呂訪賢

泌尿系統(tǒng)梗阻影像學(xué)檢查，主要依賴(lài)B超、腎輸尿管膀胱攝影(kidney ureter bladder，KUB)、靜脈尿路造影(intravenous urography，IVU)、逆行尿路造影、CT尿路成像(computed tomography urography，CTU)、磁共振尿路成像(magnetic resonance urography，MRU)等檢查。隨著多層螺旋CT廣泛應(yīng)用于全尿路成像，泌尿系統(tǒng)疾病首選CTU，但對(duì)于碘劑過(guò)敏者和嚴(yán)重腎功能損害者，選擇泌尿系MR三維成像(MRU)，不需注射對(duì)比劑就能顯示尿路梗阻的部位及梗阻程度。本文主要是在磁共振尿路成像中，對(duì)如何消除腸道液體影及背景干擾影、改善MRU圖像質(zhì)量方面進(jìn)行探討。

1 材料與方法

1.1 一般資料 本組24例中，男性15例，女性9例，年齡1～56歲，碘過(guò)敏試驗(yàn)陽(yáng)性3例，有碘過(guò)敏試驗(yàn)藥物輕度反應(yīng)者5例，有中度腎功能損害者16例，14例B超和CT平掃診斷為腎積水及輸尿管擴(kuò)張。

1.2 設(shè)備 PHILIPS1.5T超導(dǎo)型雙梯度磁共振系統(tǒng)，SENSE Body腹部線圈。材料為枸櫞酸鐵銨泡騰顆粒(北陸藥業(yè)，規(guī)格3g/包)。常規(guī)掃描脈沖序列：采用梯度回波(FFE)序列三維定位，自旋回波(SE)序列冠狀位T1WI、橫斷位T2WI及反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(IR)冠狀位T2WI壓脂(SPAIR)等平掃；水成像MRU采用sMRU-3D-HR序列冠狀位掃描，掃描參數(shù)：TR1800ms，TE650ms，翻轉(zhuǎn)角90°，矩陣256×512，層厚0.6mm。使用呼吸門(mén)控技術(shù)，F(xiàn)OV依掃描野而定。

1.3 兩種腸道準(zhǔn)備方法 方法一組18例檢查前4h空腹禁水，不做腸道準(zhǔn)備，自然留尿，膀胱半充盈狀態(tài)開(kāi)始檢查。方法二組6例檢查前口服枸櫞酸鐵銨溶液600ml，調(diào)配為1袋枸櫞酸鐵銨泡騰顆粒溶解于300ml溫開(kāi)水中分兩次喝，第一次進(jìn)藥300ml，20min喝同等量溶液，再過(guò)20min后開(kāi)始檢查，膀胱呈逐漸充盈狀態(tài)。采用仰臥體位，讓患者體位舒適，體部位于體線圈的中央，包括腎上極和膀胱底部。

1.4 圖像重建 在3D高級(jí)重建區(qū)對(duì)原始圖像進(jìn)行旋轉(zhuǎn)、切割，將腹部高信號(hào)的干擾影像剪切去掉，再進(jìn)行各方位的重建。

2 結(jié)果

本組24例MRU成像全部成功，其中空腹禁水組17例MRU圖像，尿路顯示清晰。周?chē)改c道內(nèi)有部分液體偽影，背景區(qū)的高信號(hào)對(duì)圖像干擾較大6例；少量胃腸信號(hào)偽影，尿路背景消除較好12例。服用對(duì)比劑組7例中，尿路顯示清晰，尿路周?chē)尘皡^(qū)信號(hào)低，無(wú)胃腸液體高信號(hào)，背景偽影干擾消除徹底5例；周?chē)改c內(nèi)有少量偽影，背景消除不完全2例。

兩組所得3D原始圖像，在高級(jí)重建區(qū)將干擾影像剪切去掉，重建所得MRU圖像，尿路顯示均比較滿意，腎盂、腎盞、輸尿管及膀胱解剖形態(tài)明確，圖像符合診斷要求。依據(jù)尿路圖像顯示的清晰度，評(píng)價(jià)腎盂、腎盞、輸尿管及膀胱的解剖形態(tài)，兩者無(wú)顯著性差異。圖1、圖2為1歲小兒先天性尿路梗阻，未口服枸櫞酸鐵銨溶液，空腹、鎮(zhèn)靜后MR檢查。圖3和圖5(女)為空腹禁水MR檢查，見(jiàn)小腸少量液體影，對(duì)尿路圖像形成少量干擾影，將腰段腦脊液高信號(hào)剪切后的尿路顯示清晰。圖4為口服枸櫞酸鐵銨溶液后MR檢查，小腸液體影消失，無(wú)背景干擾影，剪切后的MRU圖像尿路顯示清晰。

