齊 備/文

雙眼視異常的分析和矯治（中）

齊 備/文

(續(xù)上期)

4 雙眼視異常的矯治準則

4.1 Sheard準則

4.1.1 準則

要求相對集合至少應(yīng)為隱斜視量值的2倍。正相對集合至少應(yīng)為外隱斜視量值的2倍，負相對集合至少應(yīng)為內(nèi)隱斜視量值的2倍。

4.1.2 棱鏡參考值

若測試結(jié)果不能滿足Sheard準則，可考慮采用緩解棱鏡加以矯治，棱鏡參考值計算公式如下：

式中P為棱鏡參考值，H為隱斜視量值（取絕對值），CR為相對集合（取絕對值）。計算結(jié)果P為0或負值，證實不需要緩解棱鏡。P為正值，則需要緩解棱鏡，內(nèi)隱斜取底向外，外隱斜取底向內(nèi)。

4.1.3附加球鏡

棱鏡參考值P 的計算結(jié)果為正值，可考慮采用緩解棱鏡，若AC/A 測定值正?；蚱?，也可以考慮采用附加球鏡，通過修改調(diào)節(jié)來影響調(diào)節(jié)性集合，達到改變集合儲備的目的。附加球鏡的計算公式如下：

式中S為附加球鏡，P為棱鏡參考值（底向外取正值，底向內(nèi)取負值），A為AC/A 。

例2 設(shè)：遠外隱斜12△，聚散力測定結(jié)果：遠B0：15/27/11，AC/A 為6△/D。

求： 棱鏡參考值和附加球鏡。

例3 設(shè)：遠內(nèi)隱斜9△，聚散力測定結(jié)果：遠BI：x/12/7，AC/A 為4△/D。

求： 棱鏡參考值和附加球鏡。

4.1.4圖形分析

a.外隱斜 在需求線的左側(cè)作一線，量值等于1/2 BO模糊線。若斜視線位于該線與需求線之間，不需要棱鏡矯正;若斜視線位于該線左側(cè)，則需要棱鏡矯正;若斜視線與該線相交叉，則須根據(jù)注視距離分析是否需要棱鏡矯正，注視距離近則需要棱鏡矯正。

b.內(nèi)隱斜 在需求線的右側(cè)作一線，量值等于1/2 BI模糊線。若斜視線位于該線與需求線之間，不需要棱鏡矯正;若斜視線位于該線右側(cè)，則需要棱鏡矯正;若斜視線與該線相交叉，則須根據(jù)注視距離分析是否需要棱鏡矯正，注視距離近則需要棱鏡矯正（圖4）。

圖4 Sheard準則的斜視線分析

4.1.5 功能訓(xùn)練

可采用訓(xùn)練棱鏡和Vectograms立體圖等方法進行訓(xùn)練，目標是使相對集合達到2倍隱斜視量值以上。如外隱斜視量值為8△,正相對集合至少應(yīng)為16△; 內(nèi)隱斜視量值為12△，負相對集合至少應(yīng)為24△。

4.2 1︰1準則

4.2.1 準則

要求BI恢復(fù)值至少應(yīng)等于內(nèi)隱斜視檢測量值。

4.2.2 棱鏡參考值

若測試結(jié)果不能滿足1∶1準則，可考慮采用底向外的緩解棱鏡加以矯治，棱鏡參考值計算公式如下。

式中Po為底向外的棱鏡參考值，Hs為內(nèi)隱斜檢測量值，R1為BI恢復(fù)值。計算結(jié)果Po為0或負值，證實不需要緩解棱鏡。Po為正值，則需要底向外的緩解棱鏡。也可以考慮采用附加球鏡，達到改變集合儲備的目的。

例4 設(shè)：遠內(nèi)隱斜10△，聚散力測定結(jié)果：遠BI：x/21/6，AC/A 為4△/D。

求：棱鏡參考值和附加球鏡。

4.2.3 圖形分析

在需求線的右側(cè)作一線，量值等于BI恢復(fù)線，若斜視線位于該線與需求線之間，不需要棱鏡矯正，若斜視線位于該線右側(cè)，則需要棱鏡矯正。若斜視線與該線相交叉，則須根據(jù)注視距離分析是否需要棱鏡矯正，注視距離近則需要棱鏡矯正（圖5）。

