陳晶貞, 張朝東

運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病(Motor neuron disease,MND)是一組病因不明的選擇性累及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)系統(tǒng)的慢性疾病,根據(jù)受累神經(jīng)元的部位可區(qū)分為上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病和下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病[1]。發(fā)病率約為 0.4～1.8人/10萬(wàn)人口[2]。目前 MND發(fā)病機(jī)制不明,尚無(wú)特效的治療方法。本文收集并統(tǒng)計(jì)了我院2008年1月～2010年6月43例住院患者的臨床資料,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者全部為中國(guó)醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2008年1月～2010年6月住院確診或擬診的 MND患者,均經(jīng)兩名以上專業(yè)醫(yī)生進(jìn)行診斷,其中肌萎縮側(cè)索硬化(ALS)參照世界神經(jīng)病學(xué)聯(lián)盟制訂的 ElEscorial診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。對(duì)于可疑患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察,達(dá)到擬診才納入研究對(duì)象。所有入組患者建立病案資料,記錄發(fā)病年齡、性別、臨床癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)體征,及相關(guān)檢查如頭部、頸椎 MRI、腫瘤系列化驗(yàn)、甲功及甲狀腺抗體測(cè)定,以除外其他疾病。(1)性別：本組共有患者 43例,男性 25例 (58%),女性 18例(42%),男女之比 1.4∶1。(2)發(fā)病年齡：范圍 24～80歲,平均 56.98±10.12歲,男性平均 56.36±9.57歲,女性平均57.80±10.74歲。

1.2 臨床特點(diǎn) (1)首發(fā)癥狀：肢體無(wú)力 19例(44.2%),肢體無(wú)力伴萎縮 7例(16.3%),言語(yǔ)不清伴飲水嗆咳7例(16.3%),言語(yǔ)不清伴肢體無(wú)力 3例(7%),言語(yǔ)不清3例(7%),肢體疼痛 2例(4.6%),吞咽困難 1例(2.3%),肉跳 1例(2.3%)。 (2)起病方式：隱襲起病 39例(90.7%),亞急性起病 4例(9.3%)。(3)起病部位：上肢起病者 18例(41.9%),下肢起病 8例(18.6%),球部起病 12例(27.9%),四肢同時(shí)起病 3例(7.0%),球部和上肢同時(shí)起病 2例(4.6%)(見(jiàn)表1)。(4)進(jìn)展順序及速度：由單個(gè)肢體起病的17例患者中,11例(61.1%)先累及對(duì)側(cè)肢體后向上或向下發(fā)展累及雙側(cè)肢體,2例(11.8%)先累及同側(cè)后累及對(duì)側(cè)肢體。雙上肢或雙下肢起病的 9例患者中,6例(66.7%)向上或向下發(fā)展累及雙側(cè)肢體。球部起病的 12例患者中,6例(50.0%)先累及上肢。43例患者均為進(jìn)行性病程。(5)臨床癥狀：43例患者中,40例(93.0%)表現(xiàn)為不同程度的肢體萎縮,37例(86.0%)出現(xiàn)肢體無(wú)力,言語(yǔ)不清及吞咽困難者 23例(53.5%),2例(4.7%)伴有肢體疼痛,2例(4.7%)因累及呼吸死亡。肌肉萎縮的 40例患者中,骨間肌萎縮 24例(60.0%),魚際肌萎縮 18例(45.0%),舌肌萎縮 12例(30.0%),崗上肌及崗下肌萎縮 9例(22.5%),肱二頭肌 6例(15.0%)。(6)體征：查體時(shí)可發(fā)現(xiàn)肌束顫動(dòng) 32例(74.4%);肌張力增高 8例(18.6%),下降 5例(11.6%),腱反射活躍或亢進(jìn) 25例(58.1%),減弱或消失 7例(16.3%),Babiski征陽(yáng) 性 26例 (60.5%),Hoffman征陽(yáng) 性 22例(5.2%)。

1.3 輔助檢查 (1)肌電圖：共有 40例行肌電圖檢查,其中 38例(95.0%)呈神經(jīng)源性改變;(2)頸椎 MRI：25例行頸椎 MRI檢查,其中 20例(80.0%)為椎間盤膨出或突出,但均未壓迫頸髓,4例正常,1例椎管狹窄,未見(jiàn)頸髓受壓;(3)甲狀腺功能和抗體測(cè)定：38例行該項(xiàng)檢查的患者中,3例(7.9%)出現(xiàn)甲狀腺抗體的升高,甲功均正常。

