張敦偉,李守軍*,曾憲斌,夏惠焰,佘利旋,代雪立,董圣潔

(1.華南農(nóng)業(yè)大學(xué)獸醫(yī)學(xué)院,廣東廣州 510642;2.新鄉(xiāng)市長垣縣畜牧局,河南新鄉(xiāng) 453400)

臨床上犬、貓等小動物股骨遠(yuǎn)端髁間T型骨折是一種少見的骨科疾病。因此,一些外科醫(yī)生缺乏這方面的經(jīng)驗(yàn),就使對這種骨折的治療產(chǎn)生困難。筆者曾采用傳統(tǒng)的方法治療過一例這種骨折,由于髓內(nèi)針滑脫而失敗。為尋找到一種效果好、便于操作的方法,故而通過犬的股骨遠(yuǎn)端髁間 T型骨折模型的建立,并采用國外獸醫(yī)矯形外科學(xué)的最新方法對其進(jìn)行固定,介紹建立這種模型的方法及這種內(nèi)固定方法的操作過程,總結(jié)出一些經(jīng)驗(yàn)及體會,為今后這種骨折的治療提供一些參考。

1 材料與方法

1.1 試驗(yàn)用動物

選擇廣州本地犬8條,11月齡～13月齡、體重9 kg～11 kg、雌性。為達(dá)到最佳的手術(shù)狀態(tài),實(shí)驗(yàn)動物經(jīng)過隔離觀察,并經(jīng)過驅(qū)蟲和免疫接種后的健康犬[1]。

1.2 股骨遠(yuǎn)端髁間T型骨折模型的建立

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前禁食12 h,禁水5 h。肌肉注射頭孢唑啉,以預(yù)防感染[2]。皮下注射安絡(luò)血和止血敏,防止術(shù)中過多出血。

1.2.2 麻醉和保定 術(shù)前20min,按0.05mg/kg體重的劑量肌肉注射阿托品。同時用100mL生理鹽水緩慢給其靜脈輸液,以穩(wěn)定血容量,改善微循環(huán),防止手術(shù)過程中大量出血而造成休克。按0.08mL/kg體重的劑量肌肉注射犬眠寶,當(dāng)患犬進(jìn)入全身麻醉狀態(tài)后,側(cè)臥保定,患肢置于上方,另三肢固定于手術(shù)臺上,患肢的小腿上部、股部剃毛,常規(guī)消毒。術(shù)部輔以5 g/L的普魯卡因局部浸潤麻醉。

1.2.3 手術(shù)通路 自股前外側(cè)以膝關(guān)節(jié)稍上方為中心切開皮膚、皮下組織,近端至股骨干遠(yuǎn)三分之一處,遠(yuǎn)端至脛骨干近三分之一處。在髕骨旁做關(guān)節(jié)切開術(shù),即切開闊筋膜遠(yuǎn)端和關(guān)節(jié)囊,并切開闊筋膜間隔向近心端擴(kuò)大切口直到股外側(cè)肌遠(yuǎn)端。用牽開器向內(nèi)側(cè)牽引股四頭肌、髕骨及髕腱,向外側(cè)牽引闊筋膜和股二頭肌,使股骨遠(yuǎn)端及膝關(guān)節(jié)暴露。

1.2.4 模型的構(gòu)建過程 首先,用力下壓兩側(cè)的牽開器,以充分暴露股骨遠(yuǎn)端,在外側(cè)髁粗隆處環(huán)周狀切開骨膜,并向兩側(cè)各分離3mm。在骨膜分離處用電動擺鋸鋸斷股骨形成橫骨折狀。用生理鹽水充分沖洗傷口,去除血凝塊和骨頭屑片等異物。斷端骨髓腔用滅菌紗布填塞以止血。

