董文杰

遼寧省本溪市中心醫(yī)院（117000）

在我國(guó)，新生兒窒息是圍生兒死亡和致殘的重要原因。據(jù)國(guó)外報(bào)道，其發(fā)生率為5%～6%，國(guó)內(nèi)報(bào)道其發(fā)生率為4.7%～8.9%。根據(jù)全國(guó)18城市的調(diào)查資料，窒息及其并發(fā)癥占全部新生兒死亡原因的33.5%，其中3%的患兒遺留腦癱后遺癥[1]。新生兒窒息是圍生期醫(yī)學(xué)的重要課題。做好本病防治，對(duì)降低圍生兒病死率和優(yōu)生優(yōu)育具有重要意義。為探索新生兒窒息早期診斷的敏感和特異性的指標(biāo)，本文對(duì)窒息新生兒的血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行了檢測(cè)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2007年1月至2008年12月在本溪市中心醫(yī)院產(chǎn)科出生、有窒息史的足月新生兒56例，其中輕度窒息38例、重度窒息18例。無(wú)感染、先天畸形或心臟疾病。以同期出生的健康新生兒20例為正常對(duì)照。兩組新生兒的胎齡、出生體質(zhì)量無(wú)顯著性差異。

1.2 檢測(cè)指標(biāo)

使用日立EUB-515型彩色多普勒超聲診斷儀，分別測(cè)定大腦中動(dòng)脈、腎動(dòng)脈的收縮期峰值流速（PSFV，cm/s）、舒張末流速（EDFV，cm/s）、時(shí)間平均流速（TMFV，cm/s）、搏動(dòng)指數(shù)（PI）及阻力指數(shù)（RI）。

2 結(jié) 果

2.1 窒息新生兒大腦中動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)變化

新生兒窒息后腦動(dòng)脈PSFV、EDFV及TMFV均顯著減慢，PI及RI增大，與正常相比，均有著性差異。提示新生兒窒息后腦動(dòng)脈血液灌流阻力增大，腦組織血液灌流量減少。復(fù)蘇治療后3d，上述指標(biāo)可恢復(fù)正常，與正常組相比，均有顯著性差異，見(jiàn)表1。

2.2 窒息新生兒腎動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)變化

窒息缺氧對(duì)新生兒腎動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)影響較大，血流速度可減少50%，血流阻力增大，與正常組相比，均有顯著性差異。復(fù)蘇治療后3d，上述指標(biāo)可恢復(fù)正常，與正常組相比，均有顯著性差異，見(jiàn)表2。

3 討 論

新生兒窒息是指嬰兒出生后無(wú)自主呼吸或呼吸抑制，導(dǎo)致進(jìn)行性低氧血癥，伴酸中毒以及機(jī)體臟器功能障礙。據(jù)報(bào)道，其發(fā)生率國(guó)內(nèi)占活產(chǎn)兒的5%～10%，國(guó)外占活產(chǎn)兒的5%～6%，是引起新生兒死亡和兒童傷殘的重要原因之一[2]。目前，國(guó)內(nèi)多以阿普加（Apgar）評(píng)分來(lái)診斷新生兒窒息，1min內(nèi)Apgar評(píng)分8～10分評(píng)為正常、4～7分評(píng)為輕度窒息、0～3分評(píng)為重度窒息?？喑錾?min Apgar評(píng)分超過(guò)8分，但數(shù)分鐘后降至≤7分，亦可診斷為新生兒窒息。但由于Apgar評(píng)分易受多種因素的影響，Apgar評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)診斷新生兒窒息并不完全正確，存在以下幾點(diǎn)問(wèn)題：①易受藥物或原非缺氧性疾病的影響，如早產(chǎn)兒、母親臨產(chǎn)時(shí)用藥、有神經(jīng)肌肉疾患的新生兒，雖無(wú)窒息，但評(píng)分低；兒茶酚胺釋放增加則使Apgar評(píng)分增高；②Apgar評(píng)分不能正確反映新生兒窒息患兒酸中毒的程度，評(píng)分相同的新生兒患兒pH值的差別可以很大；③新生兒窒息引起的器官損害與其出生時(shí)Apgar評(píng)分的關(guān)系不一致，有研究發(fā)現(xiàn)，21%的缺氧缺血性腦病患兒的Apgar評(píng)分并不低[3]；④Apgar評(píng)分診斷新生兒窒息的敏感度并不完全滿意，只能識(shí)別出生后有呼吸抑制表現(xiàn)的新生兒，而不能識(shí)別宮內(nèi)窘迫在出生前已緩解的新生兒。近年來(lái)認(rèn)為，應(yīng)對(duì)出生時(shí)懷疑有新生兒窒息的患兒加做臍血血?dú)夥治?，以增加診斷的準(zhǔn)確性。最新的研究認(rèn)為，對(duì)于新生兒窒息的診斷應(yīng)結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查以及影像學(xué)的資料進(jìn)行綜合分析。美國(guó)兒科學(xué)會(huì)和婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)將新生兒窒息定義為：①臍動(dòng)脈血?dú)夥治鲲@示嚴(yán)重的代謝性或混合性酸中毒（pH＜7）；②Apgar評(píng)分0～3分并持續(xù)5min以上；③新生兒早期有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)，如驚厥、肌張力低下、昏迷或缺氧缺血性腦?。虎苄律鷥涸缙谟卸嗯K器功能不全的證據(jù)。美國(guó)兒科學(xué)會(huì)和婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)、國(guó)際通用圍生期新生兒窒息診斷標(biāo)準(zhǔn)和新生兒腦損傷委員會(huì)的診斷標(biāo)準(zhǔn)都強(qiáng)調(diào)嚴(yán)重酸中毒與臟器功能的實(shí)質(zhì)性損害，即盡管有缺氧、酸中毒，但無(wú)臟器功能障礙，不能稱為新生兒窒息。新生兒窒息一定有缺氧、酸中毒；而缺氧、酸中毒不一定發(fā)展為新生兒窒息。

