王 玲/文

角膜接觸鏡在老視矯正中的應(yīng)用

王 玲/文

本文主要介紹了老視的3種角膜接觸鏡矯正方式；角膜接觸鏡和框架眼鏡組合型；單眼視型；雙光型（同心圓型雙光，垂重型雙光）。包括這3種角膜接觸鏡的矯正原理和矯正方法。闡明如何選擇老視角膜接觸鏡矯正方式。

角膜接觸鏡；老視；單眼視；雙光型角膜接觸鏡

部分角膜接觸鏡配戴者已經(jīng)步入了老視發(fā)生的年齡，他們已經(jīng)習(xí)慣配戴角膜接觸鏡，當(dāng)遭遇老視時(shí)，在驗(yàn)光人員的正確引導(dǎo)下，他們中的一部分人會(huì)選擇角膜接觸鏡為首選矯正方式。目前，老視主要以框架眼鏡矯正為主，角膜接觸鏡矯正老視還未能完全普及。究其原因，是因?yàn)榻悄そ佑|鏡的老視驗(yàn)配原理仍不為驗(yàn)配師和大眾所熟知。實(shí)際上，老視這一視覺問題可以利用角膜接觸鏡進(jìn)行多種方法矯正，驗(yàn)配師只需要在掌握普通角膜接處鏡驗(yàn)配基礎(chǔ)上，掌握每種矯正方法的原理和相關(guān)的驗(yàn)配技術(shù)即可。

迄今為止，無論是用框架眼鏡或是角膜接觸鏡矯正老視，都不能完全滿足老視的矯正需求。例如框架單光眼鏡有頻繁摘戴以改變注視距離的麻煩;框架雙光眼鏡有像跳、中距離視物模糊、外觀遜色等問題的存在;框架漸進(jìn)多焦點(diǎn)眼鏡價(jià)格較貴，驗(yàn)配程序復(fù)雜。而角膜接觸鏡矯正老視從外觀上優(yōu)于框架眼鏡。計(jì)算表明，老視者比戴框架眼鏡矯正者少用調(diào)節(jié)，所以角膜接觸鏡的驗(yàn)配并不影響老視者的調(diào)節(jié)力，不會(huì)加重調(diào)節(jié)負(fù)擔(dān)。盡管老視者不是最理想的角膜接觸鏡配戴者，但是在以下幾個(gè)方面優(yōu)于年輕的角膜接觸鏡配戴者：①角膜和眼瞼邊緣的敏感度降低;②性格成熟，可以聽從驗(yàn)配師的指導(dǎo);③更多的視覺矯正需要;④強(qiáng)烈的戴鏡動(dòng)機(jī)。由于老視者要花費(fèi)過多的時(shí)間和費(fèi)用在角膜接觸鏡矯正方式上，所以只有具有強(qiáng)烈的戴鏡動(dòng)機(jī)者，才可能正確面對在良好配戴效果出現(xiàn)前遇到的問題。不過，中老年人驗(yàn)配角膜接觸鏡時(shí)更應(yīng)考慮以下幾個(gè)問題：①眼瞼力量。若已出現(xiàn)眼瞼彈性下降的癥狀，硬鏡可能會(huì)加重上瞼的下垂，建議配戴軟鏡。②淚膜。老年人潤滑角膜表面的分泌細(xì)胞數(shù)量減少、功能下降，眼部干燥會(huì)加速接觸鏡鏡片沉淀物的堆積，所以老年人佩戴角膜接觸鏡要特別注意減少鏡片沉淀物的堆積。③透氧性。隨著年齡增大，角膜需氧量增加，年長者對缺氧的耐受性差一些，所以老年人應(yīng)該配戴高D k/t的軟鏡。

