王 剛,江志偉,周志宏,李偉彥,黎介壽

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院南京軍區(qū)南京總醫(yī)院,1.解放軍普外科研究所;2.麻醉科,江蘇南京,210002)

近幾年,國內(nèi)外極力推廣一種稱之為快速康復(fù)外科(Fast Track Surgery,FTS)的理念,其目的是為了減輕圍手術(shù)期患者的手術(shù)創(chuàng)傷,降低手術(shù)造成的應(yīng)激反應(yīng),以取得患者快速康復(fù)的效果。FTS的措施中強(qiáng)調(diào)了應(yīng)用胸段硬膜外阻滯聯(lián)合全麻的麻醉方式,并在術(shù)后應(yīng)用硬膜外置管止痛,其主要目的便是阻斷交感神經(jīng)對(duì)應(yīng)激的反應(yīng)。本研究觀察胸段硬膜外阻滯聯(lián)合全麻應(yīng)用于結(jié)腸手術(shù)對(duì)機(jī)體應(yīng)激、循環(huán)狀態(tài)及術(shù)后腸功能恢復(fù)的影響,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇施行結(jié)腸癌切除手術(shù)的44例患者隨機(jī)分為單純?nèi)榻M(Ⅰ組)、胸段硬膜外阻滯聯(lián)合全麻組(Ⅱ組),每組22例。術(shù)前均排除心、肺、肝、腎等器官功能嚴(yán)重異常,血紅蛋白濃度(Hb)均大于9.0 g/L,無凝血指標(biāo)異常,近期無服抗凝藥物、止血藥物和抗纖溶藥物史。手術(shù)中及術(shù)后均無輸血。2組患者年齡、體重、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、ASA分級(jí)及手術(shù)切除范圍見表1。

1.2 麻醉方法

Ⅰ組全麻誘導(dǎo),靜注咪唑安定 0.08～0.1 mg/kg,芬太尼 2～4 μ g/kg,丙泊酚2 mg/kg,羅庫溴銨0.6～0.8 mg/kg,氣管插管后接麻醉機(jī),行機(jī)械通氣,潮氣量8～10 mL/kg,呼吸12次/min,I∶E為1∶2;麻醉維持采用間斷靜注芬太尼2～4 μ g/kg,持續(xù)泵入丙泊酚4～8 mg/kg,阿曲庫銨0.1～0.15 mg/(kg·h)。Ⅱ組行胸段硬膜外穿刺,準(zhǔn)備行右半結(jié)腸切除置管于T10～T11,準(zhǔn)備行左半結(jié)腸、乙狀結(jié)腸和直腸切除置管于T11～T12。頭向置管3～5 cm。試驗(yàn)劑量:2%利多卡因5 mL,確認(rèn)硬膜外導(dǎo)管位于硬膜外腔后經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入0.375%羅派卡因+1%利多卡因8～10 mL,麻醉平面:右半結(jié)腸阻滯平面控制在T6～L2,左半結(jié)腸、乙狀結(jié)腸和直腸癌阻滯平面需達(dá)T6～S4。手術(shù)中每隔1.5 h注入追加0.375%羅派卡因+1%利多卡因4～5 mL;然后行全身麻醉誘導(dǎo),全麻誘導(dǎo)方法同Ⅰ組,全麻維持采用持續(xù)泵入丙泊酚2～4 mg/kg,阿曲庫銨0.1 mg/(kg·h);關(guān)閉腹膜時(shí)阿曲庫銨停止給藥,縫合皮膚時(shí)丙泊酚停止給藥,術(shù)后經(jīng)硬膜外導(dǎo)管給予0.75%羅派卡因30 mg、芬太尼0.2 mg行硬膜外鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于麻醉誘導(dǎo)前、插管后1 min、手術(shù)切皮時(shí)、切皮后1 h、拔管后1 min經(jīng)非輸液前臂靜脈采血5 mL測(cè)Cor(化學(xué)發(fā)光法)、E(改良熒光法)、Glu(葡萄糖氧化法),血標(biāo)本均在用血管活性藥物前采集。入室平臥20 min后測(cè)量心率(HR)與平均動(dòng)脈壓(MAP)與誘導(dǎo)前水平,誘導(dǎo)后開始連續(xù)監(jiān)測(cè)HR和MAP,分別記錄靜脈后、麻醉誘導(dǎo)后、插管后1min、手術(shù)切皮時(shí)、切皮后1 h、拔管后1 min時(shí)的HR和MAP,記錄麻醉用藥用量,術(shù)畢蘇醒時(shí)間、拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間及術(shù)后排氣時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行分析,按均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用成組 t檢驗(yàn)進(jìn)行差異分析,以P<0.05為差異有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P<0.01為差異有非常顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

2組患者的年齡、體重、BMI和ASA分級(jí)均無顯著差異,見表1。

表1 一般數(shù)據(jù)

