姚小丹

Alport綜合征(AS)對腎臟病?？漆t(yī)生而言并不陌生,但實(shí)際工作中因主觀認(rèn)識不足及客觀技術(shù)受限,這一并非少見的疾病總體上并未得到相應(yīng)的重視。超微病理、膠原分子免疫病理及基因型鑒定技術(shù)的發(fā)展為AS診斷與評估提供了更可靠依據(jù),AS診斷的準(zhǔn)確性及分型評估水平有了長足進(jìn)步,但 AS的診斷與評估中仍存在不少問題值得進(jìn)一步探討商榷。

AS診斷延誤的問題

AS屬 IV型膠原缺陷的遺傳性疾病,IV型膠原在體內(nèi)不同的器官(包括腎臟、耳蝸、晶體囊膜、視網(wǎng)膜、皮膚和食管等)有其特征性分布。參照 Flinter標(biāo)準(zhǔn)或 Gregory新標(biāo)準(zhǔn),通過家族史及眼、耳、腎檢查,臨床診斷通?？纱_立,結(jié)合病理檢查(常規(guī)光鏡、免疫熒光及超微電鏡檢查)和膠原分子免疫病理檢查[腎小球基膜(GBM)、腎小管基膜、包曼囊基膜 α3/α4/α5鏈及皮膚基膜 α5鏈染色],大多數(shù)病例可確立臨床病理診斷。進(jìn)一步的基因型鑒定能從基因水平確立全面的多層次診斷。但臨床仍有部分典型病例和為數(shù)不少的非典型病例被漏診、誤診或延遲診斷,?？漆t(yī)生時常在相隔多年后糾正這部分病例的診斷而有所感觸。這一情形不僅見于未腎活檢病例,亦見于已完成腎活檢的病例。因此,提出以下參考建議。

重視家族史調(diào)查 重視一級親屬的反復(fù)尿檢報告,特別是離心尿檢查所提示的持續(xù)鏡下血尿。家族史調(diào)查范圍包括三級內(nèi)全部親屬,強(qiáng)調(diào)至少兩次尿液檢查,異常者進(jìn)一步檢查尿沉渣、蛋白尿或白蛋白尿定量、腎功能及眼耳?？茩z查。鑒于 XLAS家族占大多數(shù),調(diào)查重點(diǎn)是先證者的男性同胞、一二級女性親屬相關(guān)的男性親屬,如舅舅、外甥、姨表兄弟,不能僅依據(jù)無癥狀或單次尿檢無異常而對女性成員作“健康”推定。亦不能因家族史陰性而不考慮 AS診斷,因?yàn)榕R床的確存在新發(fā)突變的病例,這部分患者多為 COL4A5基因突變,比例大約為 5%～10%,大部分 ARAS家族史通常陰性,近親婚姻史是ARAS家族調(diào)查的重點(diǎn)。另外,了解各受累成員的生存年歲、發(fā)現(xiàn)蛋白尿、SCr升高、進(jìn)入 ESRD年齡及出現(xiàn)聽力下降年齡,具有病情評估與咨詢價值。

重視常規(guī)免疫熒光全部陰性結(jié)果 被漏診或誤診病例往往是臨床輕度尿檢異常、光鏡下輕微改變的患者,免疫熒光檢查往往是全部陰性,尤其是補(bǔ)體各成分染色陰性。超微病理報告前往往易被誤診為微小病變,局灶節(jié)段性腎小球硬化(FSGS)或輕度系膜增殖性腎炎。對于這類患者,應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步作腎組織膠原染色及皮膚活檢膠原染色檢查,及時結(jié)合電鏡報告明確診斷。

重視光鏡觀察 關(guān)注光鏡下輕度系膜增生或輕微改變同時合并成片或成簇間質(zhì)泡沫細(xì)胞的病例。盡管早期 AS患者的光鏡改變不具特征,且間質(zhì)泡沫細(xì)胞的出現(xiàn)不是 AS所特有,但是臨床病理醫(yī)生往往依據(jù)這一病理改變而聯(lián)想到 AS診斷的進(jìn)一步檢查。

