許崇安 劉佳麗 邢麗麗 劉殊

由于大多數(shù)非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer,NSCLC）患者確診時(shí)已為失去手術(shù)機(jī)會的進(jìn)展期，故化療成為其主要治療手段。目前的證據(jù)[1]表明，含鉑二藥聯(lián)合方案化療可有效地提高進(jìn)展期NSCLC患者的生活質(zhì)量，延長其生存期，并已成為進(jìn)展期NSCLC的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。但是相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，多數(shù)進(jìn)展期NSCLC患者仍不能從化療中獲益[2]，化療僅對約50%初治患者有效，且多為部分有效[3]。由于化療有效可使患者獲益，而反映化療有效的影像學(xué)緩解或客觀有效率（objective response, OR）與生存相關(guān)，故OR已成為評價(jià)化療療效的替代指標(biāo)[4]，臨床決策患者是否繼續(xù)化療亦是依據(jù)影像學(xué)是否達(dá)到OR而制定的，它被視為臨床受益情況的指標(biāo)。但是僅以影像學(xué)可測量病灶大小的變化作為判定NSCLC化療療效的唯一標(biāo)準(zhǔn)，不但有其自身的局限性，也不能完全反映化療的真實(shí)療效[5]，而且化療的OR也不能完全預(yù)測NSCLC患者的生存期[6]。因此，尋找評價(jià)進(jìn)展期NSCLC患者化療療效和預(yù)測生存期的簡便易行的方法具有重要的臨床意義。細(xì)胞角蛋白19片段（cytokeratin 21 fragment, CYFRA21-1）是NSCLC的特異性腫瘤標(biāo)志物，目前已被證實(shí)具有預(yù)測NSCLC患者化療療效及預(yù)后的潛力[7]，但是它作為評定化療療效和判定預(yù)后的替代指標(biāo)的研究迄今仍未廣泛開展。本研究旨在通過比較進(jìn)展期NSCLC患者化療前后血清CYFRA21-1水平的變化作為評價(jià)進(jìn)展期NSCLC患者化療療效的替代指標(biāo)及其預(yù)測預(yù)后生存期的臨床價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 研究對象 所有病例均來源于2005年1月-2010年1月中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院住院患者，凡未經(jīng)治療并接受一線聯(lián)合化療的進(jìn)展期NSCLC患者均可納入本研究。入組標(biāo)準(zhǔn)：①能夠承受至少2個(gè)周期一線含鉑二藥方案聯(lián)合化療，并且經(jīng)細(xì)胞學(xué)或組織病理學(xué)證實(shí)的初治NSCLC患者；②不可切除性III期-IV期NSCLC患者；③ECOG PS評分為0分-2分；④具有可測量病灶；⑤肺、心、肝、腎功能和造血功能正常，無嚴(yán)重的合并癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦轉(zhuǎn)移患者；②術(shù)后復(fù)發(fā)患者。

1.2 方法 血液標(biāo)本在患者知情同意的情況下，于化療前及化療2個(gè)周期結(jié)束后采集。應(yīng)用全自動生化分析儀電化學(xué)發(fā)光免疫法檢測血清CYFRA21-1水平，血清CYFRA21-1的檢測嚴(yán)格依據(jù)試劑生產(chǎn)廠家的說明書實(shí)施，結(jié)果以ng/mL表示。血清CYFRA21-1篩選的臨界值為3.2 ng/mL。化療前和化療2周期結(jié)束后兩組患者血清CYFRA21-1至少有1組超過正常閾值（3.2 ng/mL）即為可評價(jià)病例。

1.3 療效評定 根據(jù)RECIST標(biāo)準(zhǔn)（Response Evaluation Criteria in Solid Tumors, RECIST）評定療效，分為完全緩解（complete response, CR）、部分緩解（partial response, PR）、疾病穩(wěn)定（stable disease, SD）和疾病進(jìn)展（progressive disease, PD）?；?個(gè)周期后評定療效，將CR+PR定義為影像學(xué)有效或OR，SD+PD視為影像學(xué)無效。為評價(jià)影像學(xué)療效，需于化療前和每2個(gè)化療周期后行胸部和上腹部CT檢查。

