于金錄, 王宏磊, 許 侃, 王 柏, 羅 祺

顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形(arteriovenousmalformation,AVM)未破裂出血且伴周邊水腫時(shí),極易被誤診為顱內(nèi)腫瘤[1]。吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院神經(jīng)外科近期診治此種病例 2例,入院時(shí)影像表現(xiàn)為顱內(nèi)腫瘤,現(xiàn)將診治經(jīng)過(guò)報(bào)道如下。

1 病例報(bào)告

病例 1,男性,45歲,以突發(fā)頭痛起病,在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行頭部CT檢查診斷為“顱內(nèi)少枝膠質(zhì)細(xì)胞瘤、蛛網(wǎng)膜下腔出血”,給予對(duì)癥治療后轉(zhuǎn)入。體檢：項(xiàng)強(qiáng) 3橫指,Kernig征陽(yáng)性。從發(fā)病時(shí)的CT所見(jiàn)不能除外顱內(nèi)腫瘤,但患者存在蛛網(wǎng)膜下腔出血,且出血部位與病變部位不符,經(jīng)頭部CTA及MRI檢查,結(jié)果顯示伴有周邊水腫的“顱內(nèi)少枝膠質(zhì)細(xì)胞瘤”為AVM,在其供血的大腦前動(dòng)脈 A 2段上合并動(dòng)脈瘤。為明確AVM的血管構(gòu)筑及血流動(dòng)力學(xué),進(jìn)一步行 DSA檢查,示此AVM巨大,前后循環(huán)均參與供血,為高流量型,但引流靜脈通暢,采取定期隨訪觀察(見(jiàn)圖1)。因主要供血?jiǎng)用}上合并的動(dòng)脈瘤已經(jīng)發(fā)生破裂,行動(dòng)脈瘤夾閉術(shù),術(shù)后隨訪 3個(gè)月,恢復(fù)良好。病例 2,男性,71歲,因左側(cè)手掌麻木 1w入院,體檢：左側(cè)手掌感覺(jué)減退,伴有體像障礙,無(wú)法感覺(jué)物體形狀。MRI見(jiàn)病變位于右側(cè)運(yùn)動(dòng)區(qū),周圍可見(jiàn)片狀水腫影,T1及T2像見(jiàn)其均為低信號(hào),故診斷為顱內(nèi)血管性腫瘤,準(zhǔn)備開顱手術(shù)治療。但因考慮病變?yōu)檠苄?為進(jìn)一步明確性質(zhì),在術(shù)前行增強(qiáng)MRI檢查,結(jié)果見(jiàn)病變內(nèi)多處結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化,無(wú)法除外為 AVM,遂終止手術(shù)行 DSA檢查,明確病變?yōu)锳VM,但血管巢較小,右側(cè)大腦中動(dòng)脈分支供血,引流靜脈粗大,局部擴(kuò)張,引流向失狀竇(見(jiàn)圖2)。采用Onyx膠將其大部分栓塞,栓塞后患者病情未加重,隨訪3個(gè)月,預(yù)后良好。

2 討 論

顱內(nèi)AVM破裂出血后周邊經(jīng)常繼發(fā)腦水腫[2],但未破裂AVM周邊的腦水腫卻十分罕見(jiàn)。回顧分析病例 1發(fā)病時(shí)的 CT,因占位效應(yīng)明顯且合并鈣化,加之病變前方的腦水腫明顯,據(jù)此誤診為顱內(nèi)少枝膠質(zhì)細(xì)胞瘤[3]。因患者以蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)病,進(jìn)一步的 MRI及CTA檢查證實(shí)為 AVM,而且供血?jiǎng)用}上合并動(dòng)脈瘤。病例 2因MRI平掃見(jiàn)病變周圍水腫明顯,T1及T2像見(jiàn)均呈低信號(hào),據(jù)此診斷為顱內(nèi)血管性腫瘤,后經(jīng) DSA檢查證實(shí)為AVM,從而更正了臨床診斷。因此,無(wú)論是 CT或 MRI影像,伴有水腫的AVM都有可能被誤診為顱內(nèi)腫瘤。未破裂AVM周邊繼發(fā)腦水腫的原因至今尚未清楚。目前認(rèn)為存在兩種機(jī)制[1]。一種為 AVM存在占位效應(yīng),對(duì)周邊腦實(shí)質(zhì)產(chǎn)生壓迫,加上AVM的“盜血”導(dǎo)致缺血使得產(chǎn)生周邊產(chǎn)生水腫,這種水腫多位于 AVM的 4w;另一種機(jī)制為引流靜脈迂曲增粗,而AVM血管巢較小,從而導(dǎo)致靜脈引流不暢而產(chǎn)生充血性腦水腫。病例 1腦水腫的原因應(yīng)為第 2種機(jī)制,因該病例 AVM巨大,占位性效應(yīng)明顯,腦水腫局限于受壓較重的側(cè)腦室三角區(qū)后方,而且 DSA見(jiàn) AVM前后循環(huán)均供血,引流通暢,為高流量型,更支持第 1種機(jī)制。病例 2發(fā)生腦水腫的原因應(yīng)為第2種機(jī)制,此病例不但動(dòng)靜脈畸形血管巢較小,而且引流靜脈粗大,均符合第 2種機(jī)制的標(biāo)準(zhǔn)。

顱內(nèi) AVM如被誤診為腫瘤而盲目進(jìn)行手術(shù)治療,往往招致嚴(yán)重的后果。雖然當(dāng)今的影像學(xué)技術(shù)飛速發(fā)展、日臻完善,但只依靠一種影像檢查,無(wú)論是頭部 CT或者M(jìn)RI都可能使此種合并腦水腫的 AVM被誤診為顱內(nèi)腫瘤。因此,對(duì)于顱內(nèi)未出血的病變懷疑為血管性疾病時(shí),不要因其具有腦水腫而排除 AVM的可能,進(jìn)一步的影像學(xué)檢查有助于明確診斷。

圖1 病例 1,A：頭部 CT見(jiàn)右側(cè)枕葉內(nèi)占位性效應(yīng)影像,其內(nèi)可見(jiàn)鈣化,前方側(cè)腦室三角區(qū)見(jiàn)手指狀水腫;B：CTA示病變?yōu)?AVM,供血?jiǎng)用}上見(jiàn)動(dòng)脈瘤

圖2 病例 2,A：頭部 MRI見(jiàn)右側(cè)運(yùn)動(dòng)區(qū)處病變,周邊水腫明顯,呈多處結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化;B：DSA見(jiàn)病變?yōu)锳VM

[1]Kim BS,Sarma D,Lee SK,etal.Brain edema associated with unruptured brain arteriovenous malformations[J].Neuroradiology,2001,143：339-342.

[2]趙繼宗,王 碩,隋大立,等.2086例腦動(dòng)靜脈畸形臨床特征和手術(shù)治療結(jié)果分析[J].中華神經(jīng)外科雜志,2004,20(2)：113-117.

[3]謝學(xué)斌,方昆豪,廖惜云,等.顱內(nèi)少枝膠質(zhì)細(xì)胞瘤 CT特征性表現(xiàn)分析[J].臨床放射學(xué)雜志,1996,15(3)：139-142.