王 冬/文

雙眼視功能檢查與矯治（二）

王 冬/文

(續(xù)上期)

上期重點(diǎn)介紹了隱性斜視的發(fā)病原因、與顯性斜視和正位眼的鑒別以及用馬氏桿和Von Graefe法檢查隱斜值。在實(shí)際檢查過(guò)程中，經(jīng)常出現(xiàn)患者不太理解驗(yàn)光師的講解情況，特別是理解能力較差、反應(yīng)較為遲鈍的患者更是如此。對(duì)于這種情況，如果用馬氏桿檢查，可以用畫圖的方式給患者講解，如點(diǎn)和線的位置關(guān)系等；如果用Von Graefe法檢查，則可以用手把手的方式告知患者，如將患者的右手向右上方舉起，左手向左下方伸下，告知患者這是右眼和左眼分別看到的物像，然后將患者的右手移向左手的上方，或?qū)⒆笫窒蛏弦葡蛴沂值母叨?，以此讓患者有一個(gè)直觀的認(rèn)識(shí)。此外，也有隱斜度數(shù)較大的患者，猛一看感覺(jué)點(diǎn)線重合了，但眨眼后卻又感覺(jué)并未重合，這種情況下可以遮蓋患者的一只眼睛以打破患者的雙眼融合，半分鐘后去遮蓋再行檢查。

3.1.3 客觀檢查法

顧名思義，客觀檢查法不需要患者的主觀辨別而通過(guò)驗(yàn)光師的觀察即可判定出隱斜值。特別是對(duì)于理解能力很差的患者，客觀檢查法是唯一有效的手段。對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)的眼肌科醫(yī)生和驗(yàn)光師而言，更偏向于用客觀法來(lái)測(cè)定隱斜值，相較而言這種方法更直觀、更精準(zhǔn)些，操作起來(lái)也非常簡(jiǎn)便。檢查隱性斜視的主要方法有三棱鏡加遮蓋試驗(yàn)。

在前面講到利用遮蓋去遮蓋試驗(yàn)可以判定患者是否有隱性斜視及性質(zhì)。用遮蓋板遮蓋一眼，可以充分消除雙眼融合，若患者有隱性斜視，則被遮蓋眼從注視眼位轉(zhuǎn)向異常眼位。當(dāng)突然移去遮蓋板時(shí)，患者逐步恢復(fù)雙眼融合，原來(lái)處于異常眼位的被遮蓋眼向注視眼位移動(dòng)，以維持雙眼單視。如用遮蓋板遮蓋一眼，5sec后猛然移去遮蓋板，若被遮蓋眼由顳側(cè)向鼻側(cè)運(yùn)動(dòng)，則為外隱斜，反之則為內(nèi)隱斜。如果要測(cè)定隱斜值，則只需在患者一眼前放置不同棱鏡度的三棱鏡鏡即可(如圖4)。

圖4

在放置時(shí)，如果判斷是外隱斜，則底朝內(nèi)放置（即三棱鏡厚的部分朝向鼻端，圖4即為底朝內(nèi)放置）。驗(yàn)光師可以手拿著三棱鏡放在患者眼前，也可以讓患者自己拿著，但要告知患者小心拿好，不要摔壞。如果檢查遠(yuǎn)距離隱斜值，讓患者注視前方，驗(yàn)光師將遮蓋板放置在三棱鏡前再移開，觀察眼球的運(yùn)動(dòng)，若患者去遮蓋眼仍是由顳側(cè)向鼻側(cè)移動(dòng)，換成更大度數(shù)的三棱鏡，直至去遮蓋眼不動(dòng)為止。若去遮蓋眼變?yōu)橛杀莻?cè)向顳側(cè)移動(dòng)，則說(shuō)明棱鏡度過(guò)大，換成稍小度數(shù)的三棱鏡。

圖5雖然不能動(dòng)態(tài)地描繪剛才的檢驗(yàn)過(guò)程，但也形象地告知我們，當(dāng)逐漸加大底朝外的三棱鏡度之后，逐漸由內(nèi)斜視變?yōu)榱苏粻顟B(tài)。