重視活檢電鏡標(biāo)本取樣及觀察 腎小球超微病理觀察是常規(guī)腎活檢不能或缺的一部分。GBM特征性超微改變是診斷 AS的重要依據(jù)。因此要求腎活檢組織取材時電鏡標(biāo)本含有足夠腎小球數(shù)目。實(shí)際工作中仍存在兩大問題,其一是電鏡檢查及結(jié)果報告往往大大落后于常規(guī)病理報告而造成誤診或延遲診斷;其二是電鏡報告出來時才得知標(biāo)本無腎小球而留下遺憾。

皮膚及腎組織膠原熒光染色檢查 皮膚及腎組織膠原染色檢查均要有陽性及陰性對照。對于XLAS家族,有必要對患者及重點(diǎn)家族成員作皮膚膠原染色檢查,皮膚取樣必須取得真皮層組織。典型的 XLAS及 ARAS較容易得到診斷與鑒別,而對于不典型患者應(yīng)當(dāng)注意膠原表達(dá)類型。對女性XLAS病例,病理醫(yī)生應(yīng)觀察多個腎小球 IV型膠原α5鏈的著色變化,細(xì)致觀察馬賽克類型及著色減弱類型。必要時對膠原染色標(biāo)本進(jìn)行共聚焦顯微鏡檢查。

年齡及性別是診斷中必須重視的兩大影響因素AS患者典型臨床表現(xiàn)、病理改變及膠原染色可能均受到年齡的影響,特別是遲發(fā)腎功能不全者。性別的影響表現(xiàn)在 XLAS家族中,家族內(nèi)個體間差異可能較大,女性個體間的差異可能影響下一代間的臨床表現(xiàn),尤其是 XLAS家族女性受累成員與無臨床癥狀“攜帶者”。

疾病遺傳型檢查 該項(xiàng)檢查亦是診斷 AS的重要措施,盡管目前國內(nèi)外開展檢查的單位寥少,其重要性應(yīng)引起更多重視。因不便而忽略這項(xiàng)檢查極為不妥。

臨床不典型病例包括不能提供家族史或來自小型家族的病例、家族成員多女性而缺男性成員資料的家族,臨床表型多樣、臨床表現(xiàn)與經(jīng)過均不典型的病例,超微病理取樣不當(dāng)、膠原著色減弱或完全正常的病例,以及通過基因型鑒定正常的病例。對于這類患者臨床強(qiáng)調(diào)多層次診斷技術(shù)相結(jié)合的方法。對于典型病例及已有 AS先證者家族成員在確立診斷后仍應(yīng)進(jìn)行病情評估。

特殊人群 AS診斷與鑒別診斷的問題

嬰兒期及學(xué)齡前期兒童 多數(shù)患兒僅表現(xiàn)為單純性血尿,或表現(xiàn)為感染后發(fā)作性肉眼血尿。對于這部分患者應(yīng)當(dāng)注意蛋白尿的臨床變化過程,早期可結(jié)合家族史、借助皮膚活檢及基因型檢查確立診斷,出現(xiàn)明確蛋白尿者可通過腎活檢的病理、超微病理與分子免疫學(xué)檢查確立診斷。需鑒別的疾病包括先天性腎病綜合征、激素抵抗型兒童腎病綜合征及遺傳性FSGS。相關(guān)基因型鑒定有助于鑒別診斷(如nephrin,podocin,CD2AP,α-actin 4,WT1和 laminin β2缺陷)。

女性患者 AS診斷與鑒別診斷 相當(dāng)多 AS患者是在成年后確定診斷的,尤其是女性患者。大多女性患者是通過體檢或繼先證者確立診斷后中發(fā)現(xiàn)的,往往缺乏既往檢查。少部分患者進(jìn)入中老年期或發(fā)展至 ESRD后才就診。

對于女性患者,特別是 XLAS,推定及確立為 AS先證者的標(biāo)準(zhǔn)較男性更需謹(jǐn)慎與嚴(yán)格。先證者的女性親屬必須多次尿檢方能作出健康與否的推定。進(jìn)一步對女性 AS先證者的男性家族成員進(jìn)行確立診斷檢查有佐證價值。