表1 起病部位與性別的關(guān)系(例,%)

2 討 論

運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病(MND)是一組病因尚不明確的主要影響脊髓前角細(xì)胞及(或)錐體束的運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病。其臨床表現(xiàn)是一種綜合征,根據(jù)病變受累部位可分為 4種亞型,即肌萎縮性側(cè)索硬化癥(ALS)、進(jìn)行性脊肌萎縮癥(PSMA)、進(jìn)行性延髓麻痹(PBP)、原發(fā)性側(cè)索硬化癥(PLS)。該病起病隱襲,進(jìn)展緩慢,早期很難確定其屬于哪一種亞型。本文根據(jù)患者最后一次就診時(shí)的臨床特點(diǎn),將 43例 MND劃分為 ALS 35例,PSMA 6例,PBP 2例,PLS 0例。發(fā)現(xiàn)本組以 ALS最常見(jiàn),占 81.4%。

本病多為中年以后起病,大多數(shù)患者起病超過(guò) 50歲,平均起病年齡 55歲。Ting-Ming L[4]等認(rèn)為起病年齡高峰為 65～74歲,平均 56歲,男女比例為 2∶1。邵錦根[5]等報(bào)道MND平均年齡 56.6歲。本文 43例患者發(fā)病高峰為 38～73歲,男女比例 1.4∶1。平均起病年齡 56.98±10.12歲,與文獻(xiàn)報(bào)道一致。

MND起病大多較隱襲,本組 90.7%的患者隱襲起病。I-mam and Gunniyi[6]等統(tǒng)計(jì)的MND患者首發(fā)癥狀以肌無(wú)力最常見(jiàn),與本文結(jié)果一致。本組中有 1例以肌肉跳動(dòng)為首發(fā)癥狀,頻繁且局部的肌肉跳動(dòng)可能是下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害的早期表現(xiàn)[6]。起病部位以上肢居多(41.9%),其次是球部和下肢。女性球部起病較男性常見(jiàn),本組中女性球部起病者占女性患者的 38.9%,明顯高于男性的 20%。

疾病進(jìn)展有一定規(guī)律性[7],一般從起病部位向臨近部位發(fā)展,然后水平累及對(duì)側(cè)或垂直累及上肢或下肢。常見(jiàn)手的骨間肌,大小魚際先受累,逐漸波及肩部,同側(cè)的下肢或先波及對(duì)側(cè)上肢,然后累及下肢,最后呼吸衰竭而死亡。本文統(tǒng)計(jì)的患者疾病規(guī)律主要表現(xiàn)為以下兩種形式：29例肢體起病患者中,73.0%的患者由一側(cè)肢體向鄰近肢體(同側(cè)或?qū)?cè))相同部位發(fā)展,而后向上或向下累及雙側(cè)肢體,且最終有 20例(69.0%)平均在起病 24.7個(gè)月之后累及延髓;12例球部起病患者中 9例(75%)平均在起病 8.4個(gè)月后累及肢體。

關(guān)于MND的診斷,長(zhǎng)期以來(lái)缺乏完全客觀的特異標(biāo)準(zhǔn)。國(guó)外有些學(xué)者曾經(jīng)提出以下診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)進(jìn)行性肌無(wú)力、肌肉萎縮和/或有上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受累表現(xiàn);(2)無(wú)感覺(jué)障礙;(3)無(wú)括約肌功能障礙;(4)受累肌肉肌束震顫或肌電圖顯示受累肢體有纖顫電位。本文 43例患者肌肉萎縮者占 93.0%;肌肉無(wú)力者占 86.0%;吞咽困難飲水嗆咳者占 53.5%;有肌束震顫者占 74.4%;腱反射亢進(jìn)者占 85.1%;Hoffman或Babiski陽(yáng)性者占 65.7%;40例行肌電圖均提示神經(jīng)源性損害。無(wú) 1例有括約肌障礙。

