張貴生,張婷婷,瞿玲玲,陸 燕

充血性心力衰竭(congestive heart failure,CHF)是由于諸多原因引起的心肌結(jié)構(gòu)和功能的改變,導(dǎo)致心室充盈和射血障礙而引起的一組復(fù)雜的臨床癥候群[1],嚴重危害著人們的身體健康,特別是老年慢性CHF病人,由于高齡,往往合并諸多疾病,病情復(fù)雜多變,尤其是對洋地黃制劑耐受性差,極易引起中毒,因此臨床上治療難度大,病死率高。近年來,在常規(guī)抗心力衰竭治療的基礎(chǔ)上,應(yīng)用環(huán)磷腺苷葡胺(MCA)治療老年CHF,取得了較好療效,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 2008年10月—2010年 8月老年慢性 CHF病人46例,其中男30例,女16例,年齡72歲～90歲,均系我院心血管?？崎T診和住院治療病人,診斷標準及心功能分級參照Framingham心力衰竭標準及美國紐約心臟病學(xué)會(NYHA)分級標準,Ⅲ級35例,Ⅳ級11例,其中冠心病33例,肺心病5例,擴張型心肌病(DCM)3例,風濕性心臟病5例。排除心臟傳導(dǎo)阻滯、其他內(nèi)分泌疾病及肝、腎功能障礙。將46例老年CHF病人隨機分為兩組,治療組 25例,男 16例,女 9例;年齡 72歲～89歲(79.0歲±8.4歲);心功能Ⅲ級19例,Ⅳ級6例。對照組21例,男15例,女6例;年齡 73歲～90歲(81.0歲±9.3歲);心功能Ⅲ級16例,Ⅳ級5例。兩組性別、年齡、病程和心功能差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 治療方法 對照組采用常規(guī)抗心力衰竭治療;治療組在常規(guī)抗心力衰竭治療的基礎(chǔ)上加用MCA(瑞陽制藥有限公司生產(chǎn))120 mg,加入5%葡萄糖250 mL靜脈輸注,每日 1次,14 d為1個療程。治療期間所有病人均予以休息,限制鈉、水的過多攝入。

1.3 觀察指標 觀察比較兩組治療前后左室舒張末期內(nèi)徑(LVDd)、左室射血分數(shù)(LVEF)、心輸出量(CO)、外周血中心鈉肽(BNP)和C反應(yīng)蛋白(CRP)水平及臨床效果。

1.4 療效評定標準 顯效:心功能改善在2級或2級以上者;有效:心功能改善1級者;無效:心功能無改善或惡化者。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計處理,計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,采用t檢驗,計數(shù)資料用χ2檢驗,P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后心功能、BNP和CRP的變化 兩組治療后LVEF、CO均有所上升,LVDd和外周血BNP、CRP水平明顯下降(P＜0.05),而治療組較對照組改善更為明顯(P＜0.05)。詳見表1。

表1 兩組治療前后心功能、BNP和CRP的變化(±s)

表1 兩組治療前后心功能、BNP和CRP的變化(±s)

組別 n LVEF(%) CO(L/min) LVDd(mm) BNP(pg/mL) CRP(mg/L)對照組 治療前 21 34.9±1.2 4.5±0.6 51.3±5.0 351.4±12.1 14.6±6.7治療后 21 40.1±1.51) 6.2±0.91) 41.4±4.21) 100.3±18.61) 11.3±4.61)治療組 治療前 25 35.1±1.3 4.6±0.7 50.5±4.3 353.3±13.2 15.3±6.5治療后 25 30.6±0.91)2) 4.3±0.31)2) 53.2±5.21)2) 79.3±20.41)2) 8.6±5.41)2)與本組治療前比較,1)P＜0.05;與對照組治療后比較,2)P＜0.05

2.2 兩組臨床療效比較(見表2)

表2 兩組臨床療效比較 例(%)

3 討 論

慢性CHF是各種心臟病的嚴重階段,特別是老年CHF病人,常常同時合并有多器官疾病,加之其免疫力和各器官功能減退,對洋地黃類制劑耐受性差,中毒機會多,治療效果差,故在臨床上研究和尋找一些非洋地黃類正性肌力藥物,治療慢性CHF就顯得非常重要。近年來,我們在常規(guī)治療老年慢性CHF的基礎(chǔ)上加用MCA,取得了較好的臨床效果。