然后,解除動物的保定。助手提起試驗(yàn)犬并以90度角彎曲術(shù)肢膝關(guān)節(jié),讓其跪于手術(shù)臺上(所跪部位墊上滅菌紗布),同時將犬的大腿部及身軀向后放低以提供術(shù)者充分的操作空間。術(shù)者以滑車關(guān)節(jié)面中線為對稱,將手術(shù)刀刃壓于直立在手術(shù)臺的干骺斷端的斷面上,而后用錘子捶擊刀背以對稱性的劈開這段骨。此外,為了使模型更接近臨床病例,故使用大號止血鉗在近心端股骨斷面處夾掉一個骨碎片。這樣就成功地造出這種骨折的模型,X線拍片檢查與真實(shí)病例接近[3](圖1)。隨后恢復(fù)試驗(yàn)犬當(dāng)初的保定狀態(tài)。

1.2.5 整復(fù)與固定 首先,將不規(guī)則骨碎片取出后放在無菌條件下保存、備用,清除骨折區(qū)的血凝塊,創(chuàng)腔內(nèi)用生理鹽水反復(fù)沖洗幾次。助手整復(fù)對合好股骨遠(yuǎn)端的兩片碎骨后,一手拇指和食指捏住內(nèi)外側(cè)髁后下方處,另外一手用持骨鉗夾持住此段骨的干骺端,將這兩片骨給以暫時性的固定。術(shù)者先從外側(cè)髁向內(nèi)側(cè)髁鉆一孔,然后測定孔深、攻絲,最后鉆入一骨螺釘,其對骨折線產(chǎn)生的壓力使這兩片碎骨得以很好的固定。

助手將固定好的股骨遠(yuǎn)端復(fù)位到股骨干上后,再在股骨外側(cè)面用Kern持骨鉗夾持股骨骨干近斷端處,同時,用尖頭復(fù)位鉗牢牢夾住一側(cè)的滑車關(guān)節(jié)面與Kern持骨鉗的上鉗牙,暫時固定整復(fù)后的股骨[4]。然后,分別在內(nèi)外側(cè)髁,與股骨干長軸呈30度角、對稱性的鉆入兩根長度等于2/3股骨的髓內(nèi)針。當(dāng)髓內(nèi)針鉆出骨斷面時,同時將兩髓內(nèi)針錘入骨髓腔,外露髓內(nèi)針的長度只要便于以后拆除即可。

將小骨碎片復(fù)位,并用1號可吸收縫線將其與股骨斷端進(jìn)行2匝環(huán)形結(jié)扎固定[5];使髕骨復(fù)位于滑車內(nèi),髕腱復(fù)位,創(chuàng)腔內(nèi)徹底止血,最后用溫生理鹽水徹底沖洗創(chuàng)腔,以清除血凝塊及其他異物,創(chuàng)內(nèi)滴入適量油劑阿莫西林。用腸線結(jié)節(jié)縫合關(guān)節(jié)囊、股二頭肌前緣與股外側(cè)肌后緣,然后用絲線結(jié)節(jié)縫合皮膚或者用可吸收縫線進(jìn)行皮內(nèi)縫合。碘酊消毒后,患肢用繃帶包扎。術(shù)后進(jìn)行X線檢查(圖2),髓內(nèi)針在股骨近端的長度恰到好處,并適度彎曲產(chǎn)生張力,骨折斷端的對接良好[3]。

1.2.6 術(shù)后護(hù)理 術(shù)后靜脈輸入頭孢唑啉和100 g/L的葡萄糖酸鈣,1次/d,連用5 d,防止術(shù)部繼發(fā)感染,促進(jìn)骨折愈合。日糧中適當(dāng)添加維生素A、D和鈣、磷粉,滿足其骨骼愈合的營養(yǎng)要求。術(shù)后前1周將其放置于籠中,限制其隨意走動。護(hù)理人員每天可以緩慢把膝關(guān)節(jié)上下彎曲,其活動范圍逐漸增加直到接近正常范圍或動物疼痛所能忍受的范圍,每次伸展2 min～3 min。1周后動物在護(hù)理人員的幫助下使用患肢站立負(fù)重,每次1 min～2min,直到患肢能主動負(fù)重[2]。最后逐步增加其運(yùn)動量,直至能自由活動。