老視角膜接觸鏡矯正方式主要分為3類：角膜接觸鏡和框架眼鏡組合型;單眼視型;雙光型（同心圓型雙光;垂重型雙光），下面就這3類方式展開說明，期望同行指正。

1 角膜接觸鏡和框架眼鏡組合型（contact lens and auxiliary spectacles）

此種矯正方式分為兩種：遠(yuǎn)矯正角膜接觸鏡聯(lián)合近矯正框架鏡，近矯正角膜接觸鏡聯(lián)合遠(yuǎn)矯正框架鏡。通常，令患者最滿意的矯正方式是戴角膜接觸鏡矯正遠(yuǎn)視力，附加框架眼鏡用于近距離工作，這是最簡單的矯正方式。這種方法通常只有較少的患者抱怨，近距離工作眼鏡可以是單獨(dú)的正球鏡片，平面雙光或平面三光。該方法能在遠(yuǎn)和近距離上分別獲得良好的光學(xué)矯正，有立體視，驗(yàn)配成功率高。但看近和看遠(yuǎn)進(jìn)行切換時(shí)需要調(diào)換框架眼鏡，給患者帶來不便。角膜接觸鏡用于矯正老視的優(yōu)點(diǎn)對大多數(shù)人來說，是為了視覺美觀，所以此種組合方法對患者來說只是一種折衷的視覺矯正方法。

2 單眼視型角膜接觸鏡 (monovision with contact lenses)

這種矯正方法可以定義為一只眼配戴視近用矯正眼鏡，另一只眼配戴視遠(yuǎn)用矯正眼鏡?；颊咭话隳軘[脫視覺的不適，并保持良好的視覺功能。單眼視可以保持患者在使用一眼的時(shí)候擁有最好的視力，其最主要的優(yōu)點(diǎn)是配適方法簡單，患者易于接受，且驗(yàn)光師能更好地驗(yàn)配。單眼視型角膜接觸鏡驗(yàn)配的關(guān)鍵在于，確定遠(yuǎn)用矯正眼，一般以選擇主導(dǎo)眼為遠(yuǎn)用矯正眼，但也不是一成不變。Westin E提出，決定主導(dǎo)眼是驗(yàn)配成功率的決定因素，這與驗(yàn)光人員的專業(yè)技術(shù)水平有關(guān)，一個(gè)經(jīng)驗(yàn)豐富的驗(yàn)光人員會(huì)更為靈活地考慮近附加度數(shù)。

有關(guān)單眼視可能影響立體視這一問題，據(jù)相關(guān)資料報(bào)道，經(jīng)過3～4天的調(diào)整后，并不會(huì)改變視覺的方向，也不損失立體視、周邊視力及其他視功能，這只是一個(gè)普遍的臨床反應(yīng)。MCLENDON報(bào)道指出，戴單眼視鏡片后發(fā)現(xiàn)眼前有薄霧的癥狀，這主要出現(xiàn)在看遠(yuǎn)處、低照明處和室內(nèi)3種情況下。進(jìn)一步的研究表明：當(dāng)戴上單眼視鏡片后測量患者的視功能發(fā)現(xiàn)有以下癥狀：

a. 大部分患者立體視減少，但是程度較輕，并且偶爾影響患者的視覺功能。有研究表明，在滿足患者近視力視覺需要的情況下，建議閱讀附加讀數(shù)盡可能地低些，以便減少立體視的損失。