2.2 應(yīng)激指標(biāo)的變化

Ⅰ組Glu于切皮時(shí)高于Ⅱ組(P<0.05),切皮后1 h顯著高于Ⅱ組(P<0.01),而且Ⅰ組Glu升高出現(xiàn)早;皮質(zhì)醇濃度與血糖變化一致,且Ⅰ組皮質(zhì)醇濃度切皮后1 h和拔管后1 min均比麻醉前明顯升高(P<0.05),而Ⅱ組術(shù)中較平穩(wěn);Ⅰ組E在氣管插管后和氣管拔除后明顯升高(P<0.05),Ⅱ組術(shù)中較平穩(wěn),見表2。

表2 2組患者手術(shù)前后應(yīng)激指標(biāo)的變化

2.3 血壓心率變化

麻醉誘導(dǎo)后,2組HR、MAP均顯著降低(P<0.05);組間比較未見顯著性差異。插管后1 min、切皮時(shí)及拔管后1 min,Ⅰ組HR、MAP均顯著變化,而Ⅱ組未見明顯改變,組間比較有顯著性差異(P<0.05),見表3。

表3 2組患者手術(shù)前后血壓心率變化

2.4 全麻用藥劑量

丙泊酚用量I組:(642.1±19.8)mg,Ⅱ組:(473.4±21.4)mg,Ⅱ組明顯少于Ⅰ組(P<0.05)。

2.5 術(shù)后蘇醒拔管時(shí)間及術(shù)后通氣時(shí)間

術(shù)畢蘇醒時(shí)間及拔管時(shí)間:Ⅰ組(17.3±3.0)min、(27.5±4.0)min, Ⅱ組(6.50±2.1)min、(11.0±2.5)min,Ⅱ組術(shù)后蘇醒時(shí)間與拔管時(shí)間均明顯短于Ⅰ組(P<0.05);術(shù)后通氣時(shí)間:Ⅰ組(4.64±1.37)d,Ⅱ組(2.94±1.14)d,Ⅱ組明顯短于Ⅰ組(P<0.05)。

3 討 論

FTS的核心是通過綜合處理以減輕手術(shù)患者的創(chuàng)傷應(yīng)激,緩解組織的分解代謝,以促進(jìn)患者術(shù)后的快速康復(fù)[1],在FTS的措施中強(qiáng)調(diào)了應(yīng)用胸段硬膜外阻滯聯(lián)合全麻的麻醉方式,術(shù)后應(yīng)用硬膜外置管止痛,其主要目的在阻斷交感神經(jīng)對(duì)應(yīng)激的反應(yīng),減少炎性介質(zhì)、細(xì)胞因子的釋放,以減少全身性的炎性反應(yīng)以及胰島素抵抗[2],來達(dá)到快速康復(fù)的目的。應(yīng)激是指機(jī)體在受到內(nèi)外環(huán)境過強(qiáng)和有害刺激時(shí)所出現(xiàn)的一組與刺激因素的性質(zhì)無直接關(guān)系的非特異性全身適應(yīng)反應(yīng)。圍手術(shù)期焦慮、各種有創(chuàng)操作刺激、麻醉和手術(shù)侵襲、手術(shù)后疼痛等都是圍手術(shù)期常見的應(yīng)激原,在這些應(yīng)激原中,手術(shù)創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度是引起圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)最重要的因素。圍手術(shù)期應(yīng)激通過交感-腎上腺髓質(zhì)和下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)(HPA)的作用產(chǎn)生分解代謝激素兒茶酚胺(主要是腎上腺素、去甲腎上腺素和多巴胺)、終末激素皮質(zhì)醇,兒茶酚胺水平通過激活α-腎上腺素能受體而抑制胰島素的分泌,同時(shí)刺激又引起胰高血糖素的分泌增加,進(jìn)而引起心率加快、血壓升高、外周脂肪和蛋白分解增多、血糖升高、水鈉潴留以及免疫功能抑制等反應(yīng)[3]。因此,圍手術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)嚴(yán)重影響手術(shù)患者的器官功能恢復(fù)。單純?nèi)椴荒芡耆种剖中g(shù)麻醉期間的麻醉與手術(shù)操作刺激所引起的腦垂體和腎上腺髓質(zhì)分泌的大量應(yīng)激激素[4]。如果采取淺麻醉會(huì)發(fā)生術(shù)中知曉、高血壓等并發(fā)癥,增大全麻用藥濃度、加大麻醉深度會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的心血管并發(fā)癥,如心肌抑制、心律失常等,并且患者可能發(fā)生術(shù)后疼痛、惡心嘔吐等。同樣,單純硬膜外麻醉也不能夠完全阻滯所有有害刺激的傳入,常常發(fā)生鎮(zhèn)痛不全、呼吸抑制等。而胸段硬膜外阻滯聯(lián)合全麻時(shí),由于硬膜外阻滯抑制交感腎上腺髓質(zhì)的傳出沖動(dòng),使腎上腺、去甲腎上腺分泌減少[5-6],同時(shí)還能抑制傷害性刺激下丘腦—垂體—腎上腺皮質(zhì)軸興奮,導(dǎo)致皮質(zhì)醇分泌減少,有效地的改善了內(nèi)分泌系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)的功能,而全麻可以有效地鎮(zhèn)痛,達(dá)到良好的肌松,并能抑制迷走神經(jīng)反射等導(dǎo)致的機(jī)體應(yīng)激[7-8];因此,在FTS指導(dǎo)下的聯(lián)合麻醉,將胸段硬膜外阻滯與全麻的優(yōu)點(diǎn)充分結(jié)合在一起,明顯減輕了手術(shù)患者圍手術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)。