4.3 Percival準則

4.3.1 準則

將相對集合范圍中1/3區(qū)域，以及調(diào)節(jié)刺激0～3.00D的區(qū)域確定為舒適區(qū)域，若雙眼6m和33cm注視點均位于舒適區(qū)，則符合Percival準則。Percival準則不考慮隱斜視的因素。

4.3.2 棱鏡參考值

若測試結(jié)果不能滿足Percival準則，可考慮采用緩解棱鏡加以矯治，棱鏡參考值計算公式如下：

式中P為棱鏡參考值，G為正、負相對集合中較大值，L為正負相對集合中較小值。計算結(jié)果P為0或負值，證實不需要緩解棱鏡。P為正值，則需要緩解棱鏡。正相對集合較大取底向外，負相對集合較大取底向內(nèi)。也可以考慮采用附加球鏡，達到改變集合儲備的目的。

例5 設(shè)：聚散力測定結(jié)果：遠BI：x/9/7 ，BO：24/27/11，AC/A 為4△/D。

求： 棱鏡參考值和附加球鏡。

例6 設(shè)：聚散力測定結(jié)果：遠BI：x/30/13 ，BO：12/14/7，AC/A 為4△/D。

求： 棱鏡參考值和附加球鏡。

4.3.3 圖形分析

將雙眼單視清晰區(qū)（即BI模糊線至BO模糊線之間的區(qū)域）平均分為3份，作出分界線，需求線全程通過中間1/3舒適區(qū)域為符合Percival準則（圖6）。

4.3.4 功能訓(xùn)練

可采用棱鏡或Vectograms立體圖等方法進行訓(xùn)練，目標是使正負相對集合中較小值達到相對集合范圍的1/3以上。如聚散力測定結(jié)果：遠BI：x/30/13，BO：12/14/7，正相對集合應(yīng)達到15△。

5 雙眼視異常的矯治方法

5.1 光學(xué)矯治

5.1.1 屈光矯正

5.1.1.1 屈光狀態(tài)對雙眼視覺的影響

a.未矯正狀態(tài) 未矯正的近視眼在注視近目標時不用調(diào)節(jié)或少用調(diào)節(jié)，但為了維持雙眼融合，雙眼啟動融像性集合，導(dǎo)致集合疲勞，為減少疲勞程度，會發(fā)生反饋性外隱斜; 未矯正的遠視眼在集合需求不變的情況下，必須多付出調(diào)節(jié)，導(dǎo)致調(diào)節(jié)疲勞，為減少疲勞程度，會發(fā)生反饋性內(nèi)隱斜。

b.矯正不當 矯正眼鏡的球鏡焦度、柱鏡焦度和軸位與配戴眼的屈光狀態(tài)不相適應(yīng)則可能產(chǎn)生新的雙眼視異常，如近視過矯則發(fā)生注視遠、近目標調(diào)節(jié)張力均增高，過多的調(diào)節(jié)性集合可誘發(fā)內(nèi)隱斜，而內(nèi)隱斜帶來的異常融像性集合需求，將導(dǎo)致更為嚴重的視疲勞。

c.矯正適當 矯正眼鏡的試片參數(shù)恰與配戴眼的屈光狀態(tài)契合，仍然有一過性雙眼視異常的發(fā)生，如近視眼在矯正適當?shù)那闆r下，由于注視近目標時調(diào)節(jié)張力增高，新增的調(diào)節(jié)性集合可誘發(fā)一過性內(nèi)隱斜，可引起輕度視疲勞癥狀。然而近距離工作的調(diào)節(jié)與集合反應(yīng)在一定的范圍內(nèi)有著反饋性協(xié)調(diào)的空間。若矯正眼鏡的試片參數(shù)恰當，多數(shù)可望在持續(xù)戴鏡4～6周后眼位恢復(fù)至Morgan正常值范圍。