當(dāng)去遮蓋眼不發(fā)生眼球的轉(zhuǎn)動(dòng)之后，這時(shí)的棱鏡值即為患者隱性斜視的度數(shù)。

3.2 調(diào)節(jié)功能的檢查

這里主要指針對(duì)非老視患者所做的調(diào)節(jié)功能檢查。若患者年齡較大，調(diào)節(jié)幅度已大幅下降甚至喪失了調(diào)節(jié)力，除了驗(yàn)配近用度數(shù)外，做調(diào)節(jié)功能的檢查已無(wú)太大的意義。調(diào)節(jié)功能的檢查主要包括：調(diào)節(jié)幅度、調(diào)節(jié)反應(yīng)、調(diào)節(jié)靈敏度和正負(fù)相對(duì)調(diào)節(jié)。

3.2.1 調(diào)節(jié)幅度的檢查

簡(jiǎn)單來(lái)講，調(diào)節(jié)是指晶狀體的屈光力發(fā)生變化的現(xiàn)象。晶狀體的屈光力是如何發(fā)生變化的呢？人們對(duì)調(diào)節(jié)的機(jī)制經(jīng)歷了很長(zhǎng)一段時(shí)間的研究探索，目前公認(rèn)為是人眼在看近時(shí)物像聚焦于視網(wǎng)膜之后，形成模糊的像，從而啟動(dòng)了中樞性視—?jiǎng)右蛩?，通過(guò)第三對(duì)腦神經(jīng)—?jiǎng)友凵窠?jīng)，誘使睫狀肌收縮，晶狀體懸韌帶松弛，晶狀體依靠自身的彈性和囊膜的張力使自身前表面的曲率半徑縮小，由此使得晶狀體自身的屈光力得以增加。

調(diào)節(jié)幅度即人眼所能夠發(fā)揮最大幅度或程度的調(diào)節(jié)能力。這個(gè)能力有一定的個(gè)體化差異，就類似于有的人身體強(qiáng)壯肌肉則更有力量些，而身體虛弱的人肌肉的力量則要小些。隨著年齡的改變也會(huì)致使調(diào)節(jié)幅度不同，年輕時(shí)晶狀體彈性很豐富，調(diào)節(jié)幅度自然會(huì)比較大，但隨著年齡的增長(zhǎng)，晶狀體逐漸趨于硬化，自身的彈性必然有所下降，因而調(diào)節(jié)幅度也會(huì)逐步下降，直至晶狀體完全硬化之后喪失了調(diào)節(jié)的能力，調(diào)節(jié)幅度趨于零。即使同一個(gè)人在同一年齡段，也會(huì)出現(xiàn)調(diào)節(jié)幅度不一致，如身體比較疲憊時(shí)調(diào)節(jié)幅度也會(huì)有所下降。

正因?yàn)檎{(diào)節(jié)幅度存在著個(gè)體的差異，以及不同階段的變化，所以調(diào)節(jié)幅度的檢查是非常有必要、很有意義的。

調(diào)節(jié)幅度檢查方法主要有移近法和負(fù)鏡片法兩種。

3.2.1.1 移近法

移近法指視標(biāo)逐漸向眼前方移動(dòng)，而患者為看清逐漸增近的視標(biāo)，則需要不斷動(dòng)用調(diào)節(jié)。直至視標(biāo)在一定距離時(shí)患者已無(wú)法再動(dòng)用調(diào)節(jié)，因而感覺(jué)視標(biāo)開始模糊，根據(jù)此時(shí)的距離來(lái)計(jì)算眼睛最大的調(diào)節(jié)能力，即調(diào)節(jié)幅度。

