王建芳

急性缺血性卒中(腦梗死)是最常見(jiàn)的腦卒中類(lèi)型,占全部腦卒中的60%～80%。由于該類(lèi)疾病病因、發(fā)病機(jī)制、病變部位、體積等的不同,臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣,有多種的分類(lèi)分型。進(jìn)展性卒中(progressive stroke,PS)是急性缺血性卒中的一個(gè)亞型,是指缺血性卒中發(fā)病后神經(jīng)功能缺失癥狀和體征在48 h內(nèi)或更長(zhǎng)時(shí)間逐漸進(jìn)展或呈階梯式加重[1]。此卒中亞型在臨床常見(jiàn),約占急性缺血性卒中的1/3[2],其致殘率、病死率較一般卒中明顯增高,預(yù)后較差。目前尚缺乏對(duì)急性缺血性卒中的轉(zhuǎn)歸進(jìn)行較為準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)工具,且對(duì)進(jìn)展性卒中缺少有效防治手段,入院后不斷進(jìn)展的病情易引起病人及家屬的不滿,導(dǎo)致不必要的醫(yī)患糾紛。因此,有必要探討有效的防治方案,以降低PS的發(fā)病率。我科自2006年,我院采用依達(dá)拉奉防治進(jìn)展性卒中,取得較好效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 所有急性缺血性卒中病例均符合1995年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)頭部CT證實(shí),發(fā)病到治療時(shí)間＞6 h,＜24 h,且不符合溶栓條件。除外年齡＞80歲者,心源性腦梗死,嚴(yán)重腎功能障礙及對(duì)本品過(guò)敏者。符合上述標(biāo)準(zhǔn)的360例病人均為本院2006年1月—2010年6月收治的急性缺血性卒中病人,隨機(jī)分為兩組。觀察組180例,男98例,女82例;年齡34歲～78歲(57歲±4歲);有高血壓病史72例,糖尿病史56例,冠心病史 48例,有卒中/短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)病史43例,高脂血癥69例,吸煙54例。對(duì)照組180例,男 94例,女86例;年齡 36歲～82歲(58歲±4歲);有高血壓病史 74例,糖尿病史58例,冠心病史43例,有卒中/TIA病史45例,高脂血癥66例,吸煙57例。兩組病人在性別、年齡、神經(jīng)功能缺損評(píng)分、伴發(fā)病積分以及既往史評(píng)分比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 治療方法 兩組均嚴(yán)格按照《中國(guó)腦血管病防治指南2005》有關(guān)急性缺血性卒中治療方案選擇治療措施,視病情及基礎(chǔ)疾病不同給予20%甘露醇脫水降顱壓、控制血壓、血糖、心臟病;阿司匹林抗血小板治療,胞磷膽堿、燈盞細(xì)辛靜脈輸注;預(yù)防感染、水電解質(zhì)平衡紊亂及應(yīng)激性潰瘍。試驗(yàn)組在指南規(guī)范治療基礎(chǔ)上,應(yīng)用依達(dá)拉奉30 mg,加入生理鹽水100 mL靜脈輸注,30 min內(nèi)滴完,每日 2次,連用14 d。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組進(jìn)展性卒中的發(fā)生率,治療前及治療后兩組神經(jīng)功能缺損評(píng)分、梗死灶體積血尿常規(guī)、凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白定量、血脂、血糖、血液流變學(xué)、肝功能、腎功能變化。神經(jīng)功能缺損評(píng)分采用中國(guó)腦卒中病人臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分量表(CSS)評(píng)定。治療前后及癥狀加重時(shí)復(fù)查頭部CT。用藥期間嚴(yán)密觀察并發(fā)癥及藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 11.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較采用t檢驗(yàn),P＜0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組PS發(fā)生率比較 試驗(yàn)組PS發(fā)生率為10.56%(19/180),對(duì)照組為27.78%(50/180),兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 兩組各時(shí)段CSS評(píng)分比較(見(jiàn)表1)

表1 兩組各時(shí)段CSS評(píng)分比較(±s) 分

表1 兩組各時(shí)段CSS評(píng)分比較(±s) 分

組別 n 1 d 進(jìn)展高峰期 20 d試驗(yàn)組 19 15±4 23±2 14±5對(duì)照組 50 16±3 27±8 18±6 P＞0.05 ＜0.01 ＜0.01