新生兒窒息可引起多系統(tǒng)損傷，本病致死、致殘的主要原因是窒息缺氧造成多臟器（心、腦、腎等）損傷所致。有研究認(rèn)為，窒息新生兒約70%合并不同程度的臟器損傷，其中腦損傷是最受人們關(guān)注的問(wèn)題。越來(lái)越多的資料表明，窒息后腦血流動(dòng)力學(xué)的改變是新生兒缺氧缺血性腦?。℉IE）的主要原因。但國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)關(guān)于窒息引起HIE時(shí)腦血流的改變結(jié)果報(bào)告不一，認(rèn)為窒息后腦血流減少，甚至出現(xiàn)舒張期無(wú)血流現(xiàn)象是引起窒息后腦損傷的主要原因[4]。也有報(bào)道稱，窒息后HIE時(shí)腦血流量明顯增加，認(rèn)為過(guò)度灌注是HIE的重要表現(xiàn)。最新的一項(xiàng)研究表明，輕度及中度HIE時(shí)腦血流量顯著降低，重度HIE時(shí)顯著升高。本資料表明，無(wú)論輕度或重度窒息組，腦血流均有變化，PSFV、EDFV、TMF減低，阻力指數(shù)（PI、RI）升高，與正常組相比，均有顯著性差異。實(shí)際上，新生兒腦血流易受多種因素的影響，窒息新生兒常常伴有嚴(yán)重缺氧酸中毒、高碳酸血癥、乳酸堆積、腦水腫、腦出血等，各因素可同時(shí)存在，又可相互影響，加重腦血流波動(dòng)，各種因素導(dǎo)致腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)功能喪失，因此呈現(xiàn)高速低阻、低速高阻等不同的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。我們的研究還表明，新生兒窒息對(duì)腎動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)變化最大，腎動(dòng)脈血流速度可降低50%。窒息后血液重分布是機(jī)體的自我調(diào)節(jié)，但腎血流量明顯減少可導(dǎo)致腎功能衰竭。因此，研究窒息后腎血流的變化規(guī)律將有助于判定預(yù)后和指導(dǎo)治療。

表1 窒息新生兒大腦中動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)變化（±s）

表1 窒息新生兒大腦中動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)變化（±s）

分 組 PSFV EDFV TMFV PI RI窒息組1d 40.12±9.21 10.34±4.32 22.92±7.87 1.31±0.41 0.82±0.17窒息組3d 60.32±8.41 21.44±3.22 32.86±7.78 1.03±0.34 0.52±0.21對(duì)照組 62.56±8.45 23.27±3.79 35.78±4.91 1.01±0.18 0.51±0.14

表2 窒息新生兒腎動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)變化（±s）

表2 窒息新生兒腎動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)變化（±s）

分 組 PSFV EDFV TMFV PI RI窒息組1d 26.32±6.21 5.34±3.32 12.82±7.87 1.98±0.31 0.81±0.27窒息組3d 45.23±6.12 12.43±3.23 22.28±7.78 1.08±0.13 0.51±0.72對(duì)照組 46.66±7.45 13.27±3.69 25.88±4.61 1.21±0.28 0.59±0.24

現(xiàn)在已經(jīng)有學(xué)者認(rèn)為新生兒窒息實(shí)際上是產(chǎn)前或產(chǎn)程中窒息在出生后的表現(xiàn)和繼續(xù)，故目前國(guó)際上對(duì)這一連續(xù)的病理過(guò)程稱為圍生期窒息。因此，探索早期診斷窒息的指標(biāo)具有重要的意義。目前已經(jīng)有多種技術(shù)被用于圍生期窒息的檢測(cè)，如胎兒脈搏氧飽和度監(jiān)測(cè)、胎心率神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)電腦分析、磁共振光譜儀、近紅外光譜儀、正電子發(fā)射斷層顯影術(shù)、單光子發(fā)射斷層顯影術(shù)和腦電圖、誘發(fā)電位等，但均未取得公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)，而且這些方法所用技術(shù)設(shè)備復(fù)雜，難以在臨床推廣應(yīng)用。為此，我們把彩色多普勒超聲診斷儀為檢測(cè)新生窒息的一種手段，對(duì)其血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行了研究。本研究結(jié)果表明，窒息新生兒大腦中動(dòng)脈和腎動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)有明顯改變，超聲檢測(cè)具有簡(jiǎn)便、直觀、無(wú)創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，可動(dòng)態(tài)檢測(cè)窒息新生兒重要臟器的血流動(dòng)力學(xué)變化，值得推廣應(yīng)用。

[1]唐桂榮,馮秀銀.282例新生兒窒息臨床研究[J].中國(guó)婦幼保健,2008,23(25):356l-3562.

[2]呂曉俊.新生兒窒息復(fù)蘇的經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)[J].華北煤炭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2008,10(5):674-675.

[3]楊于嘉,姚裕家.新生兒缺氧缺血性腦病診斷標(biāo)準(zhǔn)[J].中華兒科雜志,2005,43(8):584.

[4]李國(guó)霖.經(jīng)顱多普勒超聲在新生兒缺氧缺血性腦病中的應(yīng)用[J].哈爾濱醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2007,41(5):460-462.