自行溶解，可見略高密度或低密度區(qū)；同時(shí)，血腫可有占位效應(yīng)，中線結(jié)構(gòu)位移。

1.4 手術(shù)適應(yīng)證

①患者傷后有明顯的清醒期，有骨折線經(jīng)過的血管溝或有明顯的腦部受壓癥狀；②無(wú)顱內(nèi)壓升高癥狀；③CT檢查中，硬膜外血腫有棱形血腫，并有占位效應(yīng)；④幕上、幕上幕下型血腫量在30 ml以上；幕下型血腫量在10 ml以上；血腫量未滿足以上量，但有意識(shí)障礙，并有惡化的趨勢(shì)。

1.5 手術(shù)方法

本組通過血腫位置和血腫量分析進(jìn)行手術(shù)的選擇，手術(shù)前以1%的利多卡因進(jìn)行局部頭皮麻醉，以血腫腔中央位置對(duì)應(yīng)的頭皮點(diǎn)為手術(shù)中心點(diǎn)。對(duì)于幕上血腫量>40 ml，并有意識(shí)障礙的患者，采用開瓣血腫清除術(shù)，術(shù)中若顱內(nèi)壓正常，可保留硬腦膜完整或?qū)ζ湫迯?fù)，回納骨瓣；若術(shù)中出現(xiàn)顱內(nèi)壓升高，打開硬腦膜，同時(shí)擴(kuò)大骨窗，采用去骨瓣減壓術(shù)，骨瓣去除后，對(duì)鈦網(wǎng)就行修補(bǔ)。幕上幕下及幕下型，采用幕下或幕上下開顱清除血腫，術(shù)中血壓正常者，處理同于幕上血腫量>40 ml的方法，對(duì)于顱內(nèi)壓升高的患者，打開硬腦膜進(jìn)行降壓。血腫量約為30 ml的患者，采用顱骨鉆孔裝置，尿激酶引流。血腫量<30 ml的患者，直接在床邊行顱骨錐孔。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)方法

由于患者血腫位置和血腫量不同，所采用的方法也不同，具體分布見表1。

表1 手術(shù)方法分布表（n）

2.2 手術(shù)治療效果

96例患者中存活89例，存活率為92.71%，死亡7例，死亡率為7.29%，隨訪0.5年，在89例存活者當(dāng)中，采用GCS評(píng)定，痊愈79例，輕殘4例，中殘3例，重殘2例，植物生存1例，痊愈率為88.76%，見表2。

表2 患者治療結(jié)果（n）

3 討論

腦外傷所致硬膜外血腫常是由于傷后血聚集于顱骨內(nèi)板和硬膜之間，為常見的顱內(nèi)血腫之一，占外傷性顱內(nèi)血腫的20%左右[3]，血腫多位于著力部位腦凸面和對(duì)沖部位的額底部、顳頂部和對(duì)沖部位。硬膜外血腫常伴有多處并發(fā)傷，如腦挫裂傷、腦內(nèi)血腫，若不及時(shí)處理，輕則導(dǎo)致惡性腦水腫，重則死亡。

臨床對(duì)于血腫量少，癥狀輕并穩(wěn)定的患者，常采用保守治療，通常用脫水劑，但在治療中需要的脫水劑劑量大，而且血腫吸收慢，藥物起效期長(zhǎng)，因此治療周期也長(zhǎng)，對(duì)于變化比較快的硬膜外血腫來說，增加了患者的危險(xiǎn)性和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還有可能由于血腫無(wú)法吸收藥物，而發(fā)生鈣化，導(dǎo)致較大血腫發(fā)生囊性病變，對(duì)腦組織產(chǎn)生局部壓，繼而引發(fā)繼發(fā)性腦損傷，甚者導(dǎo)致腦膜瘤[4]。而手術(shù)治療見效快，能迅速地清除血腫，穩(wěn)定病情，減輕患者的痛苦，因此臨床對(duì)于硬膜外血腫一般選擇手術(shù)治療。

由于硬膜外血腫的位置和血腫量不一樣，因此所采用的手術(shù)方法也各有差別。①骨瓣開顱血腫清除術(shù)，是傳統(tǒng)的使用最為廣泛的手術(shù)方式，能夠徹底將血腫清除，止血效果好，同時(shí)能夠通過硬膜下探查，全面了解病情。值得注意的是，在清除血腫后，硬膜張力仍處于較高水平，此時(shí)可以切開硬膜進(jìn)行探查，若發(fā)現(xiàn)硬膜下顯示藍(lán)色，則表明有血腫存在，應(yīng)給予立即清除，同時(shí)注意顱內(nèi)壓升高情況，并對(duì)癥處理。對(duì)幕上血腫量>40 ml，并有意識(shí)障礙的患者可采用此方法，本組共有21例采用此手術(shù)。②骨窗開顱術(shù)血腫清除術(shù)，近年來臨床應(yīng)用最多，雖然具體操作方法與骨瓣開顱術(shù)相同，但療效可靠，雖然維持技術(shù)的日益提高，微創(chuàng)小骨窗開顱術(shù)更體現(xiàn)出其優(yōu)越性。③鉆孔引流術(shù)主要用于急性硬膜外血腫的緊急救治，為下步治療爭(zhēng)取更多的時(shí)間。雖然有不少文獻(xiàn)報(bào)道指出，通過注入引流管，注入尿激酶，反復(fù)多次引流，能夠達(dá)到比較理想的治療效果，但此方法穿刺較為盲目，血腫清除速度慢，而且對(duì)再出血難以控制，雖然尿激酶具有溶解血腫的作用，其溶解是通過作用于纖維蛋白溶解酶原，使其轉(zhuǎn)化為纖維蛋白溶解酶，再通過酶對(duì)血腫進(jìn)行溶解[5]，因此速度比較慢，本組中血腫量少，病情比較穩(wěn)定的采用此方法。

從表2中可以看出，通過對(duì)癥采用手術(shù)方法，明顯提高了患者的存活率，進(jìn)一步告誡在治療時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況采用對(duì)應(yīng)的治療方案，方可達(dá)到理想的效果。

[1]Peterson OF,eaperson JO.Extradural hematomas,measurement of aise by volume summation[J].CT scaning neruoradiology,1984,26(5):363-367.

[2]李聯(lián)忠,桃幕圣.腦與脊髓CT、MRI診斷學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:229.

[3]王忠誠(chéng).神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社,1998:332-334.

[4]楊學(xué)旺,陳淳.外傷性硬膜外血腫治療分析[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師:綜合版,2010,11(9):90-91.

[5]付強(qiáng).外生性硬膜外血腫58例治療分析[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師,2009,10(15):185.

R651.1+5

C

1674-4721（2010）11（c）-180-02

2010-09-06）