MND中最常見(jiàn)的ALS是一種以腦、脊髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元進(jìn)行性變性壞死為特征的致死性神經(jīng)病。85%為散發(fā)型,僅有10%與遺傳有關(guān)。散發(fā)型ALS病因不清,有以下幾種學(xué)說(shuō)：線粒體功能異常、谷氨酸興奮毒性、病毒感染、毒物接觸、外傷、自身免疫學(xué)說(shuō)等[8]。目前研究主要集中于超氧化物岐化酶 1(Superoxide dismutase1,SOD 1)基因突變引起的家族型ALS,約占家族型 ALS的 20%。超過(guò) 150種 SOD 1突變型已被發(fā)現(xiàn)[9]?？赡艿陌l(fā)病機(jī)制[10]包括谷氨酸興奮毒性、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激、蛋白酶體抑制、線粒體功能失調(diào)、軸突運(yùn)輸改變、小神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞及星形細(xì)胞分泌過(guò)氧化物等。本組 43例 ALS均無(wú)家族史,其中 2例既往腦外傷及腰部外傷病史,3例甲狀腺抗體增高,均診為自身免疫性甲狀腺疾病(甲功正常期),可能與ALS發(fā)病機(jī)制相關(guān)。

另外,本研究 43例患者有 38例行肌電圖檢查示神經(jīng)源性改變。25例行頸椎 MRI,其中 20例提示椎間盤膨出或突出,這是把 MND易誤診為頸錐病的重要原因。神經(jīng)電生理檢查,特別是胸鎖乳突肌及胸旁脊旁肌肌電圖在鑒別 MND和脊髓型頸椎病中具有重要價(jià)值[11]。12例球麻痹癥狀起病患者中 5例被誤診為腦血管病,誤診率達(dá) 41.7%。Markus Kraemer等[12]回顧分析了 100例 ALS患者,誤診率為 44%。其中以球部癥狀起病者自首發(fā)癥狀到明確診斷平均歷時(shí) 9個(gè)月,而無(wú)球部癥狀者為 16.4個(gè)月,具有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。因此本研究認(rèn)為在MND診斷標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上應(yīng)密切聯(lián)系臨床發(fā)展規(guī)律和神經(jīng)電生理檢查,不應(yīng)輕易根據(jù)影像學(xué)改變而忽略其它上下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損的體征,從而漏診了早期的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病。

[1]Beal MF,Richardson EP,Martin JB.Degenerative diseases of the nervous system.In：Wilson J.D,Braunwald E,Isselbacher K.Jetal(eds),Principles of internal medicine[M].McGraw Hill,1991.2072-2074.

[2]A isen M.Differential diagnosis of spinal cord diseases.In：Barclay L(ed),Clinical geriatric neurology[M].Lea and Farbiger,1993.249-250.

[3]Brooks BR,M iller RG,Swash M,etal.El Escoriol revisited：Revised criteria for the diagnosis of amyotrophic lateral sclerosis[J].ALSand Other Motor Neuron Disorder,2000,1：293-299.

[4]Ting-Ming L,Alberman E,Swash M.Clinical features and associations of 560 casesofmotor neurone disease[J].JNeurol Neurosurg Psych,1990,53：1043-1045.

[5]邵錦根,黃躍金,徐桂芝.13例運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病診治分析[J].浙江臨床醫(yī)學(xué),2003,5(2)：121-122.

[6]Imanm I,GunniyiO.Whatishappening tomotor neuron disease in Nigeria[J].Annals of A frican Medicine,2004,3(1)：1-3.

[7]緱元沖,郭艷蘇,李春巖,等.肌萎縮廁所硬化 60例臨床分析[J].腦與神經(jīng)疾病雜志,2007,15(1)：6-9.

[8]GoodallEF,Morrison KE.Amyotrophic lateral sclerosis(motor neuron disease)：proposed mechanisms and pathways to treatment[J].Expert Rev Mol Med,2006,8(11)：1-22.

[9]Turner BJ,Talbot K.Transgenics,toxicity and therapeutics in rodent models ofmutantSOD 1-mediated fam ilial ALS[J].Progress in Neurobiology,2008,85(1)：94-134.

[10]H ristelina Ilieva,Magdalini Polymenidou,Don W.Cleveland.Noncell autonomous toxicity in neurodegenerative disorders：ALS and beyond[J].JCell Bio,2009,187(6)：761-772.

[11]董 芬,尹厚民,張寶榮.神經(jīng)電生理檢查在鑒別運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病和脊髓型頸椎病中的應(yīng)用價(jià)值[J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志,2005,22(1)：94-96.

[12]Markus K,Melanie B,Peter B.Diagnostic problems and delay of diagnosis in amyotrophic lateral sclerosis[J].Clinical Neurology and Neurosurgery,2010,112(2)：103-105.