梅儷凡

南方醫(yī)科大學(xué)附屬中山博愛(ài)醫(yī)院（528403）

妊娠24周左右，在高血壓、蛋白尿的基礎(chǔ)上出現(xiàn)頭痛、眼花、惡心、嘔吐、上腹不適等癥狀者為先兆子癇。它是一種較為復(fù)雜的疾病，是妊高征的特殊表現(xiàn)。先兆子癇是子癇的前期，是一種較為復(fù)雜的疾病，是嚴(yán)重影響到孕產(chǎn)婦健康，導(dǎo)致母嬰發(fā)病及死亡的主要原因，影響到5%～8%懷孕女性。重度先兆子癇的心腦血管并發(fā)癥更是嚴(yán)重威脅到孕產(chǎn)婦的生命。南方醫(yī)科大學(xué)附屬中山博愛(ài)醫(yī)院觀察了對(duì)比觀察了先兆子癇患者和正常妊娠孕婦的D-二聚體水平與24h尿蛋白定量的相關(guān)性，現(xiàn)將相關(guān)結(jié)果總結(jié)如下。

1 材料與方法

1.1 對(duì)象

選擇2008年11月至2009年11月在南方醫(yī)科大學(xué)附屬中山博愛(ài)醫(yī)院就診的先兆子癇患者，符合先兆子癇診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除既往有妊娠合并的原發(fā)性腎小球腎炎及其他繼發(fā)性腎小球腎炎如狼瘡性腎炎、糖尿病腎病等疾病的孕婦。共入選病例82例，年齡最小23歲，最大39歲，平均年齡（27.1±4.4）歲，平均孕周（33.1±1.2）周，其中初產(chǎn)婦71例，經(jīng)產(chǎn)婦11例。其中輕度先兆子癇57例，重度先兆子癇25例。另選取正常妊娠孕婦40例作為對(duì)照組，平均年齡為（26.8±4.8）歲，平均孕周為（32.7±1.5）周，其中初產(chǎn)婦34例，經(jīng)產(chǎn)婦6例。兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 先兆子癇診斷標(biāo)準(zhǔn)[1,2]

輕度：孕20周以后首次出現(xiàn)，間隔6h，至少2次出現(xiàn)血壓≥140/90mmHg，或舒張壓≥90mmHg，尿蛋白≥0.3g/24h或（+）以上（間隔4h），但血壓和尿蛋白均未達(dá)到重度標(biāo)準(zhǔn)。重度：達(dá)到以下任何一項(xiàng)或多項(xiàng)者，血壓≥160/110mmHg；尿蛋白≥2g/24h或（++）以上；血肌酐＞1.2g/dL；血小板＜100000/mm3；微血管溶血；ALT或AST上升；持續(xù)頭痛或其他腦、視覺(jué)障礙；持續(xù)上腹不適。

1.3 方法

采用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定，運(yùn)用免疫比濁法測(cè)定D-二聚體；運(yùn)用散色比濁法測(cè)定24h尿蛋白定量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 正常妊娠與先兆子癇D-二聚體及24h尿蛋白定量水平變化

正常妊娠血D-二聚體水平及24h尿蛋白定量水平與先兆子癇患者相比有明顯差異，重度先兆子癇組差異更顯著（P＜0.01），見(jiàn)表1、表2。

表1 正常孕婦與先兆子癇患者血清D-二聚體的檢驗(yàn)結(jié)果

表2 正常孕婦與先兆子癇患者24h尿蛋白定量的檢驗(yàn)結(jié)果

2.2 D-二聚體與24h尿蛋白定量水平的關(guān)系

D-二聚體水平與24h尿蛋白水平呈正相關(guān)，r值為0.61，P＜0.05。

3 討 論

先兆子癇是妊娠期伴發(fā)的疾病之一，常?？稍斐稍袐D的心、肝、腎、腦等多系統(tǒng)功能損害。先兆子癇的發(fā)生與血管細(xì)胞因子密切相關(guān)，發(fā)生的重要因素可能是胎盤(pán)絨毛及臍帶血管內(nèi)皮細(xì)胞病變[3]。當(dāng)血管內(nèi)皮損傷后，暴露出膠原纖維，激活血管收縮因子（EDCF），血管舒張因子減少，導(dǎo)致全身小動(dòng)脈痙攣，同時(shí)血小板黏附、聚集，胎盤(pán)缺血、缺氧，絨毛變性壞死，釋放促凝血物質(zhì)，激活外源性凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致凝血機(jī)制活化，加重原來(lái)的高凝狀態(tài)，從而導(dǎo)致全身臟器血流不暢，微循環(huán)供血不足，組織器官因缺血缺氧而受損，出現(xiàn)一系列的子癇前期發(fā)生發(fā)展的病理生理改變過(guò)程。嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致各臟器壞死，功能障礙。