檢查步驟：患者的雙眼屈光不正在完全矯正的前提下，將綜合驗(yàn)光儀上的近視力表拉下并放置在近視力標(biāo)尺40cm處，打開近照明燈并保持良好的閱讀照明。一眼遮蓋（習(xí)慣為先查右眼再查左眼），囑患者注視近視力表最佳視力上一行處，當(dāng)所注視的視標(biāo)出現(xiàn)模糊后告訴檢查者；將近視力表緩慢向患者眼前移動(dòng)，直至患者告知開始出現(xiàn)模糊并持續(xù)3～5sec后，測(cè)定近視力表所在的距離，其倒數(shù)即為該患者右眼的調(diào)節(jié)幅度。以同樣的方法檢查左眼，之后打開雙眼再檢查雙眼的調(diào)節(jié)幅度并記錄。

3.2.1.2 負(fù)鏡片法

在完全矯正患者屈光不正的前提下，逐步在患者眼前增加負(fù)鏡片，利用其將光線發(fā)散至視網(wǎng)膜后，患者為看清目標(biāo)則必須動(dòng)用調(diào)節(jié)，將視網(wǎng)膜后的光線重新聚焦在視網(wǎng)膜上。當(dāng)負(fù)鏡片加至一定光度時(shí)，患者無(wú)法再動(dòng)用調(diào)節(jié)并出現(xiàn)模糊，此時(shí)的負(fù)鏡片度數(shù)再加上視標(biāo)距離的倒數(shù)即為患者的調(diào)節(jié)幅度。

檢查步驟：完全矯正患者的屈光不正并將近視力表固定于40cm處，打開近用燈，保證良好的照度。遮蓋左眼，檢查右眼，矚患者注視近視力表中最佳視力的上一行視標(biāo)。眼前每3sec增加-0.25DS的鏡片，邊加邊詢問(wèn)視標(biāo)是否變模糊了，如果模糊視在3～5sec內(nèi)恢復(fù)，可以繼續(xù)增加屈光度，但如果超過(guò)5sec仍沒(méi)有恢復(fù)，停止測(cè)試，記錄最后清楚時(shí)所加總值并加上2.5D即為調(diào)節(jié)幅度。遮蓋右眼，按相同步驟檢查左眼后，打開雙眼，檢查雙眼的調(diào)節(jié)幅度并記錄。

3.2.1.3 兩種檢查方法的對(duì)比

此兩種方法為檢查調(diào)節(jié)最常用的方法，但對(duì)檢查結(jié)果來(lái)說(shuō)準(zhǔn)確性各有利弊。就移近法而言，視標(biāo)逐步移近時(shí)容易讓患者產(chǎn)生近感性調(diào)節(jié)，以及視角的關(guān)系易感覺(jué)視標(biāo)變大，因此檢查結(jié)果要比負(fù)鏡片法偏高約2D。同樣，對(duì)于負(fù)鏡片法而言，由于凹透鏡能夠縮小物像，特別是在度數(shù)增加時(shí)更為明顯，因此在增加度數(shù)時(shí)患者所看到的視標(biāo)會(huì)縮小，則導(dǎo)致檢查結(jié)果往往會(huì)偏低。

3.3.1.4 檢查結(jié)果的分析

如前所述，不同年齡段患者的調(diào)節(jié)幅度都不盡相同，因此各個(gè)年齡段的正常調(diào)節(jié)幅度值則要熟知，以便同檢測(cè)結(jié)果相對(duì)比。好在Hofstetter總結(jié)出了一套計(jì)算不同年齡段正常調(diào)節(jié)幅度的公式，使用起來(lái)方便簡(jiǎn)單。我們習(xí)慣將這套公式稱之為Hofstetter公式，計(jì)算方法為：

最小調(diào)節(jié)幅度=15-0.25×年齡

平均調(diào)節(jié)幅度=18.5-0.30×年齡

最大調(diào)節(jié)幅度=25-0.40×年齡

在這3個(gè)公式中，筆者個(gè)人認(rèn)為最小調(diào)節(jié)幅度計(jì)算公式很有意義，一般來(lái)講，若檢查結(jié)果低于計(jì)算的最小調(diào)節(jié)幅度，則可以初步判斷患者的調(diào)節(jié)幅度處于低下不足。部分患者會(huì)有遠(yuǎn)、近視力下降，并伴有視覺(jué)疲勞等癥狀。