1.4 生存期計(jì)算 生存期從化療開始計(jì)算，直至死亡或最后一次隨訪，隨訪采用回院治療、復(fù)查、走訪、隨訪信或電話詢問等方式，隨訪截止時(shí)間為2010年5月。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)量資料（數(shù)值變量）采用非參數(shù)檢驗(yàn)，化療前和化療2周期后血清CYFRA21-1水平變化采用秩和檢驗(yàn)（Wilcoxon signed-rank test，符號秩和檢驗(yàn)），Spearman相關(guān)系數(shù)（秩相關(guān)系數(shù)）評價(jià)變量之間關(guān)系。計(jì)數(shù)資料（分類變量）之間的關(guān)聯(lián)采用χ2檢驗(yàn)。采用受試者特征工作曲線（receiver operating characteristics curve,ROC）評價(jià)CYFRA21-1表達(dá)水平在預(yù)測治療效果中的效能。應(yīng)用Youden指數(shù)指示CYFRA21-1最佳下降閾值以判定OR。采用單因素生存分析（Kaplan-Meier法，Log-rank檢驗(yàn)）評價(jià)不同預(yù)后因素對患者生存期的影響。單因素分析中對生存期影響顯著（P＜0.05）的因素納入多因素Cox回歸分析模型進(jìn)行分析。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，所有檢驗(yàn)和P值均為雙側(cè)。

2 結(jié)果

2.1 患者臨床特征 112例未經(jīng)治療的進(jìn)展期NSCLC患者入組本研究?；颊叩幕€特征如下：男性77例（68.8%），中位年齡64歲（31歲-84歲）。56例（50.0%）患者組織學(xué)亞型為腺癌，64例（57.1%）為IV期NSCLC。105例（93.8%）患者ECOG PS評分在0分-1分之間， 36例（32.1%）患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)（white blood cell,WBC）＞10 000/mm3。所有患者均接受了2個(gè)-6個(gè)周期化療（平均4個(gè)周期），29.5%（33/112）達(dá)影像學(xué)OR?；熐把錍YFRA21-1基線水平的中位值為5.15 ng/mL（1.53 ng/mL-95.62 ng/mL），詳見表1。

表 1 納入本研究患者的基線特征Tab 1 Characteristics of included patients

化療前血清CYFRA21-1基線水平與年齡（r=0.089, P=0.353）、性別（r=-0.071,P=0.458）、組織學(xué)類型（r=-0.008,P=0.933）、疾病分期（r=0.029, P=0.761）、WBC基線水平（r=-0.032, P=0.738）及PS評分（r=0.099, P=0.299）等均無明顯相關(guān)性。

2.2 化療療效 所有112例患者中，化療2周期后有29.5%（33/112）達(dá)影像學(xué)OR，根據(jù)方法學(xué)部分介紹的納入標(biāo)準(zhǔn)，112例患者中有80例（71.4%）血清CYFRA21-1變化水平符合臨床療效評定標(biāo)準(zhǔn)?；?周期后，26.3%（21/80）的患者達(dá)到影像學(xué)OR。

2.3 化療前后血清CYFRA21-1水平變化 可評價(jià)的80例患者中，化療前和化療2周期后血清CYFRA21-1水平超過正常閾值的患者分別為90.0%（72/80）和63.8%（51/80）。化療前和化療2周期后血清CYFRA21-1中位值分別為9.36 ng/mL（2.51 ng/mL-97.15 ng/mL）和4.00 ng/mL（0.73 ng/mL-97.71 ng/mL）；化療后血清CYFRA21-1水平較化療前明顯下降（P＜0.001）?；?周期后有60例（75.0%）患者的血清CYFRA21-1水平下降，血清CYFRA21-1下降了27.4%（中位值），其中，治療有效組和治療無效組分別下降76.8%和16.7%（P＜0.001）。15例治療有效的患者和14例治療無效的患者血清CYFRA21-1水平在正常范圍內(nèi)。如圖1所示，x軸表示治療前血清CYFRA21-1表達(dá)水平，y軸表示治療后血清CYFRA21-1表達(dá)水平，該圖反映了治療達(dá)到影像學(xué)OR所對應(yīng)的血清標(biāo)志物水平。若治療前后血清標(biāo)志物表達(dá)水平無明顯差異，則相應(yīng)的對應(yīng)點(diǎn)應(yīng)落在圖中所示的直線上。實(shí)際上，大多數(shù)落點(diǎn)均在該直線以下，提示對于大多數(shù)患者而言，化療可降低血清CYFRA21-1的表達(dá)水平。

