郭文娟 王 英 哈布拉 楊宏智 蔣冰新 王 凡 趙國(guó)祥

新疆塔城地區(qū)人民醫(yī)院外二科（834700）

自2008年11月至2009年9月，采用國(guó)產(chǎn)膠原酶經(jīng)皮腰椎硬膜外前間隙注射治療椎間盤突出癥80例，經(jīng)2周～1年隨訪證實(shí)，該治療方法療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組80例，其中男性42例，女性38例，年齡25～67歲，平均41.5歲，病程1個(gè)月～15年，平均4.3年，全部患者均有典型的腰椎間盤突出癥的臨床癥狀和體征，并經(jīng)CT或MRI確診為腰椎間盤突癥，其中L4～5間盤突出者23例，L5～S1間盤突出者11例，L4～5、L5～S1二節(jié)段間盤突出者34例，L3～4、L4～5、L5～S1三節(jié)段間盤同時(shí)突出者12例，髓核脫出＞10mm者2例，突出伴部分鈣化5例，椎間孔狹窄1例，同一患者注射2次者3例。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

談話、簽字，術(shù)前0.5h靜脈推注5%葡萄糖注射20mL+地塞米松5mg。

1.2.2 盤外注射

1.2.2.1 L3-4、L4-5

患者俯臥于治療床上，患側(cè)近術(shù)者，在X線引導(dǎo)下，體表標(biāo)記病變椎間隙中點(diǎn)，常規(guī)消毒術(shù)區(qū)，鋪無菌洞巾，2%利多卡因局麻，中點(diǎn)旁開6～8cm為穿刺點(diǎn)，18號(hào)椎間盤穿刺針與皮膚成45°～60°角，針尖向頭側(cè)傾斜10°～15°自穿刺點(diǎn)刺入，針尖指向上一椎體后下緣行硬膜外前間隙穿刺，穿刺過程中有下肢放射樣疼痛時(shí)，可適當(dāng)退針改變角度穿刺，在X線引導(dǎo)下針尖到達(dá)硬膜外前間隙區(qū)域并有抵骨感后，觀察無腦脊液流出，回抽無血，5mL注射器做負(fù)壓、注氣試驗(yàn)，推入歐乃派克對(duì)比劑1～1.5mL，正位見對(duì)比劑在兩側(cè)椎弓根內(nèi)緣呈片狀上下走行，側(cè)位見對(duì)比劑沿脊柱后緣呈條狀上下走行。正、側(cè)位各拍X線片一張存留。做充氣試驗(yàn)正位可見對(duì)比劑呈彌散狀分布。以上影像特征可證實(shí)針尖位于硬膜外前間隙內(nèi)。取膠原酶1200單位注入5mL生理鹽水稀釋后經(jīng)穿刺針緩慢脈沖式推入、拔針，穿刺點(diǎn)用創(chuàng)可貼包扎。

1.2.2.2 L5～S1

椎間隙中點(diǎn)上2cm旁開6～8cm為穿刺點(diǎn)，斜下穿刺，余步驟同L3～4、L4～5。

1.2.3 術(shù)后處理

測(cè)生命體征，觀察有無過敏反應(yīng)，神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)，常規(guī)抗炎預(yù)防感染，觀察有無并發(fā)癥發(fā)生。20%甘露醇250mL快速靜脈滴注，1次/d，減輕術(shù)后水腫反應(yīng)。囑患者臥姿為患側(cè)向下前傾6～8h，術(shù)后8～18h可平臥或患側(cè)臥位。中央型突出者俯臥8h，18h后可下床活動(dòng)，腰部可用腹帶加壓，3個(gè)月內(nèi)避免腰部負(fù)重。

1.3 療效觀察

根據(jù)Macnab療效評(píng)定[1]。優(yōu)：術(shù)后疼痛消失，能恢復(fù)正常生活和工作。良：偶有非神經(jīng)根性疼痛，術(shù)前體征消失，可恢復(fù)一定的工作；可：癥狀和體癥有所改善，活動(dòng)受一定限制。差：仍有神經(jīng)根性疼痛，癥狀和體征無改善。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后療效隨訪

按上述標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，分別于治療后2周、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月評(píng)定結(jié)果，見表1。

表1 術(shù)后2周、3個(gè)月、6個(gè)月、1年療效隨訪統(tǒng)計(jì)

2.2 術(shù)后反應(yīng)

6例出現(xiàn)腰腿痛加劇，其中1例髓核突出13mL，1例髓核突出11mL，伴有髓核部分鈣化，均經(jīng)再次溶盤治愈；1例伴有椎間孔狹窄，髓核部分鈣化，術(shù)后尿潴留5d，經(jīng)脫水、抗炎及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)治療，于術(shù)后第6天腰腿痛緩解，正常排尿，可慢速行走；2例術(shù)后疼痛加重者經(jīng)手術(shù)治愈；1例術(shù)前3月腰部及雙下肢重度疼痛，雙下肢不能自由屈伸，經(jīng)溶盤術(shù)治療效差，術(shù)后至今（1年）仍疼痛，患者未作其他必要治療；1例術(shù)后出現(xiàn)四肢皮疹、瘙癢，經(jīng)抗過敏治療癥狀消失。所有病例無椎間隙感染，無誤穿入蛛網(wǎng)膜下腔者。