2.3 兩組治療前后梗死灶體積比較(見(jiàn)表2)

表2 兩組治療前后梗死灶體積比較( ±s) cm3

組別 n 治療前 治療后試驗(yàn)組 19 3.23±2.15 4.20±2.98對(duì)照組 50 3.18±2.09 7.56±2.98 P＞0.05 ＜0.01

2.4 不良反應(yīng) 兩組治療前后血生化各項(xiàng)指標(biāo)除肝功能外未見(jiàn)明顯異常改變。試驗(yàn)組未見(jiàn)明顯不良反應(yīng),有7例出現(xiàn)丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、堿性磷酸酶(ALP)輕度升高,停藥后逐漸恢復(fù)正常。

3 討 論

進(jìn)展性卒中為臨床常見(jiàn)卒中類(lèi)型,其逐漸加重的神經(jīng)功能損害嚴(yán)重影響病人的功能預(yù)后,是導(dǎo)致缺血性卒中病人死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。對(duì)PS的診斷目前存在著許多分歧。廣義上PS包括出血性進(jìn)展性卒中和缺血性進(jìn)展性卒中,狹義上僅指進(jìn)展性缺血性卒中(PIS)。國(guó)外文獻(xiàn)一般指發(fā)病7 d內(nèi)臨床癥狀和體征逐漸加重的缺血性卒中;而國(guó)內(nèi)多數(shù)學(xué)者把發(fā)病后48 h內(nèi)神經(jīng)功能缺損癥狀逐漸進(jìn)展或呈階梯式加重的缺血性卒中定義為進(jìn)展性卒中。還有學(xué)者按照卒中進(jìn)展發(fā)生時(shí)間把PS分為早發(fā)性和晚發(fā)性,早發(fā)性多指病情在72 h內(nèi),晚發(fā)性指病情在7 d內(nèi)達(dá)高峰。

PS的病因和發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚,其危險(xiǎn)因素目前仍存在爭(zhēng)議,多數(shù)報(bào)道與高齡、發(fā)熱、高血壓、糖尿病、血脂、纖維蛋白原、炎癥反應(yīng)、腦動(dòng)脈狹窄、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NIHSS)和頭顱磁共振成像(MRI)影像學(xué)改變等[3-6]有關(guān);亦有學(xué)者認(rèn)為:PS與高同型半胱氨酸血癥[7]、血漿組織纖溶酶原激活物(t-PA)及纖溶酶原激活物抑制劑(PAI-1)水平的變化[8]、低蛋白血癥[9]、C反應(yīng)蛋白(CRP)及S-100β蛋白水平的變化[10]等直接相關(guān)。有學(xué)者認(rèn)為PS的可能發(fā)病機(jī)制有[11]:①原發(fā)動(dòng)脈部位血栓蔓延產(chǎn)生新的狹窄或使原有狹窄的血管產(chǎn)生閉塞,或通過(guò)阻斷側(cè)支血管,使側(cè)支循環(huán)消失;②動(dòng)脈粥樣硬化斑塊區(qū)部的血栓灶繼續(xù)發(fā)展使血管腔逐漸閉塞,導(dǎo)致缺血區(qū)域漸擴(kuò)大;③原發(fā)梗死區(qū)域無(wú)限擴(kuò)大,腦水腫擴(kuò)散逐漸加重神經(jīng)功能缺損程度;④全身性低血壓或低灌注;⑤病人的一般狀況,心肺功能,水、電解質(zhì)或酸堿平衡失調(diào)以及全身感染等均可致神經(jīng)功能缺損加重。

