陳大為

上海市黃浦區(qū)老西門街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（200010）

目前眾多的抗高血壓藥物中，大多數(shù)藥物單一應(yīng)用不能達(dá)到理想的臨床療效。國(guó)際高血壓最佳血壓研究（HOT試驗(yàn)）證明聯(lián)合用藥有重要價(jià)值，可以相互抵消或減少藥物不良反應(yīng)。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑近年來深受臨床重視。依那普利不僅能安全有效地降低血壓，而且還有良好的抗心力衰竭作用。吲達(dá)帕胺具有輕度利尿和擴(kuò)血管作用，也可作為治療心功能不全的輔助藥物。筆者總結(jié)了74例原發(fā)性高血壓患者在依那普利和吲達(dá)帕胺聯(lián)合治療前后的血壓及其他有關(guān)指標(biāo)，最終為了進(jìn)一步了解依那普利和吲達(dá)帕胺小劑量治療原發(fā)性高血壓的臨床特點(diǎn)和利弊，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料和方法

1.1 病例選擇

觀察病例均選自上海市黃浦區(qū)老西門街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診的Ⅰ、Ⅱ期原發(fā)性高血壓患者，總共74例，其中男性52例，女性22例，年齡40～65歲，病程5～30年。74例觀察病例均符合《1999年WHO/ISH高血壓治療指南》的分類診斷標(biāo)準(zhǔn)。入選患者均除外以下情況：①重度高血壓；②重度心力衰竭；③心肌梗死和腦卒中；④心源性休克；⑤嚴(yán)重心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯（Ⅱ、Ⅲ°）及其他嚴(yán)重心律失常；⑥嚴(yán)重肝、腎功能減退；⑦控制不良糖尿?。虎嘤凶儜B(tài)反應(yīng)和藥物過敏者；⑨孕婦和哺乳期的婦女。

1.2 觀察方法

入選前所有患者均停用原降壓藥2周，停藥期間每周測(cè)血壓3次，3次血壓的均值作為用藥前血壓。用藥分別給予依那普利片10mg/d和吲達(dá)帕胺片2.5mg/d，每天早餐后各一次口服。用藥開始后每周測(cè)血壓3次，以第8周的3次血壓均值為用藥后血壓。患者在治療期間不可服用以下藥物：①血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）；②α、β受體阻滯劑；③血管擴(kuò)張劑；④鈣離子拮抗劑（CCB）；⑤其他復(fù)方制劑及中藥類制劑。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

顯效：舒張壓下降≥22mmHg或降至正常；有效：舒張壓下降≥10mmHg，同時(shí)收縮壓下降≥30mmHg；無效：指未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

依那普利和吲達(dá)帕胺聯(lián)合治療高血壓患者的血壓數(shù)據(jù)以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）觀察治療前與治療后8周血壓、心率變化的參數(shù)采用配對(duì)t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 降壓效果

依那普利和吲達(dá)帕胺聯(lián)合治療高血壓患者的總有效率為97.29%（顯效54例、有效18例，計(jì)72例），其中顯效54例（72.97%）；有效18例（24.32%）；不良反應(yīng)2例（2.7%）。血壓和心率的變化參數(shù)表1。從表1中所列數(shù)據(jù)顯示，74例觀察組患者經(jīng)小劑量應(yīng)用依那普利和吲達(dá)帕胺治療后血壓較用藥前有明顯下降。用藥前平均血壓為182/105mmHg，用藥后平均血壓135/82mmHg，收縮壓及舒張壓平均下降45和22mmHg，平均下降幅度達(dá)22%～25%，統(tǒng)計(jì)學(xué)顯示有顯著性差異（P值＜0.01）。血壓下降值以收縮壓與舒張壓用藥前后比較，收縮壓的下降比舒張壓的下降更明顯。