5.1.1.2 屈光矯正的原則

a.屈光矯正的平臺作用 如上所述，屈光矯正可直接矯正一定量的調(diào)節(jié)和集合異常，同時作為雙眼視異常矯治的平臺，為其他附加球鏡、緩解棱鏡和功能訓(xùn)練提供基礎(chǔ)條件。在出具驗光處方時不建議為矯正雙眼視異常隨意過矯或欠矯，附加球鏡處方可放在雙眼視參數(shù)指標檢測后給出。

b.屈光與雙眼視的關(guān)系 通常認為近視、遠視、散光和屈光參差＞0.75D就有臨床矯正價值，應(yīng)該給予適當?shù)某C正。但屈光不正的大小并非導(dǎo)致雙眼視異常的主要誘因。雙眼視異常的主要診斷指標包括：調(diào)節(jié)幅度、調(diào)節(jié)反應(yīng)、相對調(diào)節(jié)、調(diào)節(jié)靈活度、遠距離和近距離聚散力和眼位、集合幅度、相對集合、AC/A 比率等。常見僅有＜0.75D的混合散光，但是調(diào)節(jié)滯后、聚散力或AC/A比率異常導(dǎo)致雙眼視異常的患者。

5.1.2 附加球鏡

5.1.2.1 附加球鏡的機理

配戴矯正適當?shù)倪h用眼鏡，無論注視遠目標還是近目標，都可以再增加若干正球鏡或負球鏡，目標的清晰度不變，不影響視力。球鏡的介入可以使目標物對注視雙眼的調(diào)節(jié)刺激發(fā)生改變，從而修正原有的異常調(diào)節(jié)反應(yīng)水平，緩解癥狀，進而通過調(diào)節(jié)反應(yīng)的變化影響調(diào)節(jié)性集合，矯治聚散功能異常。

5.1.2.2 附加球鏡的適應(yīng)癥

a.正附加球鏡 以調(diào)節(jié)功能異常為原發(fā)誘因的適應(yīng)癥，主要為調(diào)節(jié)不足、維持不良、假性集合不足等癥。以聚散功能異常為原發(fā)誘因的適應(yīng)癥主要為集合過度等。由于AC/A 比率偏高，通過低度附加球鏡修改少量調(diào)節(jié)，就可以獲得較大幅度的調(diào)節(jié)性集合的修正效率。

① AC/A 比率對附加球鏡的影響

例7 設(shè)：測定近距離內(nèi)隱斜為10△，AC/A 比率為10△/D。

求： 矯正近距離內(nèi)隱斜正附加球鏡量值。

解：10/10=1.00（D）

若AC/A 比率偏低，則不宜采用正附加球鏡。

例8 設(shè)：測定遠距離內(nèi)隱斜為10△，AC/A 比率為2△/D。

求： 矯正遠距離內(nèi)隱斜正附加球鏡量值。

解：10/2=5.00（D）

② 用于集合過度，定量方法如下。

Dp=eso/(AC/A) ( 公式5)

式中Dp為正附加球鏡，eso為內(nèi)隱斜

例9 設(shè)：測定近距離內(nèi)隱斜為18△，AC/A 比率為9△/D。

求： 矯正近距離內(nèi)隱斜正附加球鏡量值。

解：18/9=2.00（D）

b.負附加球鏡 主要適應(yīng)癥為散開過度，高度單純性外隱斜。

① 常規(guī)定量方法 為5m馬氏桿眼位檢測狀態(tài)下，雙眼同步勻速增加負球鏡焦度，直至雙眼馬氏桿影像自交叉性復(fù)視位達到正位，可常規(guī)佩戴。

② 功能訓(xùn)練 定量方法為在遠距離馬氏桿眼位檢測狀態(tài)下，所增加負球鏡焦度使馬氏桿影像達到內(nèi)隱斜＞12△的負焦度，每次佩戴10min，每天佩戴2～3次。

