陳 華

§經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)研究§

存在道德風(fēng)險(xiǎn)的最優(yōu)公共與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)合同研究

陳 華

(對外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院,北京100029)

針對我國醫(yī)療保險(xiǎn)市場上居民在醫(yī)院等級和醫(yī)療服務(wù)數(shù)量選擇上的實(shí)際情況,研究同時(shí)存在基本醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí),居民的最優(yōu)醫(yī)院等級選擇、醫(yī)療服務(wù)數(shù)量選擇問題以及可能存在的道德風(fēng)險(xiǎn)。通過假設(shè)利他主義的政府尋求最大化居民效用函數(shù),并試圖消除居民在醫(yī)院等級和醫(yī)療服務(wù)數(shù)量選擇上的道德風(fēng)險(xiǎn),獲得最優(yōu)醫(yī)療保險(xiǎn)合同。最后,就消除道德風(fēng)險(xiǎn)提出政策性建議。

最優(yōu)醫(yī)療保險(xiǎn)合同;道德風(fēng)險(xiǎn);醫(yī)院等級

醫(yī)療服務(wù)市場非常特殊,居民參與醫(yī)療保險(xiǎn)以后,并不承擔(dān)所提供醫(yī)療服務(wù)的所有邊際成本,從而被激勵(lì)過度使用醫(yī)療服務(wù)資源。長期以來,這種醫(yī)療保險(xiǎn)引致對醫(yī)療服務(wù)過度需求的道德風(fēng)險(xiǎn)問題備受經(jīng)濟(jì)學(xué)家的重視(A rrow[1], M anning et al[2],New house[3])。道德風(fēng)險(xiǎn)將導(dǎo)致資源配置的扭曲,引起社會福利的損失,最終妨礙整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)的有效運(yùn)行。經(jīng)濟(jì)學(xué)家認(rèn)為,設(shè)計(jì)合理的醫(yī)療支付系統(tǒng)和最優(yōu)的成本分擔(dān)方案可能控制醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)問題(Newhouse[4],Glazer and M cGuire[5])。上世紀(jì)80年代以來,許多國家都建立了既有傳統(tǒng)的基本醫(yī)療保險(xiǎn),又有商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的混合型醫(yī)療保險(xiǎn)體系。這種體系改變了原有的居民醫(yī)療消費(fèi)行為,提高了控制道德風(fēng)險(xiǎn)的難度,并導(dǎo)致居民在道德風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)上的巨大差異(Blomqvist and Johansson[6],Selden[7],Pauly[8],Jacob J.,Lundin D.[9])。由于個(gè)人的偏好差異,由政府統(tǒng)一實(shí)施的同樣的共同保險(xiǎn)率對每個(gè)參與人存在差異,其原理和商業(yè)保險(xiǎn)類似。Jacob J.和Lundin D.建立起政治經(jīng)濟(jì)學(xué)模型從而找出政治均衡的特征并回答了以下問題:在哪種情況下,社會存在共同保險(xiǎn)率的沖突?哪種類型的個(gè)人會分別選擇高于或低于均衡點(diǎn)的共同保險(xiǎn)率?同時(shí),他們擴(kuò)大了基本模型的范圍并允許用商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)來擴(kuò)大政府提供的保險(xiǎn)覆蓋范圍,因而還研究了哪些人會購買基本醫(yī)療保險(xiǎn)以外的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)?與現(xiàn)在純粹的個(gè)人條款保險(xiǎn)率相比,共同保險(xiǎn)率是怎樣的?

New house[10]對居民購買醫(yī)療服務(wù)問題研究的早期文獻(xiàn)做了全面的文獻(xiàn)綜述[10]。近期文獻(xiàn)對醫(yī)療保險(xiǎn)中的各參與主體的研究從如下方面展開:研究基本醫(yī)療和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)共存下的醫(yī)療服務(wù)道德風(fēng)險(xiǎn)與政府最優(yōu)選擇行為,例如Barros and Martinea-Giralt[11]研究了醫(yī)療服務(wù)中的垂直差異化與水平差異化可能帶來的道德風(fēng)險(xiǎn)問題;Jack研究了政府最優(yōu)醫(yī)療計(jì)劃與醫(yī)療服務(wù)人員行為之間的關(guān)系,如Jack[12]對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與政府補(bǔ)貼方案之間內(nèi)在關(guān)聯(lián)性的研究, Jack[13]對醫(yī)療服務(wù)人員利他行為與政府最優(yōu)成本分擔(dān)計(jì)劃的研究;研究保險(xiǎn)市場結(jié)構(gòu)可能引起的社會福利差異,研究保險(xiǎn)市場結(jié)構(gòu)如何影響社會政策的問題(Besley and Coate[14],De Donder and Hindriks[15],Goulao[16])。