2 結(jié)果

2.1 臨床觀察

除1條試驗(yàn)犬因創(chuàng)口嚴(yán)重感染導(dǎo)致骨髓炎形成假關(guān)節(jié)外,其余7條實(shí)驗(yàn)犬創(chuàng)口愈合良好,按時拆線,術(shù)后3個月拆除髓內(nèi)針。半年后觀察這些犬,運(yùn)步靈活自如,基本無明顯障礙。試驗(yàn)過程中,在術(shù)后1周時實(shí)驗(yàn)犬體重平均下降0.8 kg,試驗(yàn)結(jié)束時,體重與術(shù)前基本接近。

2.2 影像學(xué)觀察

因?yàn)橛跋駥W(xué)觀察是評價骨折愈合情況簡單而準(zhǔn)確的方法,所以我們在術(shù)后的12周內(nèi)選擇不同的時間點(diǎn),通過對患肢膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位進(jìn)行X光拍片觀察,詳細(xì)地記錄了骨折的愈合情況。術(shù)后1天攝片,骨折復(fù)位固定良好。術(shù)后1周～2周,所有的犬均無骨痂形成,其中有7條犬骨折線逐漸模糊,1條犬因創(chuàng)口嚴(yán)重感染導(dǎo)致骨髓炎,故骨折線清晰可見。術(shù)后4周,除感染犬有骨痂生成,骨折線可見外,其余的犬均無骨痂形成,骨折線消失;術(shù)后 8周,創(chuàng)口正常愈合的犬骨折線消失,骨折端由板層骨替代,仍無骨痂形成;感染犬骨折線模糊,局部有大量骨痂。術(shù)后12周,正常愈合的犬骨折處已完全骨性連接,局部無骨痂,也無骨質(zhì)疏松;感染犬骨折處有外骨痂,形成假關(guān)節(jié)。

3 討論

實(shí)驗(yàn)動物模型只有最大程度地模擬臨床表現(xiàn),才能使研究結(jié)果更具可靠性,這就要求構(gòu)建的模型接近臨床病例的實(shí)際狀況。因此,在建立模型過程中,應(yīng)注意以下幾點(diǎn):①在顯露股骨遠(yuǎn)端的時候,要避免損傷內(nèi)、外側(cè)副韌帶及半月板[4-6];②截骨前,用刀尖在股骨外側(cè)劃痕,根據(jù)標(biāo)記行骨折復(fù)位,可避免術(shù)后肢體外旋;③用電動擺鋸截骨前,還要在截骨處分離骨膜,防止電動工具對骨折斷端骨膜的熱損傷[7];④充分沖洗切口,防止骨屑在軟組織內(nèi)異位骨化而影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果。

股骨遠(yuǎn)端髁間T型骨折屬于一種粉碎性骨折,因此必須采用內(nèi)固定治療才有可能治愈。使用傳統(tǒng)內(nèi)固定的方法,由于存在一些弊端,很難起到很好的療效。因此,在綜合考慮骨折構(gòu)型、生物學(xué)的因素和臨床因素,同時重點(diǎn)把握骨折部位骨片間的機(jī)械力學(xué)關(guān)系的情況下,我們選擇了本文提到的方法[2]。它只用到兩根髓內(nèi)針和一個骨螺釘,這樣就較少了對組織的損傷如對軟組織和骨折斷端的骨膜損傷較小,不影響骨折端血液供應(yīng),有利于骨折愈合;髓內(nèi)針內(nèi)固定時,髓內(nèi)針固定在髓內(nèi),也減少了手術(shù)切口的長度。從生物力學(xué)的角度來講,連接在內(nèi)外側(cè)髁的骨螺釘能對骨折線產(chǎn)生較強(qiáng)的壓力,利于骨折線的牢固對合,不易松脫;靠彎曲的髓內(nèi)針產(chǎn)生的張力來連接遠(yuǎn)端骨折片與骨干,它的牢固性不亞于接骨板,此外還能進(jìn)一步加強(qiáng)股骨遠(yuǎn)端的兩骨折片的對合。故而這種方法是本病例理想的選擇。對于兩根髓內(nèi)針的最適長度,筆者認(rèn)為它達(dá)到股骨的2/3即可,因?yàn)樘滩荒苁顾鑳?nèi)針彎曲而產(chǎn)生張力,太長會增加留在骨髓腔的埋植物,產(chǎn)生相關(guān)的并發(fā)癥,不利于骨折的愈合。

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