5.1.3 附加棱鏡

5.1.3.1 緩解棱鏡

a.機理 緩解棱鏡是使雙眼停留在隱斜眼位上，通過棱鏡的折射特性使雙眼影像融合，避免融像性集合修正隱斜眼位所帶來的張力性疲勞。故緩解棱鏡的底向與隱性斜視向相反，如隱性內(nèi)斜緩解棱鏡的底向外，目標光線受到棱鏡的折射，偏向黃斑中心凹顳側(cè)，為了避免復(fù)視，眼位須適量內(nèi)收，如此雙眼停留在隱斜位上仍然可以雙眼融像，則無須啟動融像性集合。緩解棱鏡的定量方法有Sheard法則、Percival法則和1∶1法則等。

b.適應(yīng)癥 實際上由于緩解棱鏡將隱性斜視還原成顯性斜視，并不普遍地作為雙眼視異常的首選矯治方法。主要適應(yīng)癥為散開不足、集合不足、單純性內(nèi)隱斜在功能訓(xùn)練失敗后采用，或用于垂直隱斜。垂直隱斜通常采用與隱斜視等量的緩解棱鏡進行緩解治療，垂直隱斜因斜肌功能異常合并水平隱斜，故在水平隱斜合并垂直隱斜的情況下，首選矯治垂直隱斜，同時可望緩解水平隱斜癥狀。

5.1.3.2 訓(xùn)練棱鏡

a.機理 與緩解棱鏡不同，訓(xùn)練棱鏡的底向與隱斜向相同，如隱性內(nèi)斜訓(xùn)練棱鏡的底向內(nèi)，且量值較內(nèi)隱斜視量值大2～3倍。目標光線受到棱鏡的折射，偏向黃斑中心凹鼻側(cè)，為了克服復(fù)視，眼位外展，使外直肌沖擊性張力增高，負荷性獲得加強。

b.適應(yīng)癥 單純性內(nèi)隱斜和單純性外隱斜。

5.2 功能訓(xùn)練

5.2.1 調(diào)節(jié)功能訓(xùn)練

5.2.1.1 推進訓(xùn)練

a.方法 將壓舌板一端貼上0.6近視標。患者戴適宜的遠用眼鏡，手持壓舌板目標沿眼的水平高度矢狀中線向雙眼慢慢移近，當視標出現(xiàn)復(fù)像時，囑患者努力避免復(fù)視，直至不能克服復(fù)視為1次。移動30次為1組，每天作2～3組。

b.適應(yīng)癥 用于集合幅度低常、正相對集合低常、調(diào)節(jié)不足、調(diào)節(jié)維持不良、假性集合不足等癥。

5.2.1.2 Brock線訓(xùn)練

a.方法 線的一端固定于1m以外眼地水平高度位置的凸出物上，另一端置于患者鼻端，距雙眼40cm和1m的線上結(jié)有不同顏色的彩珠?；佳叟浯鬟m宜的遠用矯正眼鏡，將距雙眼40cm的彩珠向著患眼移動，當視標出現(xiàn)復(fù)像時，囑患者努力避免復(fù)視，直至不能克服復(fù)視。開始訓(xùn)練時，首先注視距雙眼1m的遠彩珠，然后改為注視近彩珠，待近彩珠清晰無復(fù)像，再改為注視遠彩珠，記為1次切換周期。切換20次為1組，每天作2～3組（圖7）。

圖7 Brock線訓(xùn)練

b.適應(yīng)癥 同于推進訓(xùn)練，同時用于調(diào)節(jié)靈活度延緩者。

5.2.1.3 球鏡反轉(zhuǎn)拍訓(xùn)練

a.方法 如調(diào)節(jié)靈活性檢測所介紹，反轉(zhuǎn)拍為一副+2.00D的眼鏡和一副-2.00D的眼鏡固定在同一個手柄上。測定患者視力，根據(jù)患者最佳視力上1行的視標視角參數(shù)選擇40cm視標。訓(xùn)練時患者戴適宜的遠用眼鏡，初始將+2.00D反轉(zhuǎn)透鏡放置于患眼前，囑注視40cm近視標，切換-2.00D反轉(zhuǎn)透鏡，待視標清晰后，再次切換+2.00D反轉(zhuǎn)透鏡，直至視標清晰，為一個切換周期。切換20次為1組，每天作2～3組。兩組不同焦度的反轉(zhuǎn)透鏡使患眼調(diào)節(jié)刺激在0.50D～4.50D之間切換，在集合需求不變的情況下，調(diào)節(jié)性集合與融像性集合頻繁地互相轉(zhuǎn)換。在改善調(diào)節(jié)靈活性的同時訓(xùn)練提高融像性集合的幅度和速度。

