肖 華 陳清蓉*

1 重慶市西郊醫(yī)院放射科（400050）

2 重慶市西郊醫(yī)院急診科（400050）

隨著工業(yè)、交通、建筑等行業(yè)的日益發(fā)達，急診外傷患者隨之增多。在急診工作中，大多數(shù)的急診外傷患者能及時準確的獲得診斷和治療。但是部分外傷患者在一般檢查方法下，可能獲得偽陰性結(jié)果，從而耽誤疾病的診斷和治療，甚至因此引發(fā)不必要的醫(yī)療糾紛。本文通過對DR平片檢查為陰性而經(jīng)過螺旋CT檢查，并行圖像后處理后能準確診斷為骨折的97例病例分析，提示此類外傷患者DR平片陰性結(jié)果的情況做螺旋CT檢查，并行圖像后處理的必要性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對重慶市西郊醫(yī)院2007至2009年97例隱匿骨折患者進行回顧分析，病例均取自于臨床癥狀明顯，或臨床有診斷骨折傾向但DR平片診斷為陰性，而螺旋CT掃描并圖像后處理后能明確診斷為骨折的患者。其中男性64例，女性33例，年齡在8～91歲，平均年齡49歲。

1.2 方法

所有病例DR攝片裝置為GE Definium6000（飛天6000），多軸位攝片。螺旋CT裝置為GE Lightspeed Ultra8排螺旋CT，層厚為1.25mm，層間距為0.625mm（重建層間距），pitch值為0.875，重建方綜合采用VR，MPR，SSD及任意斜位觀察。

1.3 診斷原則

DR平片必須符合甲片標準，須有多軸位攝片。診斷由2名主治醫(yī)師及1名副高以上醫(yī)師共同判斷，意見相同為平片診斷結(jié)果。只有平片診斷結(jié)果為陰性而螺旋CT能明確診斷為骨折的，才界定為隱匿骨折。

2 結(jié) 果

本組97DR平片陰性患者，經(jīng)螺旋CT掃描，分薄，運用VRT，MPR，SSD及任意斜位綜合圖像后處理手段，均能顯示相應骨折征象，其中顯示為骨折線的76例，顯示為撕脫小骨塊的14例，顯示為骨小梁明顯扭曲、中斷的7例。

2.1 四肢長骨

36例，占37%。四肢長骨組織重疊少，易于多角度、多軸位攝片，一般骨折線較容易顯示，但在外傷患者中，四肢受傷的比例較其他部位為多，所以在日常工作中四肢長骨的隱匿骨折并不少見。此36例隱匿骨折經(jīng)螺旋CT平掃即能診斷的5例，其余31例均需要經(jīng)過VR，MPR，SSD等圖像后處理后才能明確診斷。此類隱匿骨折的原因主要是骨折線細、小、短，骨折移位不明顯，骨折面與平片入射角度不平行。

2.2 手腕骨及足跗骨

19例，占20%。其中8例CT平掃后橫斷位即能診斷，其余11例仍需要進行后處理方能診斷。手足亦為外傷多發(fā)部位，腕骨及足跗骨排列緊密且不成平面，在正、側(cè)、斜位上均有較多重疊，因而影響骨折線的觀察。螺旋CT檢查及圖像后處理的優(yōu)勢明顯，不僅能任意位置、多手段觀察，而且能基本去除骨組織重疊這一影響因素。

2.3 四肢帶骨

15例，占15%。其中肩胛骨5例，髖關(guān)節(jié)10例，占全部10%，經(jīng)CT平掃能做出診斷的11例，僅4例需要后處理才能做出診斷。肩胛骨位置雖然表淺，但形態(tài)不規(guī)則，且前與肺組織重疊，細小骨折線容易被肺紋掩蓋。骨盆特別是髖關(guān)節(jié)形態(tài)不規(guī)則，側(cè)位重疊干擾尤其明顯，從而影響骨折線的檢出。CT掃描能有效去除重疊干擾，較容易對此類部位做出準確診斷。

2.4 軀干骨

27例，占28%。其中肋骨骨折16例，脊椎12例，胸骨2例。肋骨不僅組織重疊多，而且斜位在平片拍攝過程中角度不容易把握，僅DR平片容易漏診細微骨折。胸骨正位重疊干擾明顯，縱行骨折線不容易顯示。椎體特別是橫突，因為腸氣對骨折線的顯示和判斷有較大干擾。而CT檢查能很好的進行多軸位觀察，VR能很好的幫助骨折的顯示，多平面重建（MPR）及曲面重建（CPR）能較好顯示骨折線。

3 討 論

螺旋CT圖像后處理技術(shù)是近年來研究較多、發(fā)展較快的一種新的影像診斷技術(shù)[1]，其成像技術(shù)包括表面遮蓋成像（SSD）、最大密度投影（MIP）、最小密度投影（MinP）、容積顯示技術(shù)（VRT）、多平面重建（MPR）、三維重建（3D）和仿真內(nèi)鏡成像（VE）[2]。實際工作中，外傷在門急診患者中占不小比例，其中絕大多數(shù)患者可以經(jīng)DR平片檢查獲得比較準確的診斷。但是，因為組織重疊、骨折移位程度以及骨折平面與X線照射角度等因素，即使照片質(zhì)量良好的DR平片也有部分假陰性結(jié)果。螺旋CT因為高密度分辨率及豐富的圖像后處理手段，可以顯示平片難以顯示的細微骨折（圖1～圖6）。

但CT的空間分辨率及部分容積效應可影響極少部分陽性病例的檢出，而空間分辨率與層厚靈敏度曲線（SSP）[3]關(guān)系密切，實際掃描中層厚對SSP影響最大，縮小層厚可縮小SSP，提高空間分辨率[4]，采用較小的層厚和pitch值可以提高空間分辨率，從而進一步提高隱匿骨折的檢出率。

從上述資料可以看出，螺旋CT掃描并重建能有效的診斷隱匿骨折，從而減少隱匿骨折的漏診，為隱匿骨折的及時診斷和治療提供有力的支持，并能減少醫(yī)療糾紛。所以，對有明顯臨床癥狀或臨床有骨折診斷傾向的外傷患者，即使DR平片診斷為陰性的情況下，進一步做螺旋CT掃描和重建是完全有必要的。

圖1 DR 正位

圖2 DR側(cè)位

圖3 MPR重建正位一側(cè)骨皮質(zhì)連續(xù)

圖4 MPR側(cè)位

圖5 VR 正位

圖6 VR 側(cè)斜位

[1]Remy J,Jardin M,Artaud D,et al.Multi planar and three dimensionalreconstruction techniques in CT: impact on chest diseases[J].Eur Radiol,1998,8(3):335-351.

[2]高建華,彭勇,賀洪德.螺旋CT的多平面和三維重建技術(shù)在胸部的應用[J].實用放射學雜志,2000,16(4):244-246.

[3]張澤寶.醫(yī)學影像學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:86-87.

[4]李福星,王顯軍.在螺旋CT中影響SSP變化的3個主要因素[J].數(shù)理醫(yī)藥雜志,2007,20(4):543-544.