本研究結(jié)果顯示,胸段硬膜外阻滯聯(lián)合全麻應(yīng)用于結(jié)腸切除手術(shù)期間,應(yīng)激激素皮質(zhì)醇和腎上腺素的釋放水平較低,血糖變化較小,相應(yīng)的循環(huán)參數(shù)在手術(shù)期間沒有出現(xiàn)明顯的波動(dòng),術(shù)中沒有嚴(yán)重心律失常發(fā)生,說明胸段硬膜外阻滯聯(lián)合全麻可有效地抑制患者手術(shù)期間的應(yīng)激反應(yīng),進(jìn)而維持患者的血流動(dòng)力學(xué)的平穩(wěn),降低了治療期間的并發(fā)癥。

同時(shí),胸段硬膜外阻滯聯(lián)合全麻應(yīng)用于消化道手術(shù)使兩種麻醉方法的互補(bǔ)性在本研究中得到體現(xiàn),術(shù)中全麻用藥量明顯減少,患者清醒快,拔管時(shí)間短,術(shù)后沒有出現(xiàn)煩躁等不良反應(yīng);同時(shí),由于硬膜外阻滯了交感神經(jīng)的傳導(dǎo),減少了術(shù)后腸麻痹[9-10],而且術(shù)后通過硬膜外鎮(zhèn)痛治療,有利于患者早期下床活動(dòng),術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間明顯縮短,為早期口服飲食創(chuàng)造了條件,從而減少了住院費(fèi)用。

總之,在FTS指導(dǎo)下的胸段硬膜外阻滯聯(lián)合全麻,可有效地改善應(yīng)激反應(yīng)引起的涉及神經(jīng)、內(nèi)分泌等系統(tǒng)的不良反應(yīng),呼吸循環(huán)功能穩(wěn)定,保護(hù)免疫功能,腸功能恢復(fù)加快,對(duì)患者的早期康復(fù)能起到了積極作用。

[1]黎介壽.營養(yǎng)與加速康復(fù)外科[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng),2007,14(2):65.

[2]江志偉,李寧,黎介壽.快速康復(fù)外科的概念及臨床意義[J].中國實(shí)用外科雜志,2007,27(2):131.

[3]李元新,李幼生,黎介壽.胃腸外科圍手術(shù)期處理中的加速康復(fù)外科的新理念[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2007,11(5):12.

[4]Suttner S,Lang K,Piper SN,et al.Continuous intra-and postoperative thoracic epidural analgesia attenuates brain natriuretic peptide release after major abdominal surgery[J].Anesth Analg,2005,101(3):896.

[5]Freise H,Meissner A,Lauer S,et al.T horacic epidural analgesia with low concentration of bupivacaine induces thoracic and lumbar sympathetic block:a randomized,doubleblind clinical trial[J].Anesthesiology,2008,109(6):1107.

[6]曹鐘強(qiáng),楊旅軍,張音佳,等.老年患者全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉氣管插管期血流動(dòng)力學(xué)變化[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào),2008,21(7):731.

[7]M ayer J,Boldt J,Schellhaass A,et al.Bispectral indexguided general anesthesia in combination with thoracic epidural analgesia reduces recovery time in fast-track colon surgery[J].Anesth Analg,2007,104(5):1145.

[8]金毅,邵芹,李偉彥.快通道麻醉在加速康復(fù)外科中的作用[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2007,11(5):15.

[9]Taqi A,Hong X,Mistraletti G,et al.T horacic epidural analgesia facilitates the restoration of bowel function and dietary intake in patients undergoing laparoscopic colon resection using a traditional,nonaccelerated,perioperative care program[J].Surg Endosc,2007,21(2):247.

[10]Kuo CP,Jao SW,Chen KM,et al.Comparison of the effects of thoracic epidural analgesia and i.v.infusion with lidocaine on cytokine response,postoperative pain and bowel function in patients undergoing colonic surgery[J].Br J Anaesth,2006,97(5):640.