表1 74例依那普利和吲達(dá)帕胺聯(lián)合用藥前后的血壓及心率變化（±s）

表1 74例依那普利和吲達(dá)帕胺聯(lián)合用藥前后的血壓及心率變化（±s）

收縮壓(mmHg) 舒張壓(mmHg) 心率(次/分)治療前 182±18 105±12 81.47±13.74治療后 135±16 82±8 78.71±13.93 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＞0.05

2.2 降壓效應(yīng)及其他影響

74例觀察組患者服藥后大多在1～2周后血壓逐漸下降，伴隨頭痛、頭暈、失眠等癥狀有明顯改善。心率較治療前略有減慢，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）?；颊叩碾娊赓|(zhì)、血糖、血脂代謝及肝腎功能等均無明顯改變。觀察病例服藥期間未出現(xiàn)嚴(yán)重毒副反應(yīng)，僅有2例患者連續(xù)明顯干咳而停藥。

3 討 論

依那普利（恩納普利、依蘇、悅寧定）是一種不含巰基、作用時(shí)間長(zhǎng)、特異性高的血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑[1]。多年來研究證，實(shí)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)在高血壓的發(fā)病、發(fā)展中起了相關(guān)重要作用，其中血管緊張素Ⅱ是最主要的效應(yīng)肽。依那普利抑制血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)換為血管緊張素Ⅱ而發(fā)揮降壓作用。降壓機(jī)制如下：①作用于循環(huán)中的RAAS，減少血漿AngⅡ水平，引起血管擴(kuò)張血壓下降；②作用于組織中的RAAS，包括抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞的ACE；③調(diào)節(jié)或降低腎上腺素能的活性；④增加緩激肽和擴(kuò)血管活性的前列腺素的形成；⑤減少血管內(nèi)皮細(xì)胞縮血管作用的內(nèi)皮素釋放；⑥抑制醛固酮分泌，增加腎血流量，減少水鈉潴留，有助于血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑的長(zhǎng)期降壓作用[2]。

依那普利可單獨(dú)使用或與其他抗高血壓藥物，特別是與利尿劑合用，對(duì)治療輕中度原發(fā)性高血壓、腎血管性高血壓及充血性心力衰竭有較好療效。依那普利對(duì)老年性高血壓也有效，無體位性低血壓發(fā)生。依那普利發(fā)揮降壓效應(yīng)并不出現(xiàn)反射性心動(dòng)過速，并有利于逆轉(zhuǎn)左心肥大及心力衰竭，對(duì)心臟有保護(hù)作用。依那普利對(duì)電解質(zhì)、血糖、血脂代謝等亦無影響，加用利尿劑也能保持血鉀并還能防止由利尿劑產(chǎn)生的繼發(fā)性高醛固酮血癥。依那普利不僅能治療原發(fā)性高血壓病，而且對(duì)某些情況特別有用：①高血壓合并左室肥厚；②心力衰竭或心肌梗死后及心室重構(gòu)；③糖尿病合并有微量蛋白尿、高血壓伴有周圍血管病；④透析抵抗腎性高血壓[2]。

依那普利不良反應(yīng)發(fā)生率較低，大規(guī)模臨床試驗(yàn)表明，不良反應(yīng)率低于10%，較其他藥物低。干咳是依那普利最常見的不良反應(yīng)，發(fā)生率1%～20%。本組觀察病例中有2例患者用藥1周后發(fā)生連續(xù)劇烈的干咳，因此而停藥僅占74例觀察組患者的2.7%。最嚴(yán)重而罕見的不良反應(yīng)為血管神經(jīng)性水腫[2]。這些不良反應(yīng)一般認(rèn)為與緩激肽及P物質(zhì)積聚有關(guān)。