b. 對隱斜或散開的一致性沒有影響，癥狀通常不是非常明顯。

c. 視野改變，例如測量3mm視標(biāo)，只有不明顯的改變（平均0.2度），這通常可以用角膜接觸鏡矯正相對于框架眼鏡而增加的5度視野來彌補(bǔ)。

盡管一些文獻(xiàn)報(bào)道的研究結(jié)果比較樂觀，但驗(yàn)配師仍然需要高度關(guān)注一些情況，因?yàn)閱窝垡暱赡苡绊懙秸５幕顒?dòng)，例如駕駛、參加體育運(yùn)動(dòng)及其他一些涉及雙眼視立體視的活動(dòng)。由于非主導(dǎo)眼一般是近距離矯正，偶爾的注視眼改變，例如專注于閱讀時(shí)，注視眼改變成主導(dǎo)眼，則可能會(huì)引起視力模糊及視覺混淆。總之，目前普遍接受的觀點(diǎn)是單眼視并不是單純的單眼遮蓋，而是雙眼視的改良。與傳統(tǒng)的老視驗(yàn)配方法相比，它仍然不失為一種有效的老視矯正方法。由于近附加的原因造成屈光參差，單眼視驗(yàn)配方法不可避免地對視功能產(chǎn)生不利影響： 遠(yuǎn)視力和高空間頻率的對比敏感度下降，降低了部分立體視覺，長期使用會(huì)引起屈光參差加大且很難恢復(fù)。其中，尤以對立體視的影響最為明顯。但雙眼視野不受影響，周邊像質(zhì)佳; 視物時(shí)很少使用到調(diào)節(jié)，不易產(chǎn)生疲勞是其優(yōu)勢所在。所以在決定老視患者驗(yàn)配角膜接觸鏡時(shí)，應(yīng)考慮以下因素：

a. 需要長期的良好視力和需要長期閱讀較小的讀物均為驗(yàn)配禁忌癥。

b. 視覺工作是否在良好的照明下進(jìn)行。

c. 視近時(shí)，患者應(yīng)該不需要大量的深度視覺。

d. 在戴鏡初期可能產(chǎn)生的視物模糊，患者是否愿意接受，并且能忍受在此期間有偶爾的不平衡感覺。

e. 患者的眼部解剖生理，包括瞼下垂、淚膜的改變、瞳孔和虹膜的改變、角膜缺氧反應(yīng)等。

3 雙光型角膜接觸鏡(bifocal contact lenses)

通常認(rèn)為雙光角膜接觸鏡對于大多數(shù)的老視患者是最理想的矯正方法。研究表明，使用適當(dāng)?shù)碾p眼視鏡片可以縮小雙眼間視力差異，優(yōu)于單眼視，在一定程度上可以減少抑制，增加立體視力。然而雙光角膜接觸鏡即使有較高的驗(yàn)配技巧也不一定能完全成功。雙光角膜接觸鏡通常分為兩個(gè)區(qū)域——視遠(yuǎn)區(qū)域和視近區(qū)域，并容納在一個(gè)較小的光學(xué)區(qū)域中，每個(gè)區(qū)域的尺寸限于能夠覆蓋住瞳孔。兩個(gè)區(qū)域相對于瞳孔的大小和尺寸是雙光眼鏡設(shè)計(jì)中一個(gè)重要的決定因素，同時(shí)需注意控制鏡片的配適和運(yùn)動(dòng)。雙光眼鏡主要利用同時(shí)視和交替視兩種原理。

a. 同時(shí)視：即光線可以同時(shí)通過遠(yuǎn)、近用光學(xué)區(qū)，如果患者看遠(yuǎn)處物體，光線通過遠(yuǎn)用光學(xué)區(qū)域形成一個(gè)清晰的像在視網(wǎng)膜上，通過近用光學(xué)區(qū)域形成一個(gè)非視網(wǎng)膜上的焦點(diǎn)。相反，如果患者看近處物體，光線通過近用光學(xué)區(qū)域形成一個(gè)清晰的像在視網(wǎng)膜上，通過遠(yuǎn)用光學(xué)區(qū)域的光線形成一個(gè)在視網(wǎng)膜外的焦點(diǎn)，結(jié)果總是由于離焦出現(xiàn)一些模糊。

b. 交替視：鏡片被設(shè)計(jì)成可以在角膜上隨注視方向移動(dòng)，這樣，遠(yuǎn)用和近用區(qū)域可以幾乎完全覆蓋在瞳孔上。遠(yuǎn)距離或近距離視物可使視線通過瞳孔不同的區(qū)域交替選擇。