b.適應(yīng)癥 用于調(diào)節(jié)不足、調(diào)節(jié)維持不良、調(diào)節(jié)靈活度延緩和融像性集合功能低下等。

5.2.2集合功能訓(xùn)練

5.2.2.1 Vectograms立體圖

a.方法 雙眼配戴偏振濾鏡或紅、綠色濾光鏡，使雙眼注視目標分視。雙眼注視目標為大小相等的圓形，便于雙眼影像融合。雙眼視標有微小差異，便于分析是否有單眼黃斑抑制。

右眼視標為固定視標，左側(cè)視標為可移動視標。訓(xùn)練時，在雙眼分視的情況下，令被測試者移動左側(cè)視標，將雙眼視標重疊。然后將左側(cè)視標沿棱鏡刻度尺緩慢勻速向左側(cè)平移，此時左眼目標像轉(zhuǎn)移到黃斑中心凹鼻側(cè)，產(chǎn)生散開刺激，雙眼須外展眼位，當視標出現(xiàn)復(fù)像時，囑患者努力避免復(fù)視，直至不能克服復(fù)視，記錄負融像性集合量值?；謴?fù)雙眼視標重疊，將左側(cè)視標沿棱鏡刻度尺緩慢勻速向右側(cè)平移，此時左眼目標像轉(zhuǎn)移到黃斑中心凹顳側(cè)，產(chǎn)生集合刺激，雙眼須內(nèi)收眼位，當視標出現(xiàn)復(fù)像時，囑患者努力避免復(fù)視，直至不能克服復(fù)視，記錄正融像性集合量值，恢復(fù)雙眼視標重疊，為1個訓(xùn)練周期，切換20次為1組，每天作2～3組。訓(xùn)練中根據(jù)融像性集合量值是否增加評價訓(xùn)練效果（圖8）。

圖8 Vectograms立體圖訓(xùn)練

b.適應(yīng)癥 散開不足、融像性集合功能低下等。

5.2.2.2 Brewster立體鏡

a.方法 采用隔板使雙眼注視目標分視，與立體圖相同，雙眼注視目標為形態(tài)相同的圖形，便于雙眼影像融合。不同的是雙眼通過+5.00D的正透鏡觀察距眼20cm 的目標，目標光線的離散度與透鏡的聚合度相抵消，雙眼模擬注視無限遠，將雙眼的注視目標向觀察眼移近，可以定量增加調(diào)節(jié)刺激，定量刺激調(diào)節(jié)性集合，可以在不同調(diào)節(jié)性集合水平上，將雙眼的注視圖片交叉分離或同向分離，訓(xùn)練正負融像性集合。訓(xùn)練方法同于立體圖（圖9）。

表4 雙眼視異常的矯治方法

圖9 Brewster立體鏡

b.適應(yīng)癥 用于消除單眼抑制，融像性集合功能低下等。

5.2.2.3 棱鏡反轉(zhuǎn)拍

a.方法 如集合靈活度檢測所介紹，棱鏡反轉(zhuǎn)拍為一副BO12△的眼鏡和一副BI3△的眼鏡固定在同一個手柄上。選擇注視40cm視力視標，在雙眼調(diào)節(jié)刺激不變的情況下，兩組不同量值的反轉(zhuǎn)棱鏡使患眼的集合需求在39△～9△之間切換，在改善集合靈活性的同時促進了融像性集合與調(diào)節(jié)性集合的轉(zhuǎn)換。

b.適應(yīng)癥 集合靈活度延緩和融像性集合功能低下等。

5.3 雙眼視異常矯治的小結(jié)

如前所述，非斜視雙眼視異常的矯治方法包括光學(xué)方法和功能訓(xùn)練兩種，由于非斜視雙眼視異常的種類繁多，誘因復(fù)雜，矯治手段多樣，為了便于分析和記憶，茲將非斜視雙眼視異常矯治的方法歸納如表4。

（未完待續(xù)）