急性腦梗死的病灶由中心壞死區(qū)及周?chē)娜毖氚祹ЫM成,壞死區(qū)中腦細(xì)胞死亡,但缺血半暗帶由于存在側(cè)支循環(huán),尚有大量存活的神經(jīng)元。如果能在短時(shí)間內(nèi),迅速恢復(fù)缺血半暗帶血流,該區(qū)腦組織損傷是可逆的,神經(jīng)細(xì)胞可存活并恢復(fù)功能。在臨床上這一病理表現(xiàn)正是進(jìn)行超早期溶栓治療的理論依據(jù),但在我國(guó),由于諸多原因的限制,很少能有病人在治療時(shí)間窗內(nèi)進(jìn)行急診溶栓治療。依達(dá)拉奉作為一種新型自由基清除劑,在腦梗死急性期,可抑制梗死灶周?chē)植磕X血流量的減少,使發(fā)病后第28天腦中N-乙酰門(mén)冬氨酸(NAA)含量較對(duì)照組明顯升高。臨床前研究提示,大鼠在缺血/缺血再灌注后靜脈給予依達(dá)拉奉,可阻止腦水腫和腦梗死的進(jìn)展,并緩解所伴隨的神經(jīng)癥狀,抑制遲發(fā)性神經(jīng)元死亡。本研究發(fā)現(xiàn),試驗(yàn)組PS發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)。PS的嚴(yán)重程度較對(duì)照組輕(P＜0.01),說(shuō)明依達(dá)拉奉有預(yù)防卒中進(jìn)展的作用。且進(jìn)展性腦梗死病灶體積明顯小于對(duì)照組(P＜0.01),說(shuō)明依達(dá)拉奉可縮小PS導(dǎo)致的病灶體積,改善PS所致的神經(jīng)癥狀。試驗(yàn)組病人在監(jiān)測(cè)肝、腎功能等條件下,未見(jiàn)急性腎衰竭、血小板減少、彌散性血管內(nèi)凝血等嚴(yán)重不良反應(yīng)。僅有7例出現(xiàn)ALT、ALP升高,停藥后逐漸恢復(fù)正常。有報(bào)道依達(dá)拉奉可加重腎功能不全,對(duì)于高齡,尤其是大于80歲的病人,應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)腎功能的同時(shí),權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn),謹(jǐn)慎應(yīng)用該藥。

進(jìn)展性卒中作為臨床上最常見(jiàn)的卒中類(lèi)型,因缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)和有效的防治措施,一直是令臨床醫(yī)生感到最棘手的難題之一。因影響PS的危險(xiǎn)因素眾多,綜合防治當(dāng)是減少PS發(fā)生的必要措施。依達(dá)拉奉作為一種新型自由基清除劑,可能對(duì)預(yù)防PS的發(fā)生有一定的積極作用,值得在臨床上進(jìn)一步深入研究。

[1] 黃如訓(xùn).神經(jīng)病學(xué)[M].北京:高等教育出版社,2010:331.

[2] Davalos A,Toni D,Lweins F,et al.Neurological deterioration in acute ischemic seroke:Potential predictors and associated facto rs in the European Cooperative Acute Stroke Study(ECASS)[J].Stroke,1999,30(12):2631-2636.

[3] 王立軍.49例缺血性進(jìn)展性腦卒中危險(xiǎn)因素臨床分析[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2009,7(11):1300-1301.

[4] 馬麗萍,李雷利.進(jìn)展性缺血性卒中危險(xiǎn)因素臨床分析[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2008,6(9):1126-1127.

[5] 李敏,董萬(wàn)利.進(jìn)展性卒中危險(xiǎn)因素的臨床分析[J].中國(guó)腦血管病雜志,2010,7(4):187-190.

[6] 曹莉梅,楊期明,劉小軍,等.進(jìn)展性缺血性卒中預(yù)后影響因素分析[J].腦與神經(jīng)疾病雜志,2010,18(1):62-64.

[7] 魏艷花,藺慕會(huì),李曉文.進(jìn)展性卒中的診斷及其與同型半胱氨酸的關(guān)系[J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志,2010,27(3):282-283.

[8] 唐志敏.進(jìn)展性腦梗死患者血漿t-PA及PAI-1水平的變化及臨床意義[J].腦與神經(jīng)疾病雜志,2010,18(2):110-112.

[9] 孫奉輝,胡文立.進(jìn)展性腦梗死危險(xiǎn)因素的分析[J].臨床神經(jīng)病學(xué)雜志,2010,23(1):61-63.

[10] 唐智敏.進(jìn)展性腦梗死患者血清C-反應(yīng)蛋白、S-100β蛋白水平變化及意義[J].臨床神經(jīng)病學(xué)雜志,2009,22(3):217-218.

[11] Gautier JC.Stroke in prog ression[J].Stroke,1985,16(4):729-733.