同時(shí)視的不足之處在于，遠(yuǎn)用和近用兩個(gè)光學(xué)系統(tǒng)使光線同時(shí)到達(dá)視網(wǎng)膜的同一個(gè)部分，這樣有可能使影像減弱。在看遠(yuǎn)和看近都有良好視力的情況下，當(dāng)眼睛轉(zhuǎn)到近用部分時(shí)，鏡片的位置必須有足夠的上移空間，使鏡片的近用部分位于瞳孔的前面。由于目前軟性接觸鏡的移動(dòng)量不超過1mm，所以大部分采用同時(shí)性視力，但成功率不太高。交替性視力設(shè)計(jì)的不足之處在于，當(dāng)視物需要時(shí)，不能隨心所欲調(diào)整交替視力。

雙光角膜接觸鏡主要分為以下幾種形式：

3.1 同心圓型雙光角膜接觸鏡（concentric bifocal）

3.1.1 中央視遠(yuǎn)型

鏡片中央為遠(yuǎn)用光學(xué)區(qū)域，周邊包圍近用光學(xué)區(qū)域，驗(yàn)配此種鏡片主要利用同時(shí)視原理，特別要注意鏡片的穩(wěn)定性，利用較大的鏡片直徑（通常比普通鏡片大0.4mm可以保持和角膜吻合）或者陡峭的周邊弧設(shè)計(jì)的鏡片。鏡片的遠(yuǎn)用光學(xué)區(qū)域比瞳孔小，以便遠(yuǎn)處和近處光線能夠同時(shí)進(jìn)入眼球。這種鏡片也可以利用交替視的原理進(jìn)行設(shè)計(jì)。在此類設(shè)計(jì)中，鏡片尺寸通常都較大，所以遠(yuǎn)用區(qū)域和近用區(qū)域都較大，鏡片可以自由地隨著眼球移動(dòng)而上下移動(dòng)，通過調(diào)整遠(yuǎn)近區(qū)域的松緊度，理論上可以使看遠(yuǎn)看近時(shí)分別使用相應(yīng)的區(qū)域。角膜接觸鏡的移動(dòng)主要通過向下看時(shí)眼瞼對鏡片的作用力，所以該類鏡片的驗(yàn)配失敗通常是由于沒有足夠的活動(dòng)度造成的。

圖1同心圓型雙光

3.1.2 中央視近型（reverse bifocal）

這類鏡片的中央?yún)^(qū)域用于看近，而遠(yuǎn)用光學(xué)區(qū)以同心圓形式圍繞在近用光學(xué)區(qū)的周邊。鏡片配適時(shí)候位置較低，看遠(yuǎn)時(shí)患者主要通過同心圓的遠(yuǎn)用區(qū)域，但視線從遠(yuǎn)到近時(shí)，伴隨著鏡片的上移，鏡片中央的近用區(qū)域落在瞳孔前。

配戴同心圓型鏡片時(shí)，由于視網(wǎng)膜黃斑影像的競爭，加上一些患者不能忽視模糊的影像，所以患者通常抱怨有復(fù)視和不穩(wěn)定的視力干擾。但是在向上看時(shí)，利用同心圓鏡片同樣也可以獲得很好的近用視力，這一優(yōu)點(diǎn)可以滿足一些特殊職業(yè)的需要。

3.2 垂重型雙光角膜接觸鏡(ballasted bifocal)

非旋轉(zhuǎn)性雙光可以通過一些特殊的方法固定在角膜上，最主要的是棱鏡垂重型，意即一邊比另外一邊重。利用鏡片形成棱鏡邊緣或通過切削底部使得鏡片的底部變寬變重，以便保持鏡片的垂直位置。