歐美高血壓防治指南及中國(guó)高血壓防治指南都建議臨床上無并發(fā)癥的高血壓患者，以利尿劑為首選藥物，直到最近美國(guó)的JNC-Ⅵ報(bào)告仍主張以利尿劑為一線藥物[3]。長(zhǎng)效利尿劑吲達(dá)帕胺（壽比山、鈉催離）是一種非噻嗪類吲哚的衍生物，為吲滿類的降壓利尿藥。主要作用于小動(dòng)脈血管壁[1]，降低血管平滑肌鈣離子內(nèi)流和血管對(duì)升壓物質(zhì)的反應(yīng)性[4]，從而發(fā)揮長(zhǎng)效降壓作用。吲達(dá)帕胺在治療計(jì)量范圍內(nèi)，降壓作用平穩(wěn)，沒有噻嗪類利尿劑的不足之處。對(duì)電解質(zhì)、血脂、血糖、及肝腎功能等無不良影響。

根據(jù)高血壓防治指南藥物治療原則，依那普利和吲達(dá)帕胺小劑量聯(lián)合治療原發(fā)性高血壓符合降壓藥物控制血壓的以下原則：①應(yīng)用每日1次24h有效的長(zhǎng)效制劑，達(dá)到全天候治療。口服依那普利約68%被吸收，半衰期為11h，如與吲達(dá)帕胺合用，最終半衰期可延長(zhǎng)為30～35h。吲達(dá)帕胺口服吸收迅速完全，半衰期消除達(dá)17.8h。這兩種藥物合用的優(yōu)點(diǎn)是患者順從性好，血壓波動(dòng)小，能平穩(wěn)降壓，還可保護(hù)靶器官及減少主要的心血管危險(xiǎn)事件的發(fā)生。②合理選擇聯(lián)用藥物以達(dá)到最高的降壓效應(yīng)而使不良反應(yīng)最少，依那普利和吲達(dá)帕胺小劑量聯(lián)合治療原發(fā)性高血壓的臨床降壓效應(yīng)明顯，頭痛、頭暈、乏力、失眠等癥狀明顯改善。聯(lián)合用藥明顯增加降壓效應(yīng)約比單藥治療大2倍[5]，本組依那普利和吲達(dá)帕胺小劑量聯(lián)合治療原發(fā)性高血壓的臨床療效觀察證明：收縮壓及舒張壓平均下降45和22mmHg，收縮壓及舒張壓平均降幅達(dá)22%～25%，聯(lián)合用藥充分增加降壓效應(yīng)約比單藥治療大3倍。

4 結(jié) 論

①臨床觀察結(jié)果顯示，依那普利和吲達(dá)帕胺聯(lián)合用藥治療原發(fā)性高血壓的總有效率為97.29%（72例），其中顯效72.97%（54例）；有效24.32（18例），達(dá)到了較滿意臨床療效。②依那普利和吲達(dá)帕胺聯(lián)合用藥是一組長(zhǎng)效、安全、耐受性較好的抗高血壓藥，每天僅服用一次即可維持24h血壓的穩(wěn)定。③對(duì)各期原發(fā)性高血壓均有很好的療效，特別對(duì)伴有充血性心力衰竭、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、糖尿病、高血脂的原發(fā)性高血壓、腎血管性高血壓等也是十分適宜的。④依那普利和吲達(dá)帕胺聯(lián)合用藥不良反應(yīng)少，而且療效確切、服用方便、費(fèi)用便宜，臨床上可作為治療高血壓病的一線聯(lián)合用藥的首選藥之一。

[1] 陳秋潮.實(shí)用臨床新藥手冊(cè)[M] .上海：上海科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,1991：153-158.

[2] 徐成斌.論現(xiàn)代抗高血壓藥物的合理應(yīng)用(上)[J] .中國(guó)醫(yī)刊,1999,34(11)：642.

[3] 徐成斌.論現(xiàn)代抗高血壓藥物的合理應(yīng)用(下)[J] .中國(guó)醫(yī)刊,1999,34(10)：578.

[4] 惠杰,蔣文平吲達(dá)帕胺對(duì)原發(fā)性高血壓的治療[J] .醫(yī)師進(jìn)修雜志,1998,21(12)：646.

[5] 宋杰麗,程冠昌,龐嫵燕,等.尼群地平和吲達(dá)帕胺聯(lián)合應(yīng)用的體會(huì)[J] .中級(jí)醫(yī)刊,1998,3(7)：395.