圖1 未經(jīng)剪切的MRU圖像，腸道少量的液體和腰段腦脊液高信號(hào)，對(duì)圖像形成干擾

圖2 將腸道少量的液體及腰段腦脊液高信號(hào)剪切后的MRU圖像尿路顯示清晰

圖3、圖4 同一病例(女)，51歲，左側(cè)輸尿管下段及右側(cè)輸尿管中段梗阻，雙腎積水

圖3、圖4 同一病例(女)，51歲，左側(cè)輸尿管下段及右側(cè)輸尿管中段梗阻，雙腎積水

圖5 病例(女)，50歲，左側(cè)輸尿管中段梗阻

3 討論

MR水成像技術(shù)(MR hydrography)[1]是利用靜態(tài)液體具有長(zhǎng)T2弛豫時(shí)間的特點(diǎn)，在使用重T2加權(quán)成像技術(shù)時(shí)，流動(dòng)緩慢或相對(duì)靜止的液體呈高信號(hào)，而T2較短的實(shí)質(zhì)性臟器及流動(dòng)液體則表現(xiàn)為低信號(hào)，從而使含液體的器官顯影。磁共振尿路水成像MRU[2]采用序列3D/TSE，使用呼吸門(mén)控，應(yīng)用重T2及脂肪抑制技術(shù)，尿液為相對(duì)靜止的液體呈現(xiàn)高信號(hào)，脂肪抑制技術(shù)能有效地抑制腹膜后脂肪信號(hào)強(qiáng)度，所得圖像受胃腸道液體及腰段腦脊液的影響。將原始圖像后處理，在高級(jí)3D重建區(qū)進(jìn)行三維重建和多角度旋轉(zhuǎn)得到MRU圖像。

胃腸道內(nèi)的液體與尿液在T2WI時(shí)均顯示為高信號(hào)[3]，而胃腸道與雙腎、輸尿管和膀胱的比鄰關(guān)系較密切，當(dāng)這些部位有較多液體存在時(shí)，就會(huì)對(duì)尿路信號(hào)造成干擾。使用枸櫞酸鐵銨作為胃腸道陰性對(duì)比劑，胃腸道內(nèi)的水信號(hào)得到明顯的抑制，而尿液信號(hào)并未受到影響，這樣就突出了尿路的顯像效果。枸櫞酸鐵銨對(duì)比劑分布在胃腸道腔內(nèi)[4]，沒(méi)有吸收或僅是一定量的吸收，陰性對(duì)比劑為T(mén)2型對(duì)比劑，主要使T2弛豫時(shí)間縮短，組織的信號(hào)強(qiáng)度下降，有效抑制了液體的信號(hào)。本組采用以下方式降低腸道液體影，達(dá)到了比較好的效果。方法一：空腹禁水4h以上，減少胃腸道儲(chǔ)留液，以降低液體信號(hào)的影響，由于掃描時(shí)間較長(zhǎng)膀胱逐漸充盈，有膀胱引流管預(yù)先扎緊將尿液儲(chǔ)留，便于觀察輸尿管至膀胱入口顯影。方法二：口服對(duì)比劑枸櫞酸鐵銨泡騰顆粒溶液，對(duì)胃、十二指腸及小腸進(jìn)行造影，在腸道準(zhǔn)備的過(guò)程中膀胱逐漸充盈。腸道造影準(zhǔn)備需要較長(zhǎng)時(shí)間，文獻(xiàn)報(bào)道[5]，服用液體后正常小腸最佳到達(dá)回盲部的時(shí)間為45min左右，分段喝藥物水溶劑目的是讓腸管腔內(nèi)布滿對(duì)比劑。國(guó)外臨床資料報(bào)道有不良反應(yīng)，特別要注意禁忌證：消化性潰瘍、消化性大腸炎、局部性腸炎等胃腸道患者慎用；患有或懷疑完全腸梗阻或腸穿孔的患者禁用。因此，在實(shí)際工作中，通常選用第一種腸道準(zhǔn)備方式，遇上特別多的腸道液體，而剪切處理圖像比較復(fù)雜、患者沒(méi)有禁忌證時(shí)，再采用第二種方式減輕腸道的干擾影，但是結(jié)腸各段對(duì)比劑需較長(zhǎng)時(shí)間到達(dá)，其儲(chǔ)留液干擾較難消除。

無(wú)論應(yīng)用那種腸道準(zhǔn)備方式，只能減少部分液體信號(hào)，尚有腦脊液信號(hào)、結(jié)腸內(nèi)容物等干擾影，掃描后進(jìn)行3D處理時(shí)應(yīng)用剪切功能將腹部殘留液體、腰段腦脊液等背景干擾影去掉，經(jīng)多角度旋轉(zhuǎn)重建得到MRU圖像。比較兩種方法得出的MRU圖像均顯示較滿意，腎盂、腎盞、輸尿管及膀胱解剖形態(tài)明確，圖像符合診斷要求。依據(jù)尿路圖像顯示的清晰度，評(píng)價(jià)腎盂、腎盞及輸尿管的解剖形態(tài)，兩者無(wú)顯著性差異。

尿路MRU檢查方法，免除了靜脈注射碘劑、X線輻射、有創(chuàng)性插管造影所帶來(lái)的反應(yīng)和損傷，對(duì)碘過(guò)敏者、不能使用碘劑行CTU檢查的急慢性腎功能衰竭者、年老體弱不能承受腹部加壓者及妊娠期婦女等，提供了安全無(wú)創(chuàng)的替代方法。MRU在診斷尿路梗阻的部位及梗阻程度方面，可減少或消除背景干擾高信號(hào)，清晰顯示尿路，因此，能部分代替其他影像學(xué)檢查，有很大的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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