表 2 影響影像學(xué)OR的單因素分析Tab 2 Univariate analysis of related factors on imaging OR

2.4 影像學(xué)OR與血清CYFRA21-1水平下降的關(guān)系 應(yīng)用ROC曲線評估化療2周期后血清CYFRA21-1表達(dá)水平下降在預(yù)測化療療效能否達(dá)到影像學(xué)OR中的效能。血清CYFRA21-1下降≥60%時(shí)，血清CYFRA21-1的ROC曲線下面積為0.745（95%CI: 0.604-0.886），診斷OR的敏感性為81.0%，特異性為74.6%。根據(jù)ROC分析結(jié)果，將治療后血清CYFRA21-1水平下降≥60%定義為血清CYFRA21-1反應(yīng)，因?yàn)樵谶@個(gè)水平上有最佳的診斷影像學(xué)OR的敏感性和特異性。在80例可評價(jià)病例中，32例（40.0%）出現(xiàn)血清CYFRA21-1反應(yīng)，21例達(dá)到影像學(xué)OR的患者中17例（81.0%）出現(xiàn)血清CYFRA21-1反應(yīng)，59例治療無效的患者中僅15例（25.4%）出現(xiàn)血清CYFRA21-1反應(yīng)（χ2=19.90, P＜0.001）。而年齡、性別、疾病分期、病理類型、PS評分、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和CYFRA21-1基線水平與化療能否達(dá)到影像學(xué)OR無統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)（表2）。

Logistic分析也進(jìn)一步證實(shí)了血清CYFRA21-1反應(yīng)與化療后影像學(xué)OR的相關(guān)性（OR=12.467, 95%CI:3.619-42.943, P＜0.001）。

2.6 血清CYFRA21-1反應(yīng)與預(yù)后的關(guān)系 在研究期間，80例患者中有74例患者死亡。所有患者的中位生存期為9.9個(gè)月（2.6個(gè)月-26.3個(gè)月），不同預(yù)后因素對患者生存期的影響見表3。

單因素生存分析結(jié)果顯示， CYFRA21-1基線水平、CYFRA21-1反應(yīng)、影像學(xué)OR及PS評分是影響患者預(yù)后生存期的重要預(yù)后因素，而年齡、性別、疾病分期及WBC計(jì)數(shù)則與預(yù)后無關(guān)。出現(xiàn)血清CYFRA21-1反應(yīng)患者的生存期明顯長于未出現(xiàn)血清CYFRA21-1反應(yīng)者（12.3個(gè)月vs 8.9個(gè)月，P＜0.001），其生存曲線見圖2。

圖 1 根據(jù)影像學(xué)OR的不同顯示的化療前和化療2周期后血清CYFRA21-1的自然對數(shù)散點(diǎn)圖（g/L，Mean±SD）Fig 1 Logarithm scatter diagram of pre-chemotherapy and post-chemotherapy CYFRA21-1 levels by imaging OR (g/L,Mean±SD)

圖 2 血清CYFRA21-1反應(yīng)/無反應(yīng)NSCLC患者的生存曲線Fig 2 Survival curve of NSCLC patients with/without serum CYFRA21-1 response

Cox多因素分析結(jié)果證實(shí)，僅血清CYFRA21-1基線水平、血清CYFRA21-1反應(yīng)、PS評分是影響預(yù)后的獨(dú)立因素，而影像學(xué)是否達(dá)到OR與生存無關(guān)（表4）。