女性 XLAS患者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行皮膚活檢膠原染色檢查或(和)腎活檢病理與超微病理檢查。XLAS家族的女性患者往往表現(xiàn)出較大家族內(nèi)個體間差異,因而小型家族中的女性患者往往較難得到及時診斷。電鏡檢查GBM或呈薄基膜病樣改變,或非均勻的增厚,節(jié)段基膜分層改變,如膠原染色不典型者易被忽視誤診。腎組織 IV型膠原染色觀察的腎小球數(shù)目應(yīng)盡可能多于 3枚。往往需采取超微病理、腎組織α3鏈與 α5鏈染色及皮膚 a5鏈染色及基因型檢查相結(jié)合的方法作出診斷。

除與成年期少見的遺傳性腎小球疾病鑒別外,主要與原發(fā)性腎小球腎炎相鑒別,包括 IgAN、FSGS、MCD、糖尿病腎病及膜性腎病。特別要注意的是 AS可同時合并其他腎小球疾病。青壯年期 AS患者可能合并 IgAN及感染性腎炎,中老年AS患者可能合并膜性腎病、糖尿病腎病、高血壓腎臟損害、藥物性慢性間質(zhì)性腎損害。

腎移植供受者及 ESRD患者的 AS診斷 進(jìn)入ESRD期的患者無法通過腎活檢來確立診斷。但結(jié)合家庭史,通過家族成員的診斷或結(jié)合患者皮膚活檢仍可能確立 AS診斷并可按遺傳方式分型。部分移植后患者檢測出抗 GBM抗體可佐證 AS診斷。親屬腎移植供者的術(shù)前評估應(yīng)包括家族史評估、臨床評估、皮膚活檢結(jié)果或(和)基因型鑒定。

薄基膜病(TBMN)與 AS的關(guān)系 典型 TBMN與典型 AS均屬于 IV型膠原相關(guān)的遺傳疾病譜的兩個極端。COL4A1、COL4A3、COL4A4突變的雜合子或 COL4A5突變后的輕度臨床表現(xiàn)型患者往往引起薄基膜病變;COL4A5突變的嵌合子女性患者、X-滅活不平衡傾向突變基因者、早期兒童患者及年輕女性患者往往病理改變較輕,表現(xiàn)為大部分基膜的均一性基膜變薄或伴有部分基膜增厚,而基膜的分層改變不突出;ARAS及男性 XLAS均表現(xiàn)為較為典型的病理改變,COL4A3+COL4A4輕度突變復(fù)合雜合型亦表現(xiàn)出嚴(yán)重 AS病理改變與臨床進(jìn)程。區(qū)別 TBMN或預(yù)測 TBMN是否向 AS方向發(fā)展的重要依據(jù)是白蛋白尿的變化趨勢、腎與皮膚膠原染色變化及基因型分析。

AS分型診斷的問題

當(dāng)前 AS診斷的一大缺憾是缺乏公認(rèn)有實(shí)用價值的 AS分型診斷方案?，F(xiàn)行的遺傳方式分型具有臨床預(yù)后判斷及家族咨詢價值。早期文獻(xiàn)中的未被公認(rèn)的分型方案包括(1)依據(jù)臨床表現(xiàn)組合及家族史提出的 I～I(xiàn)V分型方案;(2)根據(jù)蛋白尿及低白蛋白血癥出現(xiàn)早晚分型;(3)根據(jù)常規(guī)病理改變進(jìn)行病理分期。近來探討足細(xì)胞超微改變及小管基膜改變與間質(zhì)損害間的聯(lián)系可供預(yù)后判斷或治療反應(yīng)判斷參考;采用膠原分子 α鏈表達(dá)類型或半定量測量α鏈表達(dá)水平評估預(yù)后仍有待更多更好進(jìn)一步臨床研究支持,通過基因型鑒定分型(包括嚴(yán)重突變、次重突變及輕度突變?nèi)箢愋?預(yù)測 ESRD及神經(jīng)性耳聾出現(xiàn)的年齡具有臨床價值。探索蛋白質(zhì)表達(dá)和功能與足細(xì)胞損害關(guān)系是未來臨床基礎(chǔ)研究的重要方向。