這些研究對我們分析我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的若干問題具有借鑒意義,其理論模型和實(shí)證分析有較大的參考價(jià)值。不過,我國醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)存在的特殊性是:沒有實(shí)質(zhì)上的轉(zhuǎn)診制度的約束,居民都有傾向于在大醫(yī)院接受醫(yī)療服務(wù)的思想,同時(shí)也存在過度利用醫(yī)療服務(wù)等道德風(fēng)險(xiǎn)的問題。因此,與國外的醫(yī)療服務(wù)體系相比,除了基本醫(yī)療保險(xiǎn)容易帶來的過度醫(yī)療的道德風(fēng)險(xiǎn)以外,我國醫(yī)療系統(tǒng)沒有科學(xué)和嚴(yán)格的轉(zhuǎn)診制度,醫(yī)院等級差異及其由此決定的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量差異十分明顯,導(dǎo)致居民在醫(yī)院等級選擇上也存在嚴(yán)重的道德風(fēng)險(xiǎn),即低層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)供給過剩,高層級醫(yī)療服務(wù)需求過多。

如何分析這些問題存在的深層次原因,如何通過政策引導(dǎo)和控制這些行為,這是需要進(jìn)行深入研究的問題。本文基于我國醫(yī)療服務(wù)體系的實(shí)際情況,首次系統(tǒng)分析包括醫(yī)院等級選擇在內(nèi)的居民道德風(fēng)險(xiǎn)與最優(yōu)醫(yī)療保險(xiǎn)合同之間的內(nèi)在關(guān)系,這是我國醫(yī)療體系中的關(guān)鍵特征之一。本文所述的醫(yī)療質(zhì)量差異來源于醫(yī)院等級差異,不同于醫(yī)療服務(wù)決定于醫(yī)療服務(wù)人員個(gè)體選擇行為(Cream-skimming)的假設(shè)。筆者認(rèn)為,研究基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)并存情況下最優(yōu)醫(yī)療保險(xiǎn)合同的問題,比分析僅僅存在基本醫(yī)療保險(xiǎn)下的最優(yōu)醫(yī)療保險(xiǎn)合同是一大進(jìn)步。

一、基本理論假設(shè)

考慮一個(gè)具有同質(zhì)居民的醫(yī)療市場,所有居民的效用是關(guān)于自身財(cái)富W和健康的函數(shù)。居民的健康所受到的外生疾病風(fēng)險(xiǎn)帶來的沖擊為ε∈[0,ε],其概率密度函數(shù)為f(ε),累積分布函數(shù)為F(ε),f(ε)和F(ε)是市場中的公共信息。這里外生疾病沖擊ε在事前是不確定的,僅僅在事后才能為居民和醫(yī)院所獲知。外生疾病沖擊ε給居民帶來的直接醫(yī)療費(fèi)用以外的損失為D (ε),外生疾病沖擊與損失D(ε)是正相關(guān)的,即D(ε)>0。市場中存在不同等級的醫(yī)院,不同級別醫(yī)院的醫(yī)療水平存在差異。這里不妨用θ來度量醫(yī)院的等級差異,其中θ∈[θ,θ],θ>0。不同等級醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格也存在差異①我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用分級評價(jià)系統(tǒng),不同層次醫(yī)院在相同治療或相同藥品上的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)存在差異。這一價(jià)格差異通常受到政府管制。例如,二級甲等醫(yī)院的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與三級甲等醫(yī)院的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是不同的。未來的發(fā)展趨勢是加大醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)的差距。。在遇到疾病風(fēng)險(xiǎn)時(shí),居民的決策包括選擇醫(yī)院的等級θ以及接受的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量x,x為用貨幣度量的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量。若選擇等級為θ的醫(yī)院,居民可以由此獲得健康收益θh(x),即相同醫(yī)療服務(wù)在不同醫(yī)院的健康收益與醫(yī)院等級系數(shù)θ正相關(guān),其中h為由接受的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量所帶來的健康收益,h是x的增函數(shù),但邊際收益遞減。居民為此支付的價(jià)格為g(θ)x,這里g(θ)為我國政府的相關(guān)職能部門對不同層次的醫(yī)院制定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),相同醫(yī)療服務(wù)在不同醫(yī)院的價(jià)格也與醫(yī)院等級系數(shù)θ正相關(guān),且收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的等級差異非遞增。典型居民為風(fēng)險(xiǎn)厭惡者,其效用函數(shù)為U(.),滿足U′(.)>0,U′(.)<0。

