葉 祎 陳 克 周永海 (浙江省溫州醫(yī)學院附屬育英兒童醫(yī)院 325000）

新生兒缺氧缺血性腦病(HIE)是圍生期缺氧所致的顱腦損傷，是新生兒死亡和嬰幼兒神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的主要原因[1]。正常新生兒聽力障礙發(fā)生率為0.1%～0.3%，HIE患兒高達10%[2]。目前，包括HIE在內(nèi)的高危新生兒的聽力篩查，多數(shù)使用耳聲發(fā)射法(OAE)或聽覺誘發(fā)電位(ABR)，而使用自動聽性腦干反應(yīng)(AABR)的報道甚少。本文使用AABR、OAE和ABR對HIE患兒行聽力篩查，以評價HIE患兒的聽力障礙發(fā)病情況，并對所使用的篩查方法進行評價。

1 對象和方法

1.1 研究對象 2006年11月至2008年3月，我院新生兒科住院159例HIE患兒(按2005年HIE診斷標準[3])。其中輕度HIE 99例(62.3%)，中度48例(30.2%)，重度12例(7.5%)；男性90例，女性69例。平均胎齡(38.1±1.3)周，平均體重(3.3±0.7)kg；檢測日齡為5～25d。所有患兒排除肺炎、黃疸、宮內(nèi)感染和家族性聽力下降。

1.2 測試項目 患兒病情穩(wěn)定后于出院前的同一時間內(nèi)分別使用瞬態(tài)耳聲發(fā)射(TEOAE)、AABR和ABR行雙耳聽力檢查。

1.3 測試方法

1.3.1 AABR檢測 使用丹麥Madsen Accuscreen自動ABR篩查儀。新生兒自然睡眠狀態(tài)，以95%乙醇擦拭局部皮膚脫脂。將記錄電極置前額部，參考電極置顴骨部,接地電極置后頸部,電阻<12kΩ。通過插入式耳機，以強度為35dBnHL、刺激速率為55次/秒的交替短聲(click)為刺激聲。電極收集電反應(yīng)信號,利用專用軟件進行分析處理。測試結(jié)果顯示“PASS”表明受試者在35dBnHL時聽性腦干反應(yīng)達到閾值標準,即通過篩查(篩查陰性)；“REFER”表示同樣條件下聽性腦干反應(yīng)未達閾值標準,即未通過篩查(篩查陽性) 。

1.3.2 TEOAE檢測 使用丹麥Madsen Accuscreen手持式耳聲發(fā)射，測試環(huán)境同AABR。刺激信號脈寬80μs，給聲構(gòu)型為3個等幅負相波，后連接一個3倍于前者的正相波，給聲速率60次/秒，強度80～84dB SPL，采樣速率16kHz。時閾顯示：掃描時間12.5ms或20ms，信號疊加50～260次，如果TEOAE強度≥5dB SPL，測試頻域內(nèi)(0.8～4.0kHz)信/噪≥3dB，偽跡率<20%，刺激穩(wěn)定率>80%。

1.3.3 ABR檢測 使用丹麥Dantec聽覺誘發(fā)電位儀?；純悍面?zhèn)靜藥，熟睡狀態(tài)下，置于銅網(wǎng)隔音屏蔽室進行檢測。采用銀盤電極記錄，記錄電極置乳突下方，參考電極置顱頂中線，地極置前額中點。交替極性短聲刺激，刺激重復(fù)率7Hz，帶通濾波200～2000Hz，分析時間10ms，疊加1000次，刺激強度從90dB SPL開始，以20dB依次遞減測試閾值。

2 結(jié)果

2.1 TEOAE篩查結(jié)果 159例HIE，共318耳，未通過69例(43.4%)91耳(28.6%)，其中47例(68.1%)單耳未通過，22例(31.9%)雙耳未通過。

2.2 AABR檢查結(jié)果 69例TEOAE未通過者中，AABR未通過為21例(30.4%)38耳。90例TEOAE通過的患兒中用AABR檢查3例(3.3%)5耳未通過。ABR與AABR測試結(jié)果相同。

2.3 TEOAE和AABR測試結(jié)果比較(表1) 318耳中，用TEOAE法通過227耳(通過率71.4%)，AABR通過275耳(通過率86.5%)。AABR和TEOAE測試結(jié)果相符的260耳(81.8%)。

表1 TEOAE和AABR測試結(jié)果比較 (耳)

2.4 不同程度HIE患兒AABR與TEOAE陽性率比較(表2) 表2中此輕度HIE中TEOAE測試未通過39耳(19.7%)，中度為31耳(32.3%)，重度為21耳(87.5%)；AABR則分別為7耳(3.5%)、12耳(12.5%)、24耳(100.0%)。