在不同的老視角膜接觸鏡矯正方式中，棱鏡垂重型通?？梢蕴峁┻h(yuǎn)用和近用的最好視力。以前限制該類鏡片使用的制造問題和像跳現(xiàn)象已經(jīng)解決。隨著技術(shù)的發(fā)展，逐漸出現(xiàn)多焦和漸進(jìn)多焦點(diǎn)型角膜接觸鏡（progressive contact lens）。

圖2 棱鏡型雙光角膜接觸鏡工作原理

在視遠(yuǎn)時(shí)候，棱鏡雙光鏡片在一個(gè)較低的位置，上區(qū)或視遠(yuǎn)的鏡片區(qū)域在瞳孔前面，當(dāng)往下看時(shí)，鏡片被下眼瞼推動(dòng)，從而瞳孔可以對準(zhǔn)近用區(qū)域。

垂重型雙光角膜接觸鏡主要依據(jù)交替視原理，但存在一些潛在問題：首先，為了在相應(yīng)的時(shí)候獲得正確的位置，加上鏡片的直徑很小，必須按照精確的標(biāo)準(zhǔn)制作。眼和眼瞼的解剖位置也非常重要。同時(shí)，鏡片的厚度和重量也影響配適，所以常出現(xiàn)由于底部過厚引起的角膜水腫及相關(guān)問題。對于一般的患者，如果進(jìn)行正確的矯正，通?？梢垣@得清晰銳利的遠(yuǎn)近視力。

3.3 非球面鏡片

非球面鏡片也是一種流行的同時(shí)視鏡片，從鏡片的中央到周邊有一個(gè)漸進(jìn)的曲率變化，這形成了相應(yīng)連續(xù)的度數(shù)變化。越靠近邊緣，正鏡片度數(shù)越高。作用原理類似于多焦點(diǎn)鏡片，允許在各個(gè)距離都有很好的視力?？梢栽阽R片的前表面或后表面制作單純非球面或非球面聯(lián)合球面，非球面鏡片的原理適用于硬鏡或軟鏡。

3．4 衍射式鏡片

衍射式鏡片又稱為全孔徑雙光鏡片，于1990年投放市場。該鏡片的設(shè)計(jì)主要運(yùn)用frensnel 半波理論，遠(yuǎn)焦點(diǎn)和近焦點(diǎn)衍射環(huán)相間，所以配戴者能同時(shí)看遠(yuǎn)看近，多適用于軟鏡。此種鏡片的主要缺點(diǎn)是焦點(diǎn)外的光通常干擾匯聚在視網(wǎng)膜的光，從而造成視野的模糊或出現(xiàn)Haze。

4 老視者對于驗(yàn)配方式的選擇

驗(yàn)配師應(yīng)該從視覺需要、眼球結(jié)構(gòu)、花費(fèi)和驗(yàn)配這幾方面考慮老視者角膜接觸鏡的選用?？偟膩碚f，如果患者有相當(dāng)?shù)拈喿x和近距工作需求，最好利用框架眼鏡。如果患者對外表形象要求較高，可以改用雙光角膜接觸鏡。如果有中間距離閱讀需要，同時(shí)需要最好的遠(yuǎn)用視力，也可以使用棱鏡垂重型雙光眼鏡進(jìn)行矯正。如果偶爾用于看近，從花費(fèi)和時(shí)間上考慮，可以選擇單眼視形式。其他如患者的性格、老視程度（若為早期不作為該類角膜接觸鏡的最佳候選者）、工作時(shí)眼睛位置（例如閱讀旁邊、閱讀上面）等因素也需要綜合考慮。

1999年發(fā)明的新拋棄型和高透氧長戴型角膜接觸鏡為驗(yàn)配師提供了更多的選擇方式，加上驗(yàn)配師專業(yè)技術(shù)的提高，可以成功地進(jìn)行雙光角膜接觸鏡的驗(yàn)配。角膜接觸鏡作為老視的驗(yàn)配方法之一將被越來越多的人認(rèn)可。

作者單位：金陵科技學(xué)院視光學(xué)院