MCA是合成環(huán)磷腺苷(cAMP)的衍生物,屬非洋地黃及非兒茶酚胺類正性肌力的藥物,通過其較強的親水性和親脂性透過細胞膜,直接增加細胞內(nèi)cAM P濃度而發(fā)揮正性肌力作用。同時它還可作為細胞的“第二信使”,具有擴張血管平滑肌等作用,可降低心臟的前后負荷,增加心肌供血,調(diào)節(jié)心肌細胞代謝,改善心功能,糾正CHF[2]。目前研究認為,MCA治療CHF有以下特點[3]:無明顯的毒副反應(yīng),無洋地黃的負性頻率、負性傳導(dǎo)作用,特別適合心率慢、傳導(dǎo)功能差,不能耐受洋地黃制劑的老年病人。MCA糾正CHF的機制可能是:①正性肌力作用。主要是經(jīng)過其增加cAM P的脂溶性,使細胞內(nèi)的cAMP濃度增加,使鈣Ca2+通過細胞膜上的鈣通道內(nèi)流,提高心肌細胞內(nèi)鈣離子濃度,激活興奮-收縮耦聯(lián),而增加心肌細胞的收縮力。②擴張血管作用。MCA可通過增加cAMP濃度,使磷酸腺苷(AMP)的蛋白激酶激活,引起平滑肌肌球蛋白輕鏈激酶磷酸化,從而降低了結(jié)合鈣離子的能力,使平滑肌松弛,血管擴張,降低心臟前后負荷。③降低心肌耗氧作用。其可增加心肌能量,改善心肌細胞代謝,降低冠脈阻力,改善冠脈循環(huán),提高心肌及竇房結(jié)P細胞功能[4],MCA還可通過提高細胞內(nèi)cAM P濃度,抑制生物活性物質(zhì)的釋放,緩解氣道痙攣,改善通氣,利于糾正心肌缺血缺氧。④抑制血小板活化作用。其可抑制凝血酶誘導(dǎo)的人體血小板游離鈣的升高,進而抑制血小板的活化,防治心肌細胞的溶解和破壞,起到保護心肌細胞的作用。本研究以老年病人為研究對象,觀察到MCA治療慢性CFH病人,具有較好的療效,尤其適應(yīng)于老年病人,治療組總有效率可達96%,LVEF、CO較對照組明顯增加,LVDd顯著縮小,而反映慢性心力衰竭的敏感指標:血漿BNP和CRP水平明顯下降[5,6],雖然對照組和治療組,在治療老年慢性CHF病人均有效果,但治療組較對照組更為明顯,由于我們觀察例數(shù)較少,其臨床效果有待進一步探討。

[1]郭靜萱.慢性心力衰竭的診治進展[J].中國實用內(nèi)科學(xué)雜志,2007,27(1):11.

[2]蔣濤,李健,金敏,等.心先安與小劑量洋地黃治療心力衰竭的療效比較[J].國外醫(yī)學(xué):心血管疾病分冊,2000,27(4):233-234.

[3]吳大偉.環(huán)磷腺苷葡甲胺治療慢性肺心病肺功能不全多中心臨床研究[J].中華內(nèi)科雜志,2001,40(7):467.

[4]張巧玲,安巍.環(huán)磷腺苷葡胺治療充血性心力衰竭的療效觀察[J].國外醫(yī)學(xué):心血管疾病分冊,2003,32(3):186-187.

[5]Vuolteenabo O,Ala-kopsala M,Ruskoaho H.BNP as a biomarker in heart disease[J].Adv Clin Chem,2005,40(1):1-36.

[6]Kourea K,Parissis JT,Farmakis D,et al.Effects of darbepoetin-alpha on plasma pro-inflammatory cytokines,anti-inflammatory cytokine interleukin-10 and soluble Fas/Fas ligand system in anemic patients with chronic heart failure[J].Atherosclerosis,2008,199(1):215-221.