3 討論

聽力障礙是HIE存活兒中一個重要的后遺癥，導(dǎo)致兒童在語言、認知能力以及社會-情感發(fā)育等方面均要落后于聽力正常兒，從而影響今后受教育程度和就業(yè)。新生兒聽力篩查的目的是盡早發(fā)現(xiàn)聽力障礙的嬰兒[4]。

表2 不同程度HIE患兒AABR與TEOAE陽性率比較

OAE是源于耳蝸主動釋能機制。耳蝸外毛細胞主動振動基底膜，經(jīng)聽骨鏈、鼓膜、外耳道傳導(dǎo)至接受裝置微音器，以上環(huán)節(jié)任何一項異常，包括蝸性感音神經(jīng)性聽力損失和傳導(dǎo)性聽力損失，都將導(dǎo)致耳聲發(fā)射異常，因此耳聲發(fā)射是檢測外耳、中耳及耳蝸功能的一種方法[5]。其操作簡單、需時短，具有客觀、敏感、無創(chuàng)等特點。但易受患兒外耳道及中耳中胎脂、分泌物、羊水以及中耳、鼓膜結(jié)構(gòu)完整性的影響，易出現(xiàn)假陽性，且只反映耳蝸前病變，不能反映蝸后病變，存在一定假陰性[6]。本次調(diào)查顯示，TEOAE篩查假陽性率58.24%，造成誤診和患兒家長不必要的精神負擔；假陰性率2.20%，這意味著神經(jīng)性耳聾無法檢測出，導(dǎo)致漏診。

ABR反映耳蝸、聽神經(jīng)和腦干聽覺通路的功能。與OAE相比，ABR反映腦干的功能和聽力損傷程度。排除中耳和耳蝸病變后，能診斷聽神經(jīng)的病變以及聽神經(jīng)傳導(dǎo)障礙，是目前評估新生兒和嬰幼兒外周聽覺系統(tǒng)最客觀的方法[7]。但需在隔聲屏蔽室內(nèi)進行，使用鎮(zhèn)靜藥物, 操作過程復(fù)雜, 測試時間長(達40min), 測試結(jié)果需要專業(yè)技術(shù)人員進行主觀判斷, 因此ABR在新生兒聽力篩查應(yīng)用中受到限制。AABR是在ABR基礎(chǔ)上發(fā)展起來的技術(shù)，同常規(guī)ABR相比，AABR測試時嬰兒只需自然睡眠，對環(huán)境要求不高，5～10min后結(jié)果自動判讀；與OAE相比，AABR 受中耳積液和外耳道碎屑影響非常小，敏感性達100 %，特異性為94.0%～99.1%[8]。本調(diào)查顯示，AABR和ABR測試結(jié)果一致，提示AABR能夠替代ABR進行新生兒聽力篩查。AABR未通過率為13.5%(43耳)，TEOAE為28.6%(91耳)，前者的異常率較后者明顯降低，提示AABR能夠降低TEOAE假陽性率，同時AABR能防止TEOAE檢測缺陷所致的假陰性率，降低漏診率。

低氧血癥、酸中毒可影響耳蝸外毛細胞功能[9]。本調(diào)查顯示，隨著患兒缺氧缺血性腦病的嚴重程度加劇，聽力篩查的通過率呈下降趨勢。出生后早期，特別在新生兒期可能是末梢聽覺功能發(fā)育的高危期，長時間缺氧、窒息導(dǎo)致聽覺通路受損[10]。缺氧缺血造成大腦深部靜脈淤滯、擴張、出血和血栓形成，導(dǎo)致缺氧性耳蝸核和腦干損傷。嚴重缺氧缺血腦損傷引起廣泛腦水腫、顱內(nèi)出血、顱內(nèi)壓升高壓迫腦干可引起神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙、中樞性損傷[11]。因而新生兒缺氧缺血性腦病越嚴重，聽力受損的可能性就越大。影響語言能力的唯一相關(guān)因素是聽力障礙發(fā)現(xiàn)時間的早晚，而不是聽力損害程度。因此，早期發(fā)現(xiàn)聽力障礙，是預(yù)防聽力損害語言發(fā)育障礙的唯一重要因素。進行有效的聽力篩查是預(yù)防聽力障礙的關(guān)鍵，但高危兒可能具有遲發(fā)性或進行性聽力損傷，即使TEOAE和AABR篩查均通過，亦要進行定期聽力監(jiān)測和隨訪[12]。

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