表 3 不同預(yù)后因素對NSCLC患者生存期的影響（n=80）Tab 3 Influence of different prognostic factors on survival time of NSCLC patients (n=80)

表 4 影響NSCLC患者生存時(shí)間相關(guān)預(yù)后因素的多因素分析Tab 4 Multivariate survival analysis of related prognostic factors in NSCLC patients

2.5 血清CYFRA21-1反應(yīng)與病理類型的關(guān)系 27例鱗癌患者中，24例化療前CYFRA21-1水平高于正常閾值，化療前和化療2周期后血清CYFRA21-1中位值分別為8.88 ng/mL（2.71 ng/mL-55.49 ng/mL）和3.17 ng/mL（0.73 ng/mL-52.01 ng/mL），化療后CYFRA21-1水平較化療前明顯下降（P＜0.000 1）；42例腺癌患者中，37例化療前CYFRA21-1水平高于正常閾值，化療前和化療2周期后血清CYFRA21-1中位值分別為9.83 ng/mL（2.51 ng/mL-97.15 ng/mL）和5.01 ng/mL（0.98 ng/mL-97.71 ng/mL），化療后CYFRA21-1水平較化療前明顯降低（P=0.001）。血清CYFRA21-1反應(yīng)的鱗癌患者達(dá)到影響學(xué)OR的比例為62%，而血清CYFRA21-1無反應(yīng)的鱗癌患者達(dá)到影響學(xué)OR的比例僅20%（P=0.025）；血清CYFRA21-1反應(yīng)的腺癌患者達(dá)到影響學(xué)OR的比例為39%，血清CYFRA21-1無反應(yīng)的腺癌患者達(dá)到影響學(xué)OR的比例為4%（P=0.003）。所有鱗癌患者的中位生存期為10.2個(gè)月（95%CI:8.7-12.6），出現(xiàn)血清CYFRA21-1反應(yīng)患者的中位生存期明顯長于CYFRA21-1未反應(yīng)者（12.3個(gè)月 vs 9.5個(gè)月，P=0.016）；所有腺癌患者的中位生存期為9.4個(gè)月（95%CI:8.5-10.3），出現(xiàn)血清CYFRA21-1反應(yīng)患者的中位生存期明顯長于CYFRA21-1未反應(yīng)者（12.3個(gè)月 vs 7.7個(gè)月，P＜0.000 1）。出現(xiàn)血清CYFRA21-1反應(yīng)的患者中鱗癌患者與腺癌患者中位生存期無明顯差異（12.3個(gè)月 vs 12.3個(gè)月，P=0.715）。

3 討論

本研究是國內(nèi)第一個(gè)根據(jù)化療后CYFRA21-1水平下降判定進(jìn)展期NSCLC患者化療療效和對預(yù)后生存期影響的研究。

由于依據(jù)影像學(xué)技術(shù)判定實(shí)體瘤療效的RECIST標(biāo)準(zhǔn)不能準(zhǔn)確判定不具有可測量病灶患者的療效[8]，更未考慮影像學(xué)顯示的腫塊內(nèi)腫瘤細(xì)胞是否存活，因此往往導(dǎo)致存活腫瘤組織被過高或過低的評價(jià)。如術(shù)前行新輔助化療的患者，化療后雖然患者臨床癥狀及生活質(zhì)量均有明顯改善，手術(shù)切除的腫塊中也有大量壞死的腫瘤組織，但其腫瘤體積縮小并不明顯，甚至略有增大[9]，說明影像學(xué)檢測的腫瘤體積大小的改變并不能反映化療的真實(shí)療效，因?yàn)橛袝r(shí)治療后腫瘤組織大部分均已壞死，其“存活腫瘤細(xì)胞”已明顯減少或消失，但在影像學(xué)上其腫瘤的體積仍未變化或略有縮小[10]。因此，僅把根據(jù)影像學(xué)腫瘤體積大小的改變作為判定化療是否有效的唯一標(biāo)準(zhǔn)，不能全面反映化療的真實(shí)療效。故而，人們開始尋找替代RECIST標(biāo)準(zhǔn)而進(jìn)行療效評價(jià)的新標(biāo)準(zhǔn)。