3.2.2 調(diào)節(jié)反應(yīng)的檢查

調(diào)節(jié)反應(yīng)指患者對(duì)某調(diào)節(jié)刺激所做出的實(shí)際調(diào)節(jié)量。例如，在正常情況下，如果眼睛距書本距離為30cm則需要?jiǎng)佑玫恼{(diào)節(jié)為3D。但這只是一個(gè)理論值，正如調(diào)節(jié)幅度一樣，因個(gè)體差異不同，每個(gè)人在看相同距離的物體時(shí)所動(dòng)用的調(diào)節(jié)并非完全一樣，有人會(huì)偏高有人會(huì)則會(huì)偏低。

調(diào)節(jié)反應(yīng)有兩種異常表現(xiàn)方式，即調(diào)節(jié)超前和調(diào)節(jié)滯后。按照字面即可理解，調(diào)節(jié)超前即為患者的調(diào)節(jié)反應(yīng)量大于調(diào)節(jié)的刺激量；如某患者在25cm處看書，此時(shí)調(diào)節(jié)的刺激量為4D，但改患者實(shí)際動(dòng)用的調(diào)節(jié)卻可能為6D。同理，同樣在25cm處看書，有的患者實(shí)際動(dòng)用的調(diào)節(jié)卻只有2D，則為調(diào)節(jié)滯后。部分患者的調(diào)節(jié)反應(yīng)與實(shí)際的調(diào)節(jié)刺激差異較大，長(zhǎng)時(shí)間閱讀時(shí)則會(huì)出現(xiàn)一些癥狀。

檢查方法：主要有FCC法和MEM兩種方法。

FCC法檢查調(diào)節(jié)反應(yīng)的步驟：

a. 首先矯正患者的遠(yuǎn)用屈光度，并保證雙眼視窗完全打開。

b. 調(diào)整綜合驗(yàn)光儀上的瞳距旋鈕，使其符合患者的近用瞳距。

c. 轉(zhuǎn)動(dòng)內(nèi)置輔助鏡片，使±0.50DC 的交叉柱鏡位于視窗。

d. 拉下近用視力表?xiàng)U，固定近用視力表盤于40cm（相當(dāng)于調(diào)節(jié)刺激為2.5D）。

e. 旋轉(zhuǎn)近用視力表盤，暴露視標(biāo)盤上的十字條柵視標(biāo)(如圖6)，并保持低度照明（照明度過(guò)高，焦深的影響會(huì)加大，以致測(cè)試結(jié)果無(wú)意義）。

圖6

f. 囑患者通過(guò)此交叉柱鏡觀看十字條柵視標(biāo)，并報(bào)告是橫線清楚還是豎線清楚。

g. 若患者報(bào)告豎線清晰，則反轉(zhuǎn)交叉柱鏡的軸向若病人仍報(bào)告豎線比較清楚，停止實(shí)驗(yàn)，記錄該受試者“垂直線優(yōu)選傾向”放棄測(cè)定。

h. 若反轉(zhuǎn)交叉柱鏡后，若患者反映橫線較豎線清楚，說(shuō)明此時(shí)患者的調(diào)節(jié)反應(yīng)大于調(diào)節(jié)刺激，屬于調(diào)節(jié)超前；以－0.25D為一檔逐漸在雙眼前增加負(fù)鏡片，直至橫豎線一樣清晰。并記錄患者眼前增加的負(fù)鏡片的量，即為調(diào)節(jié)超前的量。

i. 當(dāng)患者反映橫線較豎線清晰或橫豎線同樣清晰，以＋0.25D為一檔逐漸在雙眼前增加正鏡片，直至患者報(bào)告豎線較清晰。

j. 再逐步降低眼前增加的正鏡片度數(shù)，直至橫豎線一樣清楚。

k. 記錄患者眼前增加的正鏡片的量，即為調(diào)節(jié)滯后的量。若達(dá)不到橫豎一樣清楚，則記錄橫線清晰時(shí)的最大正鏡度。

（未完待續(xù)）

作者單位：天津萬(wàn)里路視光職業(yè)培訓(xùn)學(xué)校