3 討 論

膠原酶全稱為膠原酶蛋白水解酶（collagenase），是指在生理pH及溫度條件下作用于天然膠原分子的特異性三維螺旋結(jié)構(gòu)部分，水解天然膠原的酶[2]，膠原酶是膠原纖維蛋白的特異性水解酶，椎間盤髓核的主要成分是膠原纖維蛋白，膠原酶使突出的髓核發(fā)生化學(xué)溶解作用，使髓核縮小，變軟或回縮，從而減輕或解除突出的髓核對(duì)神經(jīng)根、硬膜囊的壓迫。膠原酶注射于硬膜外前間隙可使藥物與突出的髓核直接接觸，從而達(dá)到治療作用。膠原酶治療椎間盤突出癥，其療效發(fā)揮大致經(jīng)過3個(gè)階段[3]。①藥液沖擊效應(yīng)期：2周，術(shù)后2周內(nèi)感覺疼痛明顯緩解，類同封閉沖擊療法的物理性松解作用。②療效顯現(xiàn)期：2周～2個(gè)月，突出的椎間盤溶解轉(zhuǎn)化為氨基酸，期間會(huì)出現(xiàn)反應(yīng)性疼痛，隨后被機(jī)體吸收，突出物縮小直至完全消失。③療效穩(wěn)定期：2個(gè)月以后達(dá)到療效穩(wěn)定。本組患者3、6、12個(gè)月的有效率分別為81.3%、83.8%、84.2%，分別＞2周時(shí)的有效率71.3%，是臨床實(shí)踐對(duì)上述理論的再一次證實(shí)。在對(duì)80例患者的治療中，筆者有如下體會(huì)：①要對(duì)患者病史、癥狀、體征及影像學(xué)資料進(jìn)行綜合分析，明確診斷。腰椎CT與MRI結(jié)合分析，在判斷突出的髓核對(duì)脊髓和神經(jīng)根壓迫的嚴(yán)重程度，明確椎體結(jié)構(gòu)變異中更具意義，對(duì)排除椎管腫瘤等疾病具有鑒別診斷意義。②病例選擇是確保療效的關(guān)鍵：髓核突出10mm以內(nèi)，突出的髓核無鈣化者療效較優(yōu)；對(duì)伴有髓核鈣化者效差；對(duì)伴有椎管狹窄、側(cè)隱窩狹窄、黃韌帶肥厚、骨質(zhì)增生、椎體滑脫者，術(shù)后易出現(xiàn)疼痛加劇、尿潴留、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，應(yīng)列為禁忌；病程超過5年，突出物＞10mm者療效較差。因病程超過5年者髓核與周圍組織粘連較重；突出物＞10mm者溶核術(shù)難以有效發(fā)揮其使髓核回縮變小以解除對(duì)神經(jīng)根壓迫的治療作用。③注射膠原酶時(shí)應(yīng)以脈沖式緩慢推注，使藥液與髓核充分接觸，防止藥液因注射過快而流至其他部位。④術(shù)后患者體位對(duì)發(fā)揮療效有較大影響，術(shù)后體位如前所述。盤外注射的缺點(diǎn)就是不能使藥液在髓核內(nèi)部直接作用，而是一個(gè)由外而內(nèi)的相互接觸和發(fā)生效應(yīng)的過程，因此適當(dāng)?shù)捏w位就顯得較為重要。⑤術(shù)后3d內(nèi)往往會(huì)出現(xiàn)疼痛較術(shù)前加重，這是因?yàn)樗幰旱淖⑷雽?duì)神經(jīng)根產(chǎn)生了容積性壓迫，易致神經(jīng)根水腫。所以術(shù)后給與脫水劑，神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)等治療是必要的。⑥盡管是在無菌環(huán)境中施術(shù)，但常規(guī)抗感染治療對(duì)預(yù)防椎間隙感染具有重要意義。⑦本療法術(shù)后1年隨訪，盡管療效顯著，但影像學(xué)改善的支持率較低。

總之，膠原酶溶核術(shù)是治療椎間盤突出癥確有良效的治療方法，具有安全，損傷小，療效滿意，患者容易接受等優(yōu)點(diǎn)。但應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，對(duì)屬于禁忌證者建議患者接受手術(shù)或其他治療方法。

[1]李劍,祝天經(jīng).腰椎間盤突出癥的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)與康復(fù)標(biāo)準(zhǔn)[J].現(xiàn)代康復(fù),2001,5(7):15-16.

[2]李麟蓀,賀能樹.介入放射學(xué)—非血管性[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:327.

[3]朱國(guó)文,徐可靜.膠原酶溶解術(shù)治療腰椎間盤突出癥130例療效分析[J].中醫(yī)正骨,2001,13(12):40.