2008年美國肝病研究學(xué)會（American Association for the Study of Liver Disease, AASLD）對肝癌的RECIST標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了修訂[11]，提出了“存活腫瘤”的概念，并將其定義為：動態(tài)CT或MRI時(shí)動脈期顯示造影劑攝取的病灶。AASLD對RECIST的修訂建議是以存活腫瘤為評估對象，排除了壞死腫瘤的干擾，不僅評估腫瘤體積的大小，還對腫瘤組織是否存活進(jìn)行判斷，同時(shí)弱化了腫瘤體積的改變在評估腫瘤客觀療效中的作用，使評估的療效更具真實(shí)性。而作為判定NSCLC化療療效的RECIST標(biāo)準(zhǔn)，同樣也遭到人們的質(zhì)疑，人們開始尋找替代它的新的療效評定標(biāo)準(zhǔn)。Sasaki等[12]應(yīng)用PET-CT檢查對腫瘤組織攝取18F-FDG水平進(jìn)行檢測，發(fā)現(xiàn)腫瘤組織攝取18F-FDG水平下降可以早期預(yù)測NSCLC化療療效。Hoekstra等[13]報(bào)道了應(yīng)用18FDG PET在判定IIIa-N2期NSCLC患者化療療效方面優(yōu)于CT，18FDG PET檢測可以預(yù)測患者的生存期。雖然以代謝為基礎(chǔ)的PET-CT利用放射性物質(zhì)的攝取分辨腫瘤組織的代謝活性，同時(shí)又有CT評價(jià)腫瘤體積的變化，但由于這種方法價(jià)格昂貴，很難推廣[14]。

腫瘤標(biāo)志物是在腫瘤發(fā)生和增殖過程中由腫瘤細(xì)胞合成、釋放或者是機(jī)體對腫瘤細(xì)胞反應(yīng)而產(chǎn)生的一類物質(zhì)，可反映腫瘤的存在和生長[15]。腫瘤標(biāo)志物的檢測是簡易、經(jīng)濟(jì)、易推廣的檢查，且是不受主觀因素影響的客觀指標(biāo)，因此常應(yīng)用于腫瘤患者術(shù)后的隨訪，腫瘤的輔助診斷及治療療效的評估。如前列腺特異性抗原（prostate specific antigen, PSA）常用于前列腺癌療效的評定[16]；CA125也常用于卵巢癌患者的療效評定和預(yù)測預(yù)后[17,18]；而CA199在評估轉(zhuǎn)移性胰腺癌化療療效方面亦優(yōu)于影像學(xué)評估法[19]。

盡管目前尚無一種敏感性、特異性均較高的NSCLC腫瘤標(biāo)志物，但血清CYFRA21-1常用于評價(jià)NSCLC療效和預(yù)后。Holdenrieder等[20]于2004年報(bào)道了CYFRA21-1水平可預(yù)測復(fù)發(fā)性NSCLC患者的化療療效，并優(yōu)于影像學(xué)檢測。2009年又報(bào)道了聯(lián)合檢測化療前后核小體、CYFRA21-1、癌胚抗原（carcino-embryonic antigen, CEA）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron-specific enolase, NSE）及胃液素釋放肽水平的變化與治療反應(yīng)密切相關(guān)，化療后血清CYFRA21-1水平變化能預(yù)測療效，并優(yōu)于影像學(xué)技術(shù)[21]。血清CYFRA21-1下降不但可敏感地反映化療引起的腫瘤縮小，并可預(yù)測進(jìn)展期NSCLC患者的化療療效和生存期[6,22]。