D-二聚體來(lái)源于纖溶酶溶解的交聯(lián)纖維蛋白凝塊，是在纖溶酶所產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物，是一個(gè)特異性的纖溶過(guò)程標(biāo)記物。發(fā)生凝血時(shí)，凝血酶作用于纖維蛋白，纖維蛋白單體經(jīng)活化因子ⅩⅢ交聯(lián)后使其轉(zhuǎn)變?yōu)榻宦?lián)纖維蛋白，同時(shí)纖溶系統(tǒng)被激活，降解交聯(lián)纖維蛋白形成通過(guò)鏈相連個(gè)片段碎片的D-二聚體，只有纖溶酶降解交聯(lián)纖維蛋白才能產(chǎn)生D-二聚體。D-二聚體主要反映纖維蛋白溶解功能繼發(fā)性纖溶性的強(qiáng)度，可作為體內(nèi)高凝狀態(tài)和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)的分子標(biāo)志物之一[4]。正常妊娠孕婦體內(nèi)纖溶與凝血的動(dòng)態(tài)平衡，D-二聚體進(jìn)行性增高。但先兆子癇患者凝血系統(tǒng)活性增強(qiáng)，導(dǎo)致動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)被破壞，纖溶酶等活性降低，逐漸趨向高凝狀態(tài)，導(dǎo)致D-二聚體水平明顯高于正常妊娠組[5]。

血液流經(jīng)腎臟時(shí)由于正常腎小球毛細(xì)血管壁的電荷和空徑屏障，阻擋了血液中高分子量蛋白質(zhì)通過(guò)，因此原尿中只有少量白蛋白和球蛋白片段，而且流經(jīng)近端腎小管過(guò)程中又幾乎被腎小管上皮細(xì)胞重吸收[6]，故正常人尿中無(wú)蛋白。血漿蛋白自腎小球漏出形成蛋白尿，蛋白尿的多少標(biāo)志著妊娠期高血壓疾病的嚴(yán)重程度[7]。妊娠孕婦腎臟會(huì)發(fā)生一些正常的變化，如長(zhǎng)度增加、重量增加等。同時(shí)，孕婦的腎小球?yàn)V過(guò)率也會(huì)增加，因此蛋白的濾出也隨之增加，24h尿蛋白定量可達(dá)300～500mg，發(fā)生率約為20%。孕期脊柱前凸，肝臟壓迫下腔靜脈以致腎靜脈壓升高，加上增大的子宮壓迫腎靜脈，是孕期生理性尿蛋白的原因，采取側(cè)臥位往往使尿蛋白減少。從研究結(jié)果可以看出，先兆子癇孕婦D-二聚體升高與腎功能損傷有相關(guān)性，數(shù)據(jù)表明D-二聚體水平與24h尿蛋白定量呈正相關(guān)性。說(shuō)明D-二聚體水平越高，尿蛋白越多，腎功能損傷越嚴(yán)重。r不等于1，表明D-二聚體水平與24h尿蛋白定量不是完全正相關(guān)性，說(shuō)明患者24h尿蛋白定量應(yīng)與多種因素有關(guān)，如血壓水平，高血壓狀態(tài)下腎小球前小動(dòng)脈阻力增加，首先導(dǎo)致部分腎小球處于低灌注的缺血狀態(tài)，隨著阻力持續(xù)增高又會(huì)出現(xiàn)高灌注、高濾過(guò)、高跨膜壓的狀態(tài)，高應(yīng)切力可損傷腎小球上皮細(xì)胞，導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)膜的通透性增高，產(chǎn)生尿蛋白。正常孕婦尿中蛋白可輕度增加，這與體位和腎流量加大、腎小球?yàn)V過(guò)率增加有關(guān)。

尿蛋白的程度直接反映腎小球缺氧、腎功能受損程度及胎盤(pán)缺氧程度，尿蛋白越多，腎臟和胎盤(pán)缺氧越明顯，影響胎兒發(fā)育[8]。D-二聚體含量高低對(duì)衡量子癇前期病情輕重及預(yù)測(cè)圍產(chǎn)兒預(yù)后有一定的指導(dǎo)性意義[9]。綜合分析24 h尿蛋白和D-二聚體兩項(xiàng)檢查，可以更好的對(duì)子癇患者預(yù)后作出全面判斷。

[1]Livingston JC.Preeclampsia and magnesium sulphate[J].Obstet Gynecol,2003,101(2)：217-220.

[2]董悅.妊娠高血壓疾病的分類及診治進(jìn)展[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2003,38(9)：586-588.

[3]徐成偉,周勇,劉春海等.妊娠高血壓綜合征患者血管內(nèi)皮損傷指標(biāo)測(cè)定的意義[J].血栓與止血雜志,2005,11(6)：263-265.

[4]黃尉國(guó),王鴻利,張穎琪等.血漿D-二聚體檢測(cè)及其臨床應(yīng)用[J].中華醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)雜志,1995,18(2)：171-174.

[5]顧保羅,單才華,梁友方.纖維蛋白原D-二聚體對(duì)妊娠高血壓綜合征的影響[J].中國(guó)基層醫(yī)藥,2004,11(12)：1473.

[6]王海燕.腎臟病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2008：424.

[7]樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2005：98.

[8]陳蔓,程亞楠.子癇前期167 例孕婦尿蛋白程度與圍生期結(jié)局的關(guān)系[J].貴州醫(yī)藥,2007,31(7)：626.

[9]孫黎,石冬敏,汪云.重度子癇前期患者D-二聚體含量與妊娠結(jié)局的分析[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2009,30(15)：1822-1823.