各個(gè)國家既有政府提供的基本醫(yī)療保險(xiǎn),也有商業(yè)保險(xiǎn)公司提供的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn),只不過基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的提供主體、方式存在一些差異。對我國而言:第一,政府的賠付比例依賴于醫(yī)院的等級差異。通常情況下,對低等級醫(yī)院的賠付比例要高于高等級醫(yī)院的賠付比例,或?qū)Χc(diǎn)醫(yī)院的賠付比例要高于非定點(diǎn)醫(yī)院的賠付比例。政府也為基本醫(yī)療保險(xiǎn)提供一定數(shù)量的財(cái)政補(bǔ)貼②Strohmenger and Wambach(2000)、Barigozzi(2005)和Netzer and Scheuer(2007)假設(shè)醫(yī)療合約與醫(yī)院層級無關(guān),而Barigozzi(2005)同時(shí)假設(shè)公共醫(yī)療自身實(shí)現(xiàn)盈虧平衡。這些假設(shè)目前還不符合中國的實(shí)際情形,尤其是與中國新型農(nóng)村合作醫(yī)療體制不相符。。設(shè)政府向居民提供線性醫(yī)療保險(xiǎn)合同(T,α(θ)),其中T為參保人參與保險(xiǎn)的固定支付,α(θ)為成本分擔(dān)參數(shù),其大小依賴于醫(yī)院的等級系數(shù)θ。成本分擔(dān)參數(shù)與醫(yī)院等級系數(shù)成反比,即α(θ)<0且α′(θ)≤0。第二,居民可以考慮是否購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)合同(S, β)來規(guī)避風(fēng)險(xiǎn),其中S為固定支付,β為補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的成本分擔(dān)系數(shù)。注意到商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)合同的成本分擔(dān)比例通常與投保人的醫(yī)療費(fèi)用存在對應(yīng)關(guān)系,即β是x的函數(shù)β(x)。假設(shè)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場是完全競爭的,這時(shí)保險(xiǎn)公司獲得零經(jīng)濟(jì)利潤。

二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)共存時(shí)的動(dòng)態(tài)博弈分析

居民、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司和政府,這三方的博弈順序?yàn)?首先,政府制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)方案(T,α(θ),g(θ));其次,商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司設(shè)計(jì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)合同(S,β(x)),在完全競爭環(huán)境下,商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司的經(jīng)濟(jì)利潤為零;最后,居民選擇最優(yōu)的集合{θ,x},最大化自身的效用函數(shù)。

(一)動(dòng)態(tài)博弈中的居民策略均衡

上述博弈過程的逆向分析法要求從居民的最優(yōu)選擇行為入手。此時(shí),典型居民的預(yù)期效用函數(shù)為:

上式中g(shù)(θ)x為居民對醫(yī)院的支付,α(θ)x為政府基本醫(yī)療保險(xiǎn)對居民的補(bǔ)貼,β(x)x為商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)對居民的保額支付。T和S分別為基本醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的固定支付。此時(shí),居民的問題為選擇最優(yōu)的(θ,x),最大化效用函數(shù)(1)式,考慮內(nèi)點(diǎn)解,最優(yōu)化問題的FOC條件為:

整理和化簡,即可得出,同時(shí)存在基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí),居民最優(yōu)選擇集合{θ＊＊＊,x＊＊＊}需要滿足的條件如下:

居民最優(yōu)醫(yī)院等級選擇取決于單位醫(yī)療服務(wù)數(shù)量的健康收益,居民最優(yōu)醫(yī)療服務(wù)數(shù)量選擇取決于醫(yī)院等級的價(jià)格因素、服務(wù)數(shù)量的健康收益、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)合同的支付比例。特別是,商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的引入會引起居民在服務(wù)數(shù)量上的行為改變。由于基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)之間的替代或互補(bǔ)關(guān)系①一般認(rèn)為存在替代關(guān)系,但一些學(xué)者研究后發(fā)現(xiàn),在一些情況下也存在著互補(bǔ)的關(guān)系。,商業(yè)保險(xiǎn)公司和基本醫(yī)療保險(xiǎn)提供者在制定政策時(shí),需要進(jìn)行協(xié)調(diào),否則無法實(shí)現(xiàn)社會最優(yōu)和消除道德風(fēng)險(xiǎn)。由(5)式可知,商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)合同與醫(yī)療服務(wù)數(shù)量直接相關(guān),并對居民的醫(yī)院等級選擇產(chǎn)生實(shí)質(zhì)性影響。這說明居民道德風(fēng)險(xiǎn)程度受到醫(yī)院價(jià)格系統(tǒng)、基本醫(yī)療賠付方案和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)合同成本分擔(dān)的影響。政府在制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)合同時(shí),如果忽視商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)帶來的影響,將可能無法防止居民在醫(yī)院等級選擇上的道德風(fēng)險(xiǎn)。

(二)動(dòng)態(tài)博弈中的政府與商業(yè)保險(xiǎn)公司策略均衡

據(jù)筆者的研究結(jié)論[17]:如果居民在醫(yī)療服務(wù)等級和醫(yī)療服務(wù)數(shù)量上均不存在道德風(fēng)險(xiǎn),則居民最優(yōu)醫(yī)院等級選擇決定于單位醫(yī)療服務(wù)數(shù)量的健康收益,居民最優(yōu)醫(yī)療服務(wù)數(shù)量選擇決定于單位醫(yī)院等級的價(jià)格因素。此時(shí),醫(yī)療等級的價(jià)格決定于醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)與公共醫(yī)療保險(xiǎn)的支付比例。也即:

將上述條件帶入居民的最優(yōu)選擇行為決定以后的最優(yōu)化條件,可以得出居民在醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)院等級選擇和數(shù)量選擇上均不存在道德風(fēng)險(xiǎn)的條件是:

此條件表明,政府在制定最優(yōu)基本醫(yī)療保險(xiǎn)合同時(shí),必須考慮商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級選擇和醫(yī)療服務(wù)數(shù)量上的影響;而商業(yè)保險(xiǎn)公司在制定商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)合同時(shí)也必須考慮政府的基本醫(yī)療保險(xiǎn)合同對居民醫(yī)院等級選擇和醫(yī)療服務(wù)數(shù)量的影響。如果政府在制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策時(shí),忽視商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)對醫(yī)院等級和數(shù)量選擇上可能產(chǎn)生的影響,制定非因時(shí)而變的醫(yī)療方案,將不可避免帶來居民在醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)院等級選擇和數(shù)量選擇上的道德風(fēng)險(xiǎn)。而商業(yè)保險(xiǎn)公司在制定商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)合同時(shí),忽視基本醫(yī)療保險(xiǎn)對醫(yī)院等級和數(shù)量選擇上可能產(chǎn)生的影響,制定非因時(shí)而變的保險(xiǎn)合同,也可能帶來居民在醫(yī)院等級選擇和數(shù)量選擇上的道德風(fēng)險(xiǎn)。這兩類道德風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)消除要求基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)合同滿足(8)式和(9)式。

(三)動(dòng)態(tài)博弈中的最優(yōu)醫(yī)療保險(xiǎn)合同

由于由保險(xiǎn)公司提供的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品市場是完全競爭的,商業(yè)保險(xiǎn)公司的經(jīng)濟(jì)利潤為零。利他主義的政府選擇最優(yōu)的(T,a(θ),g (θ))來最大化居民效用函數(shù)。此時(shí),政府面臨的最優(yōu)化問題為:

上式中,第一個(gè)約束條件是政府的預(yù)算約束條件,第二個(gè)和第三個(gè)約束條件是居民選擇的最優(yōu)性條件,第四個(gè)條件是完全競爭商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場的零利潤條件。

通常情況下,政府不能控制商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場的成本分擔(dān)系數(shù),即不能完全操縱商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)合同,在僅僅存在基本醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí),常常帶來居民在醫(yī)院等級選擇上的道德風(fēng)險(xiǎn)。如果同時(shí)存在基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn),政府就可以設(shè)計(jì)最優(yōu)的醫(yī)療系統(tǒng),同時(shí)消除道德風(fēng)險(xiǎn)并實(shí)現(xiàn)社會福利最優(yōu)。如果商業(yè)保險(xiǎn)公司能實(shí)現(xiàn)與政府保險(xiǎn)合同的協(xié)調(diào),那么商業(yè)保險(xiǎn)中,居民在數(shù)量選擇上的道德風(fēng)險(xiǎn)也可以得以緩解或消除。因此,大力發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場將有助于提高社會福利并減少道德風(fēng)險(xiǎn)。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場的引入為政府的政策變量選取提供更多的自由度,使得滿足激勵(lì)相容條件的居民決策與政府目標(biāo)之間更有可能實(shí)現(xiàn)一致。政府最優(yōu)保險(xiǎn)合同中的成本分擔(dān)系數(shù)為不依賴于醫(yī)院等級的常數(shù),這意味著,政府僅僅依靠合理的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格系統(tǒng)就可以實(shí)現(xiàn)社會最優(yōu)和消除道德風(fēng)險(xiǎn),在保險(xiǎn)合同的成本分擔(dān)系數(shù)上體現(xiàn)差異是沒有必要的。存在商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場時(shí),政府的最優(yōu)保險(xiǎn)合同設(shè)計(jì)的關(guān)鍵差異體現(xiàn)在成本分擔(dān)系數(shù)α(θ)上,因此,政府制定合理的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格系統(tǒng)十分重要。例如在當(dāng)前逐步控制藥品價(jià)格的情況下,可將醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格逐步市場化,真正體現(xiàn)出高等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)和高等級醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量收取更高的費(fèi)用,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和等級較低的醫(yī)療機(jī)構(gòu)則收取更低的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用,從而實(shí)現(xiàn)社會福利最優(yōu)和消除居民在醫(yī)院等級和醫(yī)療服務(wù)數(shù)量上可能存在的道德風(fēng)險(xiǎn)。

滿足居民在醫(yī)院等級選擇和數(shù)量選擇上均不存在道德風(fēng)險(xiǎn)的條件、滿足零利潤條件和預(yù)算約束條件以及最大化居民效用的前提下,實(shí)現(xiàn)政府最優(yōu)決策,由此得出:同時(shí)存在基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí),存在最優(yōu)的基本醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)(T＊＊,α＊＊(θ),g＊＊(θ))和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)(S＊,β＊(χ)),實(shí)現(xiàn)居民效用函數(shù)最大化并消除居民在醫(yī)院等級選擇和醫(yī)療服務(wù)數(shù)量選擇上的道德風(fēng)險(xiǎn)。其中

其中C為大于0的常數(shù),C1、C2為滿足g＊＊(θ) =eθ+C1θ+C2>0的常數(shù)。

在最優(yōu)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)合同和基本醫(yī)療保險(xiǎn)合同下,轉(zhuǎn)移支付M的增加也不會引起居民在醫(yī)院等級選擇和醫(yī)療服務(wù)數(shù)量選擇上的道德風(fēng)險(xiǎn)。但轉(zhuǎn)移支付M的增加將改變政府最優(yōu)基本醫(yī)療保險(xiǎn)合同的固定支付數(shù)量。為給出直觀解釋,我們提供一個(gè)數(shù)值算例:

假設(shè)醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格系統(tǒng)為g(θ)=eθ+0.2θ +2;醫(yī)療服務(wù)數(shù)量的健康收益為h(x)=lnx;政府基本醫(yī)療保險(xiǎn)中α(θ)=0.1;則計(jì)算可得,居民在醫(yī)療服務(wù)數(shù)量上的最優(yōu)選擇為0. 3282;居民的最優(yōu)醫(yī)院等級選擇為0.0632,此時(shí)不存在道德風(fēng)險(xiǎn)。隨著M的增加,居民的最優(yōu)選擇不會改變,但政府保險(xiǎn)的最優(yōu)固定支付將減少。圖1表示了不同補(bǔ)貼M時(shí),最優(yōu)合同下的醫(yī)院等級選擇;圖2表述了不同補(bǔ)貼M時(shí),最優(yōu)合同下的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量選擇;圖3描繪了不同補(bǔ)貼M時(shí),政府最優(yōu)合同的固定支付T＊＊的變化。

三、結(jié)論和建議

本文從中國醫(yī)療保險(xiǎn)市場的實(shí)際出發(fā),針對目前我國居民在醫(yī)院等級選擇以及醫(yī)療服務(wù)數(shù)量選擇上的實(shí)際情況,通過構(gòu)造最優(yōu)數(shù)學(xué)模型,研究同時(shí)存在基本醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí),居民的最優(yōu)醫(yī)院等級選擇以及醫(yī)療服務(wù)數(shù)量選擇及其可能的道德風(fēng)險(xiǎn)。通過假設(shè)利他主義的政府尋求最大化居民效用函數(shù),并試圖消除居民在醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級選擇上的道德風(fēng)險(xiǎn),獲得最優(yōu)醫(yī)療保險(xiǎn)合同。從最優(yōu)結(jié)果看,要實(shí)現(xiàn)社會福利的最大化,需要對目前的政策進(jìn)行進(jìn)一步優(yōu)化。

第一,大力發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場?；パa(bǔ)的商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品能夠激勵(lì)政府和保險(xiǎn)公司有更多的控制變量可以選擇,從而更加有效地控制道德風(fēng)險(xiǎn)。目前,我國已經(jīng)基本形成比較完善的包括城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民在內(nèi)的基本醫(yī)療保障體系。但是,商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場還不成熟,體現(xiàn)在從事商業(yè)健康保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司數(shù)量不多,能夠提供的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品不夠豐富。尤其是在農(nóng)村地區(qū),針對農(nóng)民收入水平相對較低的現(xiàn)實(shí)狀況,保險(xiǎn)公司能夠提供的商業(yè)健康保險(xiǎn)品種微乎其微。

第二,合理評價(jià)醫(yī)院等級,理順醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格體系。目前,我國的醫(yī)院等級分為三級十等,政府通過不同等級的醫(yī)院制定相關(guān)政策即允許對于藥品加價(jià),但醫(yī)療服務(wù)價(jià)格差異很小,這在客觀上刺激了居民在醫(yī)院等級和醫(yī)療服務(wù)數(shù)量選擇上的道德風(fēng)險(xiǎn)問題。在新醫(yī)改的過程中,可以對醫(yī)院進(jìn)行更加嚴(yán)格的等級劃分,拉大不同等級醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格而不是藥品價(jià)格,促進(jìn)在醫(yī)院等級選擇的過程中,居民自動(dòng)實(shí)現(xiàn)“小病小醫(yī)院,大病大醫(yī)院”的篩選。

第三,提供更加富于彈性的基本醫(yī)療保險(xiǎn)合同。我國的基本醫(yī)療保險(xiǎn)合同對于不同年齡的人群提供的繳費(fèi)水平、補(bǔ)償比率是完全相同的。但是,不同年齡階段的人群,其收入水平、身體健康水平以及醫(yī)療服務(wù)的需求水平都存在較大的差異。為此,可借鑒國外的一些做法,例如對于退休者給予比工作者更高的補(bǔ)償比例。

本文模型對我國醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)際情形做了理論上的假設(shè),如假設(shè)醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量與層級選擇之間是互相獨(dú)立的,這可能導(dǎo)致一些更有意義的結(jié)論被忽略,需在研究中進(jìn)一步加以完善。

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The Study on Optimal Health Insurance Contracts with Moral Hazard

CHEN HUA

(School of Insurance and Economics,University of International Business and Economics,Beijing 100029,China)

Thispaper studiespeop le’s selectionsof op timal hospital rating and quantity of medical service,and the possible moral hazard of choosing in the health insurancemarket of China,including public health insurance and commercial health insurance.Peop le can get op timal health insurance contracts through the government’s efforts to seek maximized utility function of the residents and reduce the moral hazard to choose hospital rating and quantity of medical service.And some suggestions to decrease moral hazard are also p rovided.

op timal health insurance contracts,mo ral hazard,hospital rating

book=102,ebook=96

F840.61

A

1006-0766(2010)05-0102-06

(責(zé)任編輯:慧 宇)

2010-05-19

本文受國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目“新型農(nóng)村合作醫(yī)療的籌資機(jī)制、保障水平與可持續(xù)發(fā)展——基于保險(xiǎn)精算的研究”(70773123)、教育部人文社會科學(xué)研究項(xiàng)目“我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度評估——基于保險(xiǎn)精算的研究”(09YJC840007)、對外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)國家“211工程”重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)項(xiàng)目“W TO與中國金融安全與風(fēng)險(xiǎn)防范”(73000010)以及對外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)“企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管理”學(xué)術(shù)創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)(“211工程”三期)的資助

陳華(1973—),男,四川巴中人。對外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)博士后,副教授,研究方向?yàn)榻鹑谂c保險(xiǎn)。