本研究及以往的報(bào)道共同質(zhì)疑了影像學(xué)OR作為預(yù)后因素的有效性[6,23]。Nisman等[6]研究了60例進(jìn)展期NSCLC患者化療2周期后血清CYFRA21-1變化水平與化療療效和預(yù)后的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)影像學(xué)OR與生存期無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)，而化療2周期后血清CYFRA21-1變化水平卻與影像學(xué)OR及生存期密切相關(guān)。Ardizzoni等[23]對107例進(jìn)展期NSCLC進(jìn)行了研究，以化療2周期后血清CEA和CYFRA21-1下降≥20%定義為腫瘤標(biāo)志物反應(yīng)，腫瘤標(biāo)志物反應(yīng)與影像學(xué)OR和生存期密切相關(guān)，而影像學(xué)OR與生存無關(guān)，認(rèn)為腫瘤標(biāo)志物反應(yīng)可作為影像學(xué)OR的替代指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，血清CYFRA21-1反應(yīng)（CYFRA21-1下降≥60%）與影像學(xué)OR密切相關(guān)，其診斷OR的敏感性和特異性分別為81.0%和74.6%。這與既往多數(shù)研究結(jié)果相一致[6,20,22,23]。由于血清CYFRA21-1反應(yīng)可敏感地反映化療引起的腫瘤體積的縮小，因此血清CYFRA21-1反應(yīng)可作為理想的判定NSCLC患者化療療效（影像學(xué)OR）的替代指標(biāo)。

本研究結(jié)果顯示，化療后血清CYFRA21-1反應(yīng)不但與影像學(xué)OR密切相關(guān)，而且與進(jìn)展期NSCLC患者預(yù)后生存期密切相關(guān)，化療后血清CYFRA21-1水平變化可較好地區(qū)分進(jìn)展期NSCLC患者預(yù)后的差異。單因素和多因素分析均顯示，血清CYFRA21-1反應(yīng)是重要的獨(dú)立預(yù)后因素，雖然單因素分析顯示，影像學(xué)OR與預(yù)后相關(guān)，但多因素分析結(jié)果卻顯示，影像學(xué)OR與預(yù)后無關(guān)?；?周期后達(dá)到影像學(xué)OR者和未達(dá)到OR者的生存期亦無明顯差異，而化療2周期后CYFRA21-1下降≥60%者的生存期卻明顯長于CYFRA21-1下降＜60%者，說明CYFRA21-1反應(yīng)較影像學(xué)OR對預(yù)后的影響更大。血清CYFRA21-1下降≥60%者有54.8%達(dá)到影像學(xué)OR，其中位生存期長達(dá)12.3個(gè)月，而CYFRA21-1下降＜60%者僅有8.3%達(dá)到影像學(xué)OR，其中位生存期僅8.9個(gè)月，二者有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。值得注意的是，達(dá)到影像學(xué)OR而未出現(xiàn)CYFRA21-1反應(yīng)的可能性很小（僅3.6%），因此，對于化療2個(gè)周期后仍未出現(xiàn)CYFRA21-1反應(yīng)者，即使未行影像學(xué)評價(jià)也應(yīng)及時(shí)停止化療，因?yàn)榇藭r(shí)如果繼續(xù)化療，患者達(dá)到影像學(xué)OR和生存獲益的可能性極小。由此可見，根據(jù)化療后血清腫瘤標(biāo)志物水平的改變制定臨床治療決策是合理的。此外，除血清CYFRA21-1反應(yīng)是影響進(jìn)展期NSCLC患者的獨(dú)立預(yù)后因素外，Cox多因素分析還顯示，PS評分和CYFRA21-1基線水平也是影響預(yù)后的獨(dú)立因素。

綜上所述，影像學(xué)OR是反映腫瘤體積縮小的有效指標(biāo)，但卻與預(yù)后生存時(shí)間無關(guān)，血清CYFRA21-1反應(yīng)不但可敏感地反映化療引起的腫瘤體積的縮小，并可預(yù)測進(jìn)展期NSCLC患者的預(yù)后生存時(shí)間，因此，血清CYFRA21-1反應(yīng)可能是評價(jià)進(jìn)展期NSCLC患者化療療效的較可靠指標(biāo)。但其在應(yīng)用于臨床前，還需進(jìn)一步進(jìn)行擴(kuò)大